第五章 男性不育临床疾病

一、性功能障碍

根据性生活的整个过程可以将性功能障碍分为：性欲减退、阴茎勃起功能障碍、射精障碍、性高潮障碍和阴茎疲软功能障碍。它们可单独或合并出现，性欲减退可以通过药物或生活方式调整改善；勃起功能障碍最为常见，可分为心理性、器质性、血管性、内分泌性、糖尿病性、药源性以及勃起器官组织结构和功能异常六类；射精障碍分为早泄、射精迟缓、不射精、逆行射精和射精痛五类；阴茎疲软功能障碍，即阴茎异常勃起，是指勃起持续的时间超过6个小时，分为高流量和低流量两类；性高潮障碍研究较少。

男科医师对性功能障碍的知识、危险因素、病因、病理、转归以及具体分型的详细了解至关重要，拥有全面的知识才可能获得合适的信息，之后才能为患者安排合理的治疗方案。

在传统思维的影响下，患者往往羞于出口，所以详细的问诊非常重要，特别是配偶的感受、感觉以及之后治疗的配合程度，都会直接影响到患者病情的判断和治疗的效果。常规的辅助检查也是必要的，如血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能和内分泌（FSH、LH、T、E2、PRL）的检查，由此判断是否存在系统性疾病的影响。通过病史采集和常规检查一般可以了解绝大多数患者的情况，并且以此安排下一步的治疗方案。有个别患者可能需要一些特殊检查，如勃起神经系统、勃起血管系统的检查，以判断患者可能的病因，从而对因治疗，但不是绝对的必需。

根据不同的疾病分型选择不同的治疗方案：

性欲减退，可以通过生活方式调整、夫妻感情沟通、现用药物调整或停用，必要时可以考虑补充雄性激素之类的药物进行治疗。

阴茎勃起功能障碍，有原发病患的首先治疗原发病，去除危险因素和各种诱因。目前比较认可的口服药物治疗方法就是磷酸二酯酶Ⅴ型抑制剂的应用（详见男科药物篇），其他的药物有肾上腺素能受体激动剂、作用于勃起中枢的药物等；阴茎海绵体罂粟碱、前列腺素E1、酚妥拉明单一或联合应用注射治疗；尿道内前列腺素E1类药物给药；真空负压和手术治疗。

射精障碍，早泄可以通过性感集中训练法、口服抗抑郁药物、阴茎海绵体药物注射、局部表皮涂药等方法治疗；射精迟缓可以通过心理疏导、震动刺激诱导和手淫刺激射精；不射精可以通过电刺激诱导射精，有原发疾患者治疗原发病；逆行射精可以口服交感神经兴奋药物和手术治疗；射精痛检查病因，治疗原发病。

阴茎异常勃起，可以通过输液、碱性药物、抗过敏药物治疗，冰袋或局部压迫保守治疗，若保守治疗无效，低流量型可考虑穿刺放血，高流量型可考虑动脉栓塞或手术结扎。

二、精液异常

精液检查是男性不育症最为重要的项目之一，但由于精液的获得、运送以及检验的不确定性，导致精液检查也存在一定的局限性。同一个体在不同环境、同一环境的不同个体、同一个体的不同时间都存在波动和差异，所以精液应该以多次的检查结果相结合着分析才够客观。根据精液的理化特性、显微镜检和生化测定等的结果可以出现以下的精液异常情况：

少精液症，是指每次的排精量均小于1ml。由于精囊腺功能不全、前列腺或精囊腺感染、射精管堵塞、精囊腺缺如、射精功能障碍以及雄激素缺乏导致，根据不同病因采取相应的方法进行治疗，原因不明者可以经验性试行低剂量的雄激素或消炎或活血化瘀治疗，必要时可以考虑人工受精或体外受精助育。

多精液症，是指每次的排精量大于6ml，过多的精液会导致精子浓度的稀释而影响单位体积中精子的功能。由于精囊腺功能亢进、前列腺或精囊腺感染等导致，根据病因给予合适的消炎和低剂量雄激素调整功能治疗。

