第四章　宫腹腔镜在人类辅助生殖技术中的应用

内镜技术是将带有冷光源的窥镜置入人体闭合的腔道，观察内部器官病理、生理变化，进行诊断和手术处理的一项技术，它实现了通过自然腔道或小切口对盆腹腔器官、子宫腔及子宫颈病变的直视或定位活检诊断及治疗。宫腔镜的历史迄今已有100余年，近20年来我国的宫腔镜和腹腔镜技术取得了突飞猛进的发展。宫腹腔镜由于其微创技术的优点，特别是在人类辅助生殖技术领域，得到更为深入的开展及应用。

内镜可用于对排卵正常的妇女进行盆腹腔及输卵管因素不孕评估、输卵管修复和疏通及盆腹腔检查整理，或进行IVF-ET周期前的选择和决定。腹腔镜下的发现对于患者的预后评估至关重要。双侧输卵管缺如或已切除，大部分输卵管已经破坏，尤其是远端者；既往曾行输卵管再通手术再次闭锁者；盆腹腔广泛粘连导致输卵管功能障碍者；盆腔输卵管结核者应考虑选择IVF-ET。如高度怀疑结核者，首先应排除活动性病变，并进行宫腔镜检查以评估子宫腔有无被累及，了解黄体期子宫内膜厚度及形态。IVF-ET周期前的宫腔镜检查和定位组织活检也非常重要，因为子宫内膜发育状况和良好的分泌功能是IVF-ET成功的基础，同时通过检查，还可以确定有无子宫内膜病变或异常，并做相应的预处理或矫治手术。

内镜可以对影响IVF-ET成功的条件和可能因素进行评估和矫治。盆腹腔或输卵管病变可能是影响IVF-ET成功的因素，因此腹腔镜检查和相应的矫治手术具有一定的价值。众多研究表明，输卵管积水明显降低IVF-ET的种植率和妊娠率，并增加早期流产率。输卵管积水除了干扰B超监测卵泡引起误诊和妨碍穿刺采卵外，更重要的是输卵管积水影响子宫内膜容受性。随着IVF超促排卵治疗，输卵管积水逐渐增大，含有微生物、组织碎屑等胚胎毒性物质的输卵管积水会返流入宫腔，干扰子宫内膜对胚胎的容受性，或直接损害胚胎。一般认为胚胎发育大多停滞于8～16细胞期，因而如能阻止输卵管积水流入宫腔则有助于改善IVF结局。

输卵管积水切除术可明显提高IVF成功率，减少异位妊娠的风险，但可能影响卵巢血液供应而影响卵巢功能，从而干扰类固醇激素的分泌和卵泡发育。输卵管近端结扎同时行输卵管壶腹部或伞端造口术，既能避免单纯输卵管结扎闭锁诱发和加重输卵管积水，同时又解除了输卵管妊娠的危险，是目前比较通用的手术方式。但是，在实施手术前要与患者夫妇沟通，权衡利弊，使充分知情同意，根据患者的具体情况决定IVF超促排卵与手术的先后顺序及实施的具体措施。其他如卵巢周围的致密“包壳状”粘连或卵巢位置的异常可能阻碍超排卵治疗时卵泡的生长发育，造成采卵困难，增加周围脏器的损伤风险或减少获卵数量，经腹腔镜分解松弛卵巢周围粘连后，有利于IVF-ET周期的成功妊娠。严重的盆腹腔子宫内膜异位症，经腹腔镜尽可能缩减子宫内膜异位病灶，因改善了子宫内膜容受性，也会提高IVF-ET周期的妊娠率。

第一节　宫腔镜检查与不孕症的诊治

宫腔镜学（hysteroscology）起源于20世纪70年代末期，在我国，宫腔镜诊断技术自90年代初才开始步入临床，目前作为一项妇科微创诊疗技术正不断地完善及发展。其直观、精确的优势使其在多种妇科出血及宫内疾病的诊断和治疗中成为首选方法，宫腔镜及其介导下的手术方式已成为宫腔内良性病变的重要治疗手段。既往子宫疾病的诊断主要依赖于子宫输卵管造影、宫腔探查及超声检查，由于上述检查均为非直观性检查，具有一定的局限性。而门诊宫腔镜检查简单易行，且无需特殊麻醉，能直接检视子宫颈管及内口、宫腔内的生理与病理变化，了解双侧输卵管开口情况，并可定位活检，比传统的检查方法更直观、准确、可靠，可显著提高诊断准确性，被誉为现代诊断宫内病变的金标准。

