治疗冠心病的方法（二）
出场嘉宾：田磊，北京安贞医院心血管专业副主任医师，长期从事心血管内科临床工作，有着丰富的临床诊疗经验，擅长冠心病、心衰、急性心肌梗死、高血压等各种心血管疾病的诊断，药物治疗及冠心病介入治疗。
刘莎：今天来做客的专家是来自首都医科大学附属北京安贞医院的田磊医生，关注除了药物治疗以外，其他的冠心病治疗方法。田医生，谈到了药物治疗，您曾经特别强调药物治疗是基础，除了这个基础之外，还有哪些治疗可以用于冠心病呢？
田磊：冠心病的治疗还有一个是介入治疗，再有一个外科的搭桥手术，这两种方法。
刘莎：在药物的基础治疗之上再添加这两种手术方法，是吗？
田磊：对。
刘莎：什么样的患者适用于这种介入治疗，什么样的患者适用于搭桥手术治疗呢？
田磊：首先，必须是一个冠心病的患者，出现临床的症状，比如频繁的心绞痛，有手术的指征，我们做了检查以后根据血管的情况来看他适合做介入治疗还是适合做搭桥，我们会给他一个建议。
刘莎：可不可以这样理解，药物治疗失败以后，可以采用剩下这两种方法来进行治疗呢？
田磊：对，非药物治疗是这样的，如果病人的血管狭窄程度大于70%，这个时候药物治疗的效果就不是很明显，可能要考虑给他做介入治疗或者搭桥手术。
刘莎：介入治疗的过程是怎么样的呢？是不是需要提前体检，是不是要住院，还有住院以后的一些注意事项，请您介绍一下。
田磊：冠状动脉介入治疗实际上包括的内容比较多，比如冠状动脉的球囊扩张，比如冠状动脉的旋磨，还有就是支架。支架植入术属于介入治疗的范围之内，做这个手术肯定是需要住院的，住院以后，除非是急诊，否则不会上来就做手术。一般的情况下，我们首先可能会评价一下病人的一般情况，肝、肾功能这些都要做一些检查的。
刘莎：住院手术治疗，患者几天能出院？
田磊：这要根据病人的情况，一般的情况下，术后三天，如果没有出现其他的并发症我们可以考虑让病人出院。但是，如果出现了其他并发症，那就不好说了。
刘莎：这样的住院时间相对传统的开胸做搭桥手术，要算是一个小得多的手术了，这也是为什么目前支架治疗方式非常普遍的一个原因。
田磊：它的创伤小，一般的情况下，效果应该是不错的。
刘莎：您刚才提到，只有在血管狭窄超过70%，也就是70%以上才适合做支架。有些朋友如果在60%左右，这个时候早放支架会不会有一些预防作用呢？
田磊：这也是大多数病人普遍的想法，认为我受一次罪躺在这儿就把所有的血管都给它支通。实际上这个想法是不对的，为什么？为什么我们要考虑到70%以上才给做？这是有一定道理的。第一，血管狭窄60%时，血液供应是够的，也就是说你心肌供血在狭窄60%的程度上是够用的。第二，病人放了支架以后还有支架的一些并发症也得考虑。譬如说支架内的再狭窄，这个问题就很严重，如果血栓形成就会形成一个大面积的急性心肌梗死，这些都是支架引起的副作用。还有长期吃抗凝药的问题，这些都是需要我们长期综合考虑的。
刘莎：支架是不是也有分类，根据不同的患者选择不同的支架呢？
田磊：是这样的，比如现在为了防止支架内再狭窄，有一种药物涂层支架，现在用得比较多的是药物支架，根据病人的不同需要，我们可能会选择不同的支架来给病人进行治疗。
刘莎：基本原则是什么？什么情况是必须用药物支架的，什么样的情况是可以用非药物支架的呢？
田磊：一般，我们为了防止支架内再狭窄，如果没有出现这种药物支架的禁忌的话我们可能都会选择药物支架。像有些需要近期外科手术治疗的病人，长期吃抗凝药对手术出血量就不好控制，这个情况下，我们可能会选择普通支架。
刘莎：选择普通支架的话，就不用吃抗凝药物了吗？