血精症，是指精液显微镜检可见红细胞或肉眼观精液呈鲜红色或暗红色，甚至有血块。根据不同病因分为病理性、功能性和特发性三类，病理性血精常见于精囊炎，40岁以上持续血精者可疑恶变；功能性血精与性生活过度频繁、长期性节制、性交突然中断或持续性交有关；特发性血精认为是由于膨胀的精囊突然排空、腺腔压力骤然降低引起。治疗原则是消炎、规律性生活、多饮水、忌辛辣、少运动，肿瘤引起者尽早手术。精液不液化，是指室温下1小时后精液仍表现为凝固状或块状，与精液黏滞度过高比较是两个不同的机制，不是同一问题。由于前列腺分泌的蛋白溶解酶相对或绝对不足导致。存在炎性病变者给予抗炎治疗，非炎性病变者可于性生活前外用溶解酶或行人工授精助育。

少精子症，是指三次以上精液检查精子浓度小于20×106/ml。由于内分泌紊乱、感染、隐睾、环境等因素引起睾丸生精功能障碍导致。治疗原则是内分泌调整、中医中药、补充维生素、补充微量元素等综合应用。

无精子症，是指三次以上精液离心沉淀均未见精子，是男性不育的最大难题。本证并不少见，占男性不育症的6%～10%，分为梗阻和非梗阻性无精子症。有先天性、内分泌、睾丸、环境、药物等因素导致，治疗前首先应该全面系统地从精液生化、精液生精细胞、染色体、AZF、内分泌、睾丸附睾B超等进行评估，无法治疗者尽快接受现实领养或供精助育，有治疗希望者根据病因或经验性治疗几个生精周期，提示睾丸可疑存在精子者，积极行诊断性睾丸活检或穿刺寻找精子，获得精子后尽快辅助助育，不要无谓地期待药物调整自然妊娠。

多精子症，是指每次排精的精子浓度大于200×106/ml或大于125×106/ml（根据不同学者提出不同观点）。一般认为是由于睾丸内精子的提前释放和附睾中精子成熟天数不够生理需求所致，与禁欲时间无关。由于精子的提前排除，导致精子核成熟不全，治疗原则以促进核成熟为主。

弱精子症，是指精子的运动参数a级精子小于25%或a+b级精子小于50%。由于精浆成分的变化而影响了精子的运动能力，可因药物、理化环境、营养、内分泌等因素导致。治疗原则是有感染者抗炎治疗、病因明确者对因治疗、经验性内分泌调整、中医中药、补充维生素、补充微量元素等。

畸形精子症，依照WHO在《人类精液及精子—宫颈黏液相互作用实验室手册》的诊断标准更改过程，正常形态精子比例第二版≥50%、第三版≥30%、第四版提示＜15%体外受精率降低、第五版≥4%。对正常形态精子所占比例的要求越来越低，更可怕的是提出了小概率事件发生的4%为标准，由此判断，精子形态在生育评估中的价值越来越值得商榷。

精液中的圆形细胞是需要通过特殊的辅助检查才能确定具体的性质，文献报道提示90%以上是生精细胞的可能，而不是白细胞。

精液异常总体上的治疗思路是提高单位体积中活动精子的数量，治疗达到一定的水平后就没有必要继续，如果仍未妊娠可考虑辅助助育，不要过度的药物治疗，更不要过度的器械性治疗，我们关心的是精子，我们关心的是妊娠。

三、内分泌疾病

精子的发生与成熟有赖于平衡稳定的内分泌环境，如果出现内分泌紊乱就有可能影响到精子，从而导致生育力低下或无生育力。

下丘脑和垂体是调控内分泌的中央系统，当出现病变时，会导致继发性的性腺功能异常。如：选择性LH缺陷症，表现为血LH和T低下、FSH正常、男性乳房发育、睾丸大小正常、精子正常或减少，应用促性腺激素可促使第二性征的发育，LH和T需终身替代；选择性FSH缺陷症，罕见，表现为血FSH低下、LH和T正常、睾丸大小正常、无精子或极少精子，应用促性腺激素可改善生精功能；高催乳素血症，表现为血PRL升高、LH和FSH减少、T降低、乳房增生、溢乳、性功能障碍、无精子或少精子，有垂体瘤者手术切除，垂体微腺瘤或未见瘤体者溴隐亭治疗可改善症状。