宫腔镜的诊治主要包括：

（1）宫颈管、子宫腔内疾病的诊断；

（2）宫颈管、子宫腔内良性病变的治疗；

（3）输卵管间质部阻塞插管疏通治疗；

（4）子宫肌壁疾病的诊断和治疗；

（5）与腹腔镜联合的微创技术诊治妇科疾病。

一、宫腔镜的术前准备

（一）适应症

1.子宫异常出血

包括不规则子宫出血、经血过多、经期过长、月经频繁、停经后出血、围绝经期出血等。育龄期患者出血需首先排除妊娠相关疾病，如先兆流产、异位妊娠、葡萄胎、绒毛膜癌等。围绝经期妇女高度怀疑子宫内膜癌者，膨宫压力不宜过高，检查时需谨慎。疑有子宫颈管内病变时，如宫颈管息肉、裂伤、炎性肉芽或宫颈管肿瘤等，应避免扩张颈管，先使用细管宫腔镜检查宫颈管。宫腔镜检查有助于排除宫腔内器质性病变引起的子宫出血，而在直视引导下进行活检或诊断性刮宫更能明确病灶的性质和部位。

2.不孕症

宫腔镜既是诊断不孕症病因的重要手段，同时也有重要的治疗价值，通过宫腔镜检查并治疗宫颈管和宫腔病变，有利于改善胚胎着床和发育的环境，尤其是对原因不明反复移植失败的患者。有学者建议在进入IVF-ET治疗前全部行宫腔镜检查，可明显提高单个治疗周期的临床妊娠率和着床率，缩短治疗周期，节省患者治疗费用。

3.复发性流产

宫腔镜能明确B超所不能发现的隐性子宫内膜息肉、宫腔粘连及宫腔形态异常等，同时可以在宫腔镜下实施子宫内膜息肉切除、宫腔粘连分离术等。

4.B超或HSG或病理显示宫腔内异常或可疑者

宫腔镜检查以确诊或排除及治疗。

（二）禁忌证

1.子宫活动性出血，少量出血或特殊指证者除外。

2.发热、急性或亚急性生殖道感染者。

3.近期（3个月内）有子宫穿孔或子宫手术史者。

4.已经确诊的宫颈或子宫恶性肿瘤。

5.生殖道结核，未经适当抗痨治疗者。

6.宫腔容积过度狭小及宫颈管狭窄者。

7.严重心、肺、肝、肾等脏器疾患，血液系统疾病、代谢性酸中毒不能耐受手术者。

（三）术前准备

1.宫腔镜检查时间

（1）一般在月经干净3～7天内进行，此时子宫内膜为增生早期，内膜菲薄，厚仅1～2mm，输卵管插管通液时不会因内膜厚引起输卵管栓堵的假象。同时，子宫内膜病变易于显露，不易出血，黏液分泌较少，而且能够排除患者可能妊娠的风险。

（2）子宫出血时可能影响手术视野，且增加感染机率，因此先行止血对症治疗，但若是少量子宫出血可酌情考虑，必要时给予抗生素预防感染。

（3）根据情况也可使用药物配合治疗，如丹那唑、GnRH类似物、口服避孕药等抑制子宫内膜生长，便于宫腔镜检查和手术的安排，如拟行插管通液术、子宫纵膈切除术、黏膜下子宫肌瘤切除术、子宫内膜切除术等术前准备。绝经后妇女生殖道萎缩者，在宫腔镜检查前可酌情给予小剂量雌激素治疗。

（4）如有特殊情况和紧急状况，酌情进行个体化处理。

2.术前评估

应首先根据宫腔镜检查或手术的类型、风险、患者的体能及耐受情况，考虑选择麻醉的方式、手术的时间、是否存在可能诱发基础疾病或加重盆腔感染的因素等。

整体评估应包括病史询问、体格检查和针对性实验室辅助检查，异常者需在术前预处理，如评估结果不适宜手术时，需与患者及其家属进行充分的沟通以取得理解和配合。

（1）病史

一般健康状况：有无全身性疾患，特别是心、肺、肝、肾等重要脏器功能是否健全；药物过敏史，尤其是抗生素、麻醉药等；有无麻醉或输血特异反应史；有无糖尿病或其倾向；月经周期及末次月经日期，术前需排除妊娠可能。

（2）体格检查

血压、脉搏、体温和心、肺功能宜在术前充分预测，必要时应请相关科室会诊处理。

（3）实验室检查

血常规，凝血功能，心电图检查，阴道分泌物清洁度、滴虫、霉菌等检查是必须的。如有条件者可检测宫颈分泌物病原体，如衣原体、支原体、淋球菌等。疑有宫颈病变或长期未随访者，需做子宫颈刮片、防癌涂片，必要时行显微阴道镜检查，并对可疑病灶做宫颈活检。糖尿病者，应做空腹血糖测定，含糖膨宫液宜慎用或禁用，或加入胰岛素对抗。对可能发生水中毒倾向者，术前需监测心、肺、肝、肾功能，同时进行电解质检查。