田磊：只是说吃的时间会短，因为所谓的药物支架，实际上这层药物主要是抑制血管内膜的过度增生，同时使血管内膜的修复时间变得更长，我们吃这种抗血小板的药物就会更长，一般的，我们的要求是一年。但是，普通支架就不存在这个问题，一般修复时间是一个月，所以，抗血小板的药物用一个月就可以。
刘莎：做了支架治疗之后患者有没有一些要特别注意的地方？
田磊：首先是手术后并发症的问题。比如说出血，局部的穿刺点的出血问题，这是患者需要注意的。其次，有没有出现那种再发的胸痛，如果出现的话要及时地跟医生反映，主要是怕急性血栓或亚急性血栓形成。还有就是手术后，有的患者认为我第二天就可以下床了，我是不是可以锻炼了。实际上我们主张手术后的这一个星期内，活动量还是不要太剧烈为好。
刘莎：虽然是个小手术，也一定要注意。
田磊：我前面说的，主要是选择股动脉的，如果是股动脉的注意事项，比如活动就不受太大的限制，但是，也要避免剧烈运动。
刘莎：下面来评估一下，做过支架治疗以后的效果怎么样？前面已经说过一般做支架手术的患者，都应该是血管狭窄已经达到了70%以上，做过支架以后这个狭窄会有改变吗？
田磊：肯定狭窄是解除了，一般的情况，症状会有明显的改善。原先出现频繁的心绞痛可能会消失，这是最明显的一个症状。
刘莎：放了支架以后，有一些患者会出现再狭窄的情况，几率大概是多少呢？
田磊：原来的普通支架，没有药物的支架再狭窄率是比较高的，如果合并糖尿病的话能达到40%，100个人里有40个人会出现支架再狭窄。现在有了药物支架以后，这个数据大概在10%左右，有糖尿病的病人在18%左右。
刘莎：如果出现再狭窄该怎么处理？
田磊：一个方法是看再狭窄程度，如果再狭窄程度不是很严重的话，我们可能采用药物观察，如果狭窄到一定程度，我们可能会考虑进一步的介入治疗或者是搭桥手术。
刘莎：进一步的介入治疗指的是什么呢？
田磊：就是再给他做一次介入治疗，在病变的部位再做一次支架。
刘莎：原来的支架需要取出来吗？
田磊：那个支架是取不出来的。如果这个狭窄是由于血栓造成的，我们考虑，可能再用球囊扩张一下就可以了。
刘莎：再次放入支架，效果和第一次放入支架相比有什么区别吗？
田磊：应该说一样，心绞痛的症状都能改善的。
刘莎：有些患者说他们放支架一次并不是只放一个，而是放了好几个，这是怎么回事？
田磊：我们做完造影以后，会看病变血管有几支。冠状动脉有三条主要的大血管，比如前降支、回旋支，这是左侧的两条大血管。还有一个相应的分支是右侧的一条大血管也就是右冠状动脉。如果这三条血管都有问题，都是狭窄大于75%的话，我们会考虑给他做支架治疗。当然有可能会分步进行。
刘莎：您说的分步进行是：不是同一次手术一起进行的，可能一个月之前做一次，一个月以后再做一次吗？
田磊：有可能。
刘莎：我们再来回顾一下前面谈到的冠心病的治疗，最基本的治疗是药物治疗，如果已经做了这种介入的支架治疗，之后药物的使用是不是要有所改变呢？
田磊：原来如果没有做过支架的，我们考虑这个抗血小板治疗用阿司匹林就够了，单药就可以了。如果做了这种介入治疗，药物支架这一年内都要考虑双重的抗血小板治疗，也就是说在阿司匹林的基础上要加波立维。如果是普通支架，一个月内要用双重的抗血小板治疗。
刘莎：除了这个以外，其他药物治疗的变化并不是很大，是吗？
田磊：对。那么要提醒大家的就是，做过介入治疗的患者一定要定期随访。比如说出院后的一个月、三个月和半年的时候都要进行随访，主要是对缺血心肌的评价，还有心功能的评价。再一个主要是看支架内再狭窄的问题，还有就是药物治疗效果及副作用的观察。
刘莎：现在我们要谈到手术治疗冠心病了。