睾丸是生殖内分泌的调控器官，睾丸先天或后天的任何疾病都有可能导致内分泌紊乱，如：先天性的隐睾、无睾症、睾丸间质细胞发育不良、雄激素合成异常、雄激素作用异常等，后天性的睾丸炎、创伤、放射损伤、药物、系统性疾病等。

甲状腺分泌的激素出现异常是可以改变生殖内分泌轴的，当甲亢是，E2生成增加、代谢降低，导致血E2升高，部分睾丸间质细胞受高浓度E2的影响出现功能衰竭；当甲减时，T分泌减少，且T向本胆烷醇酮转化，而不是雄酮，同时促甲状腺激素释放激素分泌增加，伴随了PRL升高，导致睾丸生精功能失调。

肾上腺在分泌糖皮质激素和盐皮质激素的同时，它还是机体另一个分泌生殖激素的器官，如果碳链裂解酶P450、17α-羟化酶和3β-类固醇脱氢酶出现问题时，即先天性肾上腺皮质增生和Cushing综合征，会导致睾丸体积小、无精子而不育，甚至有些学者活检Cushing综合征患者的睾丸时发现间质细胞缺乏、曲细精管增厚、曲细小管上皮结构破坏等情况，经过高皮质激素治疗后，生精功能有所改善。

胰腺分泌的胰岛素异常导致的糖尿病也会影响生殖功能，糖代谢紊乱本身及其引起的末梢循环和末梢神经的功能障碍会导致精液量减少、勃起功能障碍和逆行射精，也可能导致曲细精管萎缩、间质细胞不变而支持细胞相对增多，影响精子的生成。

四、生殖系统畸形

任何器官都有可能发生畸形，生殖系统的畸形会从心理、社会和生殖生育方面影响个体，应该引起我们更多的重视。

无睾症，先天性无睾症可由遗传、宫内感染、创伤、致畸因子导致，如果在宫内无睾酮分泌表现为男子假两性畸形，具有女性外生殖器，无输卵管、子宫、上部阴道、附睾、输精管和精囊，如果在宫内有睾酮分泌表现为男子型外生殖器，且具有附睾、输精管和精囊，单侧无睾症无需治疗，双侧无睾症应于青春期前确认社会性别予以矫形，终身激素替代治疗；获得性无睾症可由外伤、肿瘤、手术、法律和社会等因素导致，可能的情况下可予以精液冷冻保存生育功能。

多睾症，认为是胚胎4～6周时，生殖脊被腹膜韧带横向分割所致，可有或无相应的附睾和输精管，一般没有症状，不需额外处理，如果扭转和肿瘤时予以手术切除。

睾丸下降不全，根据胚胎期睾丸移行过程中停留部位的不同分为隐睾症、腹股沟睾丸、可回缩睾丸和异位睾丸。睾丸下降不全对内分泌的影响相对较小，对精子的生成影响较大，应尽早治疗，治疗前患者睾丸位置越低、年龄越小，治疗效果越好，若1岁睾丸未降入阴囊，就给予HCG治疗，2岁仍未降入阴囊即应尽早手术。

双侧输精管先天性缺如，可为一种单独畸形，也可为系统性囊纤维变性疾病的局部表现，通过附睾/睾丸穿刺活检获得精子后行辅助助育，但一定要进行遗传咨询；先天性单侧输精管缺如，其生育功能可正常，偶有精液指标异常，常伴泌尿系畸形。