（四）麻醉选择

1.局部浸润麻醉

对宫颈管较松弛的经产妇，宫腔镜检查或简易手术可以不使用任何麻醉。精神紧张者，术前30min肌肉注射度冷丁50mg或口服双氯酚酸钾片25～50mg或直肠内纳入宫术安栓，有一定镇痛效果。宫颈旁阻滞麻醉或宫颈管黏膜表面麻醉亦有镇痛和易于扩张宫颈的作用。前者麻醉时，先于位于宫颈12点处注射1%利多卡因液1.5ml检测有无过敏反应，然后在双侧子宫骶骨韧带处各注射2ml和子宫颈3、6、9点处各注射1ml；后者麻醉时采用长棉签浸沾2%利多卡因液后插入宫颈内口水平保留1～2min。

2.全身麻醉

包括气管插管吸入性麻醉、静脉麻醉和区域麻醉，如硬膜外麻醉、骶管麻醉等，应根据患者自身状况和意愿、手术的类型和时间进行选择。必须强调，麻醉的方式、麻醉前的准备以及整个手术麻醉过程的监护和手术复苏，应由麻醉科医生决定并实施。目前，短效全身麻醉药——1%异丙酚，由于其静脉麻醉作用起效快、复苏快、作用安全，不良反应较少，适宜于宫腔镜检查或手术的麻醉。具体方法为首次静脉推注2mg/kg～2.5mg/kg，30s至1min起效，药效持续时间5～6min，若需延长手术时间，则每5～6min加注药物一次，每次1%异丙酚2～3ml，停药后6～10min患者即恢复意识，若过量可有一过性呼吸暂停或呼吸抑制，偶尔发生低血压。

（五）体位

采取膀胱截石位，清醒的患者双腿搁置舒适。若患者处于全身麻醉状态，应注意双腿与隔脚架间衬有足够软垫，以防止过度压迫引起腿部神经损伤，手臂也需妥善固定，以免发生意外伤害。

（六）器械消毒

宫腔镜及其手术器械的消毒，可采用以下办法：

（1）器械消毒液（5%新洁尔灭400ml，亚硝酸钠100g加蒸馏水至2000ml）浸泡30min；

（2）10%甲醛液浸泡15min，使用前再以无菌生理盐水冲洗；

（3）2%戊二醛液浸泡15～30min，目前多推荐此法。

在充分术前准备后，除了诊断检查外，还可同时进行一系列治疗，如宫腔内粘连分离术、子宫纵膈切除术、黏膜下肌瘤切除术、电或激光子宫内膜切除术、宫腔镜辅助下子宫热球内膜凝固剥离术等。

二、宫腔镜在不孕症诊治中的应用

宫腔镜包括全景式宫腔镜、接触式宫腔镜、显微宫腔镜和可弯曲宫腔镜等，都有其优点和弊端。宫腔镜检查的主要目的在于发现宫腔内病变，如子宫内膜息肉、子宫纵膈、宫腔粘连、黏膜下子宫肌瘤等，同时进行对症治疗，或者随后进一步治疗。随着宫腔镜手术的广泛应用和手术经验的积累，目前宫腔镜手术具有微创、安全、易学、预后好、并发症少的优点。

宫腔镜的优势在于能在直视下观察子宫颈管、子宫内口、子宫腔、子宫底侧壁以及内膜薄厚、双侧输卵管开口等详细情况，准确、快速发现不孕症的宫内原因，其诊断的敏感性、特异性分别为94.2%和88.8%，检查结果与组织活检病理完全一致。然而，宫腔镜也有其自身局限性。对于子宫先天发育异常者，单靠宫腔镜仍无法明确诊断，需联合腹腔镜作进一步确诊。此外宫腔镜对输卵管近端、子宫内膜表面等情况虽可直视，但无法清楚了解输卵管远端状况，因此仍无法完全替代HSG，若与HSG互补则更具准确性。