田磊：手术治疗主要就是指搭桥手术治疗。这个也是冠心病的治疗方法。什么叫搭桥手术呢？就是通过病人自身的血管来搭桥，我们从别的地方截一段血管下来，然后把它嫁接在主动脉的大血管上，一端接在主动脉，另一端跨过狭窄血管的远端，再把这个心脏血管的远端给接上，由这些血管供应血液到心脏的远端血管。
刘莎：就是躲开把狭窄的地方给。
田磊：绕过去。
刘莎：另外开辟一条新的路。
田磊：对。
刘莎：前面已经有了介入治疗的方法了，为什么还要再进行心脏的搭桥手术呢？这是一个比较大的，而且复杂的心脏手术了。
田磊：这主要看病人的病变情况，比如糖尿病的多支病变，如果血管比较弥漫的话，不适合做支架的时候，我们可能还是建议他去做搭桥。
刘莎：您刚才说糖尿病的多支弥漫是指糖尿病患者这三支冠状动脉都出现问题，而且还有好多细的血管也都出现问题吗？
田磊：对，主要是这种大血管出现问题以后，还有非常关键的部位，比如左主干的问题，考虑到他不适合做支架的时候，我们可能都会建议他做搭桥手术。
刘莎：做支架的介入治疗可能会装不止一个支架，可能两个三个或者更多，如果做搭桥手术，在一次手术中可以搭几个桥呢？
田磊：这个要根据病人的病变情况，看他的这个血管病变了几支，我们会把血管能做搭桥的部位给他做了。
刘莎：大手术有一些患者会因为身体情况承受不了，这种手术的禁忌有哪些呢？
田磊：这个手术禁忌也是有的，比如说高龄，还有就是心功能非常差的病人，再有就是血小板低的、不适合做外科手术的，有外科手术禁忌的都不能做。
刘莎：做完了搭桥手术，患者的症状多长时间能够改善？
田磊：如果血管搭桥成功的话，应该说搭完桥，症状就会马上得到改善。
刘莎：您刚才说，如果血管搭桥成功的话症状就会改善，您的意思是说有一些搭桥可能不成功吗？
田磊：对，搭桥手术的技术要求是非常高的，如果你这个吻合口出现狭窄，血流没有过去的话，等于白做了。所以，这个手术技术含量很高。
刘莎：药物或者介入都不理想的情况下，患者符合手术指征的，才能够做这样一种比较大型的心脏手术，是吗？
田磊：对，而且建议患者到有外科搭桥手术资质的医院去做这个手术。
刘莎：这是一种要求有一定技术的手术，建议大家要谨慎。做完搭桥手术以后的患者还有一些方面的注意事项。
田磊：很多患者做了搭桥手术以后，认为心脏已经好了，不需要再吃药了，自己就把药停了，这个是最危险的。我建议大家要长期服药，因为冠心病的危险因素并没有去除。
刘莎：吃药，一定要坚持。
田磊：还有锻炼，要循序渐进，不能说做完手术以后就开始。因为原来没有注重体育锻炼，现在都给补上，那是不行的。一定要循序渐进，量力而行。
再有就是饮食方面的控制，要有良好的生活习惯，要有健康的生活方式。
刘莎：到现在为止，我们已经把冠心病治疗的三个主要方法，药物治疗、介入治疗和搭桥治疗说过了。对于很多冠心病的患者来说，接受介入治疗和接受搭桥治疗的并不是很多，大多数还是依靠药物这种基础治疗方法，自我保健也是非常重要的，请田医生把自我保健的情况，跟大家做一个介绍。
田磊：好的，自我保健首先要从健康的生活方式开始，也就是说冠心病人的饮食治疗是非常关键的。比如说他的一日三餐，最好有粗有细，有粗粮有细粮，吃饭要吃七八分饱，这是最基本的。
还有就是要控制每天的热量，一般的情况下，冠心病人的总热量控制在1500大卡左右就差不多了。还有就是要低盐，低脂，蛋白质摄入量也要适量，不能说我得了一场大病，做了一个搭桥手术，我现在可得好好补一补，实际上冠心病病人是不适合这种大量进补的。我们每天摄入的这些饮食营养就足够了。再有就是烹饪的方法，一般蒸、煮和焖、炒是比较适合的，像油煎的这种食物我们还是少吃。一般的，像世界卫生组织建议，我们每天盐的摄入量应该是每天每人5克。由于北方人盐的摄入量都比较高，像北京我们建议是6克。
田磊：世界卫生组织是5克，我们国家建议是6克。