男子假两性畸形，是指男子具有男性的性腺和染色体核型，外生殖器却呈女性或两性，由胚胎期未受到睾酮的作用导致。治疗上主要是社会性别的矫形，并于青春期给予相应的激素替代治疗，存在睾丸下降不全者应予以手术治疗，预防恶变。

真两性畸形，指的是一个个体同时具有睾丸和卵巢组织，可同时出现在双侧或单侧，也可各分布于一侧，染色体核型表现46，XX、46，XY、46XX/47XXY、45，X/46，XY等。治疗原则是根据染色体核型、生育能力和社会性别予以矫形，必要时切除不需要的性腺，给予终身激素替代治疗。

尿道下裂，由胚胎期阴茎腹侧尿道沟两侧皱襞自后向前融合过程中途停止导致，根据尿道口的位置分为阴茎头或冠状沟型、阴茎型、阴茎阴囊型和会阴型四型。手术是唯一的治疗方法，有时需几次矫形，手术后仍影响生育者，行人工授精和体外受精—胚胎移植助育。

五、遗传学疾病

遗传学疾病是由于受精卵中遗传物质突变或畸变引起，具有垂直传播和终身携带的特点，分为染色体病和基因病。有些染色体疾病会影响精子的发生与成熟，导致少精子症或无精子症，直接影响男性的生育能力，且配偶的流产率明显增加。

Klinefelter综合征，核型47，XXY或46，XY/47XXY、46，XY/48，XXXY、46，XX/47，XXY等，表现为睾丸小而硬，阴茎短小，性功能差，无生育能力，身材细长，皮肤细腻，体毛少，胡须稀，X染色体越多，智力障碍越重。于青春期开始给予雄激素治疗，促进第二性征的发育，如存在性格异常给予精神治疗，生育力无法恢复。

XYY综合征，核型为47，XYY或46，XY/47，XYY、48，XYYY、49，XYYYY等，表现为身材高大，智力低于平均水平，可出现结节囊性痤疮和骨骼畸形，性腺和第二性征正常，生精功能轻度障碍或正常。无需治疗，精液异常时可按特发性不育症经验性治疗。

XX男性综合征，核型为46，XX，表现为睾丸小而硬，阴茎正常或偏小，无卵巢，无生育能力，身材矮小，智力正常。治疗原则同Klinefelter综合征。

混合性腺发育不全，核型为45，XO/46，XY，表现为外生殖器的不同程度男性化，性腺一侧为睾丸，另一侧为索状性腺，无生精细胞。治疗上予以激素替代，恶病性腺手术切除。

Y染色体微缺失，Y染色体长臂上无精子因子（AZF）区域的完整是生精功能的前体，如果AZFa、AZFb、AZFc、AZFd任一区域丢失都会影响到精子的发生，目前认为AZFa区缺失表现为唯支持细胞综合征，AZFb区缺失表现为精母细胞阶段的生精阻滞，AZFc区缺失有各种病理组织学改变，AZFd区缺失可能与少精子症以及精子畸形有关。治疗主要是获得精子后行ICSI助育，但其一定会遗传于下一代的男孩。

Kallmann综合征，是X-连锁遗传、常染色体隐性遗传或不全显性遗传性疾病，表现为先天性性腺功能低下，小睾或隐睾，体毛少，皮肤细腻，嗅觉完全或不完全丧失，可合并先天性中线发育畸形，身材正常或较高，智力正常。给予外源性的GnRH脉冲治疗，可以促使精子生成和附属性腺的发育和成熟，改善体征和生育能力。