（一）输卵管阻塞

输卵管阻塞是导致女性不孕的最常见原因，约占不孕症的1/3。输卵管近端阻塞占输卵管阻塞性不孕的25%。输卵管近端阻塞的病因目前尚不明确。但已发现约1/3由于痉挛或分泌物固化形成“管型”阻塞，1/3由于轻度腔内粘连，仅1/3为真正瘢痕性闭塞。经各种直视和非直视输卵管通液治疗约有2/3的假性输卵管近端阻塞有望治愈，使72%～92%的患者避免了不必要的手术。宫腔镜能进一步排除输卵管痉挛、弯曲折叠、内膜碎屑阻挡和双侧输卵管管径差异大而导致的通液时输卵管梗阻的“假象”。腹腔镜下通液虽然是评价输卵管病理状态的金标准，但患者不易接受。而宫腔镜下选择性输卵管插管通液术具有操作简便、经济、安全、诊断率及复通率高等特点。具体方法：在宫腔镜检查时，使用压力延长管插入一侧输卵管开口处，推注美兰液，观察有无美兰液返流以及推注时有无阻力，从而进一步判断输卵管的通畅情况。但是这种检查也只能代表输卵管的通液情况，并不能判断输卵管的功能。

（二）子宫内膜息肉

目前子宫内膜息肉影响生育的机制有以下几种可能：精子输送受阻，胚胎种植障碍，内膜炎性改变使宫腔内的环境异常等。较小的息肉即使高清晰度的B超也可能不易发现，而宫腔镜则能清晰识别。与单纯性刮宫相比，宫腔镜取出的息肉组织比较完整，对于子宫内膜的损伤也小。

（三）宫腔粘连

宫腔粘连既是不孕的原因，也是反复自然流产的原因。宫腔粘连的妊娠结局与其分类密切相关，同时也与宫腔镜术后是否再次粘连有关。镜检时必须首先明确病变的部位和程度，确定分离粘连的界面。宫腔轻度粘连者可在直视下应用微剪刀剪断粘连，或使用活检钳的开合撕剥分离宫腔内粘连，使宫腔恢复正常形状。对于重度粘连甚至宫腔闭锁者，宫腔镜联合B超检查有利于宫腔镜通过粘连狭窄的部位，了解宫颈和宫体的弯曲度和方向，应于宫颈内口水平开始顺序剪开各层粘连，最后达宫底和宫角，尽可能使整个子宫腔恢复正常大小和形态，双侧输卵管开口能清晰显示，混杂于宫腔内的大块粘连带应尽可能取出。粘连严重一次不能完全分离者或患者身体状况不允许时，应考虑再次手术。手术操作时，应避免形成假道，否则会给日后的处理和再次手术带来相当的难度。

宫腔粘连分离术后预防再次粘连十分关键。根据粘连的部位，选择相应大小的宫内节育器或定型硅胶放置于宫腔是有效的预防措施。不锈钢单环最常用，对伴有颈管内口粘连者，可选择纵壁较长的T型和V型环。术后用足量和有效的抗生素治疗，不仅可减少子宫腔内粘连的复发，而且可预防生殖道上行感染或隐匿性盆腔炎的复发。常用药物有环丙沙星、氧氟沙星、庆大霉素、甲硝唑、罗红霉素和多西环素等。

放置节育器后给予大剂量雌—孕激素序贯周期治疗有助于内膜修复和增生。此外，宫腔镜粘连分离术后一个月应复查，可以及时分离再次粘连，否则会形成致密的粘连。术后复查和随访至关重要。原则上粘连越严重放置节育器时间越长，停用人工周期一月后再做宫腔镜复查，以决定是否继续放置节育器。

（四）子宫纵膈

大多数子宫纵膈者并无生育障碍，偶尔在B超或HSG检查时、流产或分娩时发现。仅有20%～25%的子宫纵膈妇女会出现生育障碍，主要是孕3～6个月时复发性流产，且胚胎发育无异常。对于原因不明的原发性不孕合并子宫纵膈畸形的患者，在行IVF-ET前需谨慎考虑做子宫纵膈矫正术，术前应与患者及其家属详细咨询。对于曾有复发性流产史的患者更重要的是排除其他可能引起孕早期、孕中期反复流产的原因。

宫腔镜下子宫纵膈切除的手术方法为在直视下剪开纵膈部位。由于纵膈部位少有肌肉组织且血管稀少，切开时很少出血。需注意纵膈组织不需切除，因为切开的纵膈会退缩入宫壁肌层内，而纵膈两侧内膜组织仅需4～5周就会很快蔓延覆盖，子宫壁完整无疤痕，故妊娠后除非具有产科指证并非绝对需剖腹产。对于完全性宫颈宫腔纵膈，应注意保留宫颈部分纵膈组织，于宫颈内口水平剪开子宫纵膈达宫底，如切断子宫纵膈的宫颈部分可能导致宫颈机能不全。