刘莎：放宽了1克。
田磊：很多人一说低脂饮食就是不吃肥肉，实际上低胆固醇也是。
刘莎：低胆固醇我们从什么地方注意呢？鸡蛋黄里面有胆固醇，是吧？
田磊：对。
刘莎：还有鸭蛋黄，蛋黄里都有胆固醇。
田磊：对，尤其鸭蛋黄胆固醇含量非常高，还有蟹黄。普通人一天每人需要的胆固醇的量，一个鸡蛋黄的量就足够了，而高胆固醇血症的病人我们不建议他天天吃鸡蛋黄。有的人说吃鸡蛋只吃蛋清把蛋黄扔了太可惜，尤其很多老年朋友有这种想法，实际上倒过来想一想，如果你吃一片降脂药起码5块钱，那能吃多少个鸡蛋呢？你扔多少个鸡蛋黄才能把这片药钱给赚回来。
刘莎：一家人吃饭，您不能吃鸡蛋黄，可以把鸡蛋黄给其他人分享，这样既不浪费，也能保证您的胆固醇不超量。
田磊：一个鸡蛋黄的量就是你一天胆固醇的需要量，这些足够了。像其他的食物你再摄入一些，那就可能会超标了。比如刚才我说的鸭蛋黄，还有蟹黄，这个胆固醇的含量非常高；动物的内脏，还有软体的动物，比如鱿鱼，胆固醇的含量都非常高，像这种食物都要注意少吃。
刘莎：我想很多朋友，每天的胆固醇量都是超标的。
田磊：可以说是这样的，尤其现在很多年轻人不注意饮食结构，所以，现在为什么很多冠心病的年龄在往前提，可能跟这种不健康的饮食是有一定关系的。
刘莎：现在孩子的身材两极分化特别严重。要么“小胖墩”，要么“豆芽菜”，特别正常的孩子还真不太多，这和饮食有着非常密切的关系。
“豆芽菜”患心脏疾病，比如冠心病吧，可能性是不是要低一点呢？
田磊：应该是这样的，在国外有这方面的调查，胖孩子患高血压、动脉硬化的时间都比较早。
刘莎：做好冠心病的自我保健，要从儿童开始。
田磊：对。
刘莎：为了我们的心脏，为了不得冠心病，宁肯瘦一点，体重千万别超标。
田磊：对。
刘莎：饮食方面还有其他什么需要注意的吗？
田磊：有人想胆固醇不让吃，还能吃点什么？干脆每天都吃点蛋白质，多吃点高蛋白饮食吧，这个我是不建议的。一般的情况下，每公斤体重，每天摄入1克的蛋白质就可以了。
刘莎：这1克蛋白质是什么概念？
田磊：咱们就说鸡蛋清，一个鸡蛋清是25克，按照每公斤体重每天1克蛋白质的标准来算，如果你是一个60公斤的人，那么，你每天蛋白的数量可以达到60克。
刘莎：看来一个人的合理饮食是每天吃两个鸡蛋清，但是一定别吃鸡蛋黄，尤其是患有冠心病的朋友。
田磊：对。
田磊：你可以选择吃一个鸡蛋，剩下的蛋白质可以分摊给别的东西，比如说来一点瘦肉，喝点牛奶或者豆浆，这都是可以的。
刘莎：田医生，根据这样的推算，如果是一个心脏好一点的朋友一天也只能吃一个鸡蛋，包括鸡蛋清和鸡蛋黄，再喝一杯牛奶，其他的就都是主食和蔬菜了吧？
田磊：对，以蔬菜为主。
田磊：主食总量刚才我说应该有一个总的热量，比如1500大卡，吃的粮食，包括吃的炒菜、油炸食品，这里都是含有热量的。你要把它都折换成热量的话基本在1500大卡左右就可以。
刘莎：建议大家多掌握一些这样的知识，才能够真正地做到饮食不超标。挺难的，不过，为了我们的健康，大家还是尽量争取吧。冠心病患者的自我保健，还有没有要提醒大家的呢？
田磊：还有就是运动，冠心病病人的运动跟正常人相比，还是有一定的区别的，我们主张冠心病病人的运动一般以有氧运动为主。像散步、游泳、骑车、爬山、做操、做太极拳，这些都是有氧运动。
刘莎：大家还要注意一点，有氧运动是有一定的时间要求的。
田磊：对，一般的情况运动35分钟左右，力争每周5次左右就可以了。提醒冠心病的患者一定要量力而行。不能给你一个什么量你今天一定要完成什么量，一定要根据自身的情况量力而行，这是最可取的。
我们建议患者有一个中度的运动量就可以了。什么是中度运动呢？比如说基础心率，就是说咱们静息的时候的心率，你运动的时候的心率比基础心率提高30%左右就可以。