（五）输卵管插管疏通术

宫腔镜直视下输卵管疏通术可分为输卵管口插管加压注液术、输卵管间质部或输卵管腔内插管疏通术，应根据不同病情采取相应的术式。徐晓玲认为HSG和彩超诊断为输卵管梗阻患者应首选宫腔镜下输卵管插管通液术，并于术后进行注药巩固，98例患者中无1例发生穿孔并发症，再通率为64.7%，术后妊娠率为36.7%。有报道输卵管梗阻导致继发性不孕258例患者行宫腔镜下输卵管口插管疏通术，治疗前双侧梗阻78例，一侧梗阻94例，通而不畅86例，术后显示双侧通畅72例，一侧通畅54例，通而不畅106例，术后双侧通畅及一侧通畅率分别为27.9%和20.9%，提示该方法对输卵管的疏通效果较为理想。但是输卵管疏通术本身具有一定的局限性，仅对于输卵管假性梗阻效果理想，对于输卵管粘连造成的梗阻及输卵管远端的梗阻效果不佳，因此并不能改善输卵管的输送功能。

三、常见并发症及其防治

宫腔镜手术并发症的发生几率与患者的机体状况和手术操作者的经验密切相关。为了将并发症降低到最低限度，手术者应能对并发症及时诊断和正确处理。如果患者术前准备充分，器械、设备功能健全良好，术者经验丰富且谨慎、规范操作，绝大多数宫腔镜手术的并发症即可避免和预防。

（一）损伤

术中可发生宫颈裂伤、子宫穿孔等，与一般宫腔手术相同。术时应探清子宫方位、大小，操作中应仔细、轻柔，宫腔镜插入宫颈管后即在膨宫状态直视下推进入宫颈内口。对于可疑肿瘤、结核、哺乳期或绝经期后妇女易造成穿孔者，操作时尤需谨慎。

（二）出血

一般宫腔镜检查后可有少量出血，多在一周内干净，极少发生严重出血。如有出血时间较长者，应告知患者及时复诊预防感染。

（三）感染

术前应详细询问病史，排除急慢性盆腔炎，结核等可能，盆腔检查时尤其注意有无子宫、附件增厚及压痛，通过实验室检查排除活动期炎症，严格掌握适应症和禁忌证，术时和术后酌情使用抗生素预防治疗。

（四）心脑综合征

等同于人工流产综合征。由于扩张宫颈和膨胀宫腔导致迷走神经张力升高，临床表现为头晕、胸闷、出汗、面色苍白、恶心、呕吐、脉搏和心率减慢等症状，应及时注射阿托品。必要时吸氧对症处理，暂停手术，待情况好转、脉搏恢复后再继续操作。

（五）液体过度负荷（膨宫液过度吸收）综合征

液体过度负荷综合征亦称过度水化综合征，是由于大量、快速的低黏度无电解质膨宫液经宫壁开放的血管或血窦和腹膜吸收进入体循环所致，发生率虽低，但症状严重者甚至死亡。目前宫腔镜检查膨宫介质以5%葡萄糖或生理盐水为主，电手术以1.5%甘氨酸为膨宫液。5%葡萄糖大量进入血循环，亦可引起液体过度负荷、高血糖症和低钠血症，但实验室指标通常于术后0.5～2h内恢复正常，且多无明显临床症状，因此较甘氨酸液安全。对于出现水中毒和低钠血症的患者，轻者24～48h内可出现局部水肿和多尿，较重者出现血压升高、心率减慢、肺水肿、虚脱、烦躁不安、抽搐发作等神经症状。因此术前应评估患者心、肺、肝功能，术时维持最低有效膨宫压力（通常为13.3～16.0KPa，即100mmHg～120mmHg），同时尽量缩短手术时间，估计膨宫液的出入差。一般1500～2000ml为人体吸收极限量，如出入液差超出上述范围或疑有早期静脉淤血征象时，应终止手术，必要时监测血细胞比容、电解质、外周血氧饱和度、血压、心电图，甚至中心静脉压等。同时应请相关专家会诊，一旦诊断成立，应积极处理，给予吸氧、利尿和辅助呼吸，纠正电解质紊乱，必要时静滴高渗盐水（3%氯化钠注射液）和补充钾盐等。

综上所述，近年内镜技术的发展取得了长足的进步，并逐步呈现取代一些传统开放性手术的趋势，在人类辅助生殖技术领域，应用尤为广泛。随着宫腔镜技术的完善及器械的不断改进，其安全性和有效性将会极大提高，相信其在不孕症的病因及人类辅助生殖技术助孕治疗中有着更为广阔的应用前景。