刘莎：不动的时候心率是100下，这当然有点偏高了，运动以后不能超过130，是这意思吗？
田磊：对。
刘莎：超过130可能就会有危险了。
田磊：可能他自己承受起来就有一定的问题，可能会出现一些不能耐受的情况。
现在很多书上也有一些其他的介绍，比如用最大心率减去年龄就是你的运动心率。因为冠心病的病人很多患者都吃着β阻滞剂类的药物（比如：倍他乐克、康忻或博茄），它是一个降心率的药物，你在吃倍他乐克的前提下，想要拼命地去达到他提供的运动量，很可能是达不到的。
刘莎：而且有可能会伤害身体，因为是在用药物控制心率，不跳那么快。
田磊：对。
刘莎：这个时候就会出现过量的情况了。
田磊：对。
刘莎：运动每个人也不一样。比如心肌梗死的病人，心衰的病人，心率失常和心绞痛的病人，他们的运动都是不一样的。对于病情严重长期卧床的人运动可以是从坐起来开始，然后，床边运动，室内运动，室外运动，这样逐渐地来增加，不是说上来就建议你出去运动长时间，心率提高30%，那是不行的。运动也要循序渐进，对健康最有利。
田磊：对，我要强调一下，像心肌梗死和心绞痛的病人，心肌梗死发作一周内，以及不稳定性心绞痛的病人半年之内我不建议做剧烈运动，一般以散步或快步走为主。还有患者都关心病人能不能喝酒，我建议还是喝低度酒为主，少量低度酒还是可以的，因为这方面的争论也比较多。还有一个，吸烟问题，这个我是不建议患者吸烟的，因为吸烟对血管内膜的损害是非常大的，对胆固醇也有一定的影响，我是不建议冠心病病人吸烟的。
另外我建议患者在喝茶、饮料、咖啡这些东西的时候要注意一些事项。像茶应该清淡，比如喝热茶，睡前、饭后都不要去喝茶。再有千万不要用茶去送药，这些都是不好的。像可乐，要是喝的量大的话可能会诱发心绞痛，因为里面有咖啡因，可以使心跳加快，诱发心绞痛、心率失常，我建议少喝。
还有，咖啡可以增加体重、升血糖，对胆固醇的比例造成一定影响，所以，我建议冠心病的病人尽量少喝咖啡或者不喝咖啡。
前面我谈了一些冠心病的运动，有很多患者，尤其是心肌梗死的病人，觉得自己得了心肌梗死以后就不能再工作了，那到底是不是可以工作呢？我的意见是你只要循序渐进，慢慢恢复，以后还是可以工作的，一开始比如说工作半天，以后逐渐加量，最后全天工作是没问题的。
最后，我想跟大家说一下冠心病患者的过冬问题，到了冬季，冠心病的病人最主要的问题是保暖。户内户外温差很大的时候，如果从一个非常温暖的环境里突然到外面，那么，血管会有突然的收缩，造成局限性的血管收缩以后，会出现一个心肌缺血的情况，这个是应该注意的，一定要注意保暖。还有锻炼，建议一般在10点以后，太阳出来以后暖融融的时候，我们再出去锻炼，不建议冠心性病人早锻炼。
还有冬天因为季节的变化，建议患者多吃些蔬菜，以免大便干燥引起不良的后果。
刘莎：冠心病的系列专题节目，我们首先认识冠心病，了解冠心病的治疗，分药物治疗、介入治疗和开胸搭桥手术治疗三种情况，前面重点介绍了冠心病患者的自我保健问题。三期的专题过后，田医生有什么话想跟我们听众朋友说吗？
田磊：三期的节目做完以后，我想问一下你对你自己目前的情况了解吗？比如说你现在处于哪种情况你可以做一个自我的评价。有没有冠心病？有没有冠心病的危险因素？有哪些危险因素？可以给自己做一个提问。还有冠心病患者，做没做过介入或者搭桥手术治疗？血压、血脂、血糖治疗的目标是多少？我前头也谈了很多。明确了这些之后，对采取哪种治疗方法你可能也有一个大概的了解了。
刘莎：如果您没得冠心病，希望您远离这种疾病，如果您已经是一位冠心病的患者了，希望您能控制病情，不让它发展，能够有好的疗效。
田磊：对。