唯支持细胞综合征，是X连锁隐性遗传或常染色体隐性遗传，表现为小睾，第二性征正常，有正常性功能，无精子，血FSH明显升高，目前暂无治疗方法。

性幼稚-多指畸形综合征，Ⅰ型基因定位于染色体11q13，Ⅱ型基因定位于染色体16q13—q21，可用促性腺激素和雄激素治疗。

肌强直性营养不良症，是常染色体显性遗传性疾病，基因定位于染色体19q13.3，不能生育，无法治疗。

性幼稚—肌张力低下综合征，是基因缺失型疾病，基因定位于染色体15q11—13，不能生育，对症治疗。

FSH和LHβ亚单位基因突变、受体基因突变都会直接导致男性生殖方面异常，根据不同影响程度采取不同的治疗方式。

碳链裂解酶P450基因定位于染色体10q24—25、17α—羟氧化还原酶基因定位于染色体17q11—12、3β—类固醇脱氢酶基因定位于染色体1p13、5α—还原酶基因定位于染色体2p23，这些基因的缺失会导致睾酮合成异常而影响男性生殖功能。

六、感染性疾病

生殖系统的感染会影响精子的生成、成熟和运动，导致少弱畸精子症，但临床上因感染而导致不育者所占比例有限，不应该作为常规项目来评估，仅应该针对有症状者进行相关检查和治疗。

急性睾丸炎，表现为高热、寒战、恶心、呕吐等全身症状和睾丸肿大、疼痛、阴囊皮肤红肿等局部症状，治疗原则为卧床休息、托起抬高阴囊、局部冷敷、早期应用抗生素，可局部利多卡因精索阻滞缓减疼痛、改善睾丸血运，若睾丸组织受累者精液指标会发生变化，治愈后有可能恢复，也有可能永久性不育。

急性腮腺炎性睾丸炎，多见于青春后期，表现为腮腺炎3～4天后突然出现单侧或双侧睾丸肿大、触痛，全身高热等症状，治疗原则同急性睾丸炎，但抗生素无效，约30%患者会发生睾丸破坏，精子生成障碍，不易恢复，治愈后睾丸重度萎缩，双侧受累者会导致无精子症，且无法治疗。

睾丸附睾结核，由结核杆菌感染所致，常为慢性，表现为阴囊内硬结、坠胀或疼痛，疲劳时加重，附睾可逐渐增大形成寒性脓肿和窦道，早期抗结核治疗，出现脓肿需手术治疗，双侧附睾受累者对生育有明显影响。

附睾炎，以非特异性附睾炎多见，急性者局部明显疼痛，可放射至腹股沟和腰部，附睾迅速增大，阴囊红肿，局部触痛明显，附睾睾丸界限不清，有脓肿形成可触及波动；慢性者附睾逐渐增大，阴囊区轻微坠胀、隐痛，性生活后不适感，睾丸附睾界限清楚。急性期治疗原则同急性睾丸炎，慢性者无明显症状不予处理，部分患者会影响生育功能。

输精管炎，输精管单独感染者少见，常与附睾炎同时发生，症状和治疗同附睾炎。输精管被结核杆菌感染者，输精管管壁会增厚、变硬增粗呈串珠样特征性改变。

急性精囊炎，血行感染引起者表现为高热、寒战、恶心、呕吐等全身症状和下腹部疼痛，可延及腹股沟和会阴；后尿道感染引起者表现为尿道烧灼感、尿频、尿急、终末血尿、尿滴沥等类似前列腺炎的症状，精囊肿大导致会阴部和直肠内剧痛，大便时加重，可有血精。治疗原则是注意休息、保持大便通畅、使用抗生素、脓肿形成者切开引流、可坐浴或理疗促进炎症吸收。

慢性精囊炎，由急性精囊炎迁延不愈所致，主要表现为血精，治疗原则是调整好心态、保持心情舒畅、注意休息、饮食规律、忌刺激性食物、大便通畅、规律性生活，可热水坐浴，可应用消炎、活血化瘀类药物治疗。

精囊结核，由结核杆菌感染所致，表现为血精、精液减少、射精痛以及下尿路刺激症状和性功能异常，抗痨治疗，形成空洞和窦道者手术治疗。

前列腺炎，发生率5%～16%，比较推广使用的分类是：Ⅰ型（急性细菌性前列腺炎）、Ⅱ型（慢性细菌性前列腺炎）、Ⅲ（ⅢA炎症性慢性骨盆疼痛综合征、ⅢB无菌性前列腺炎）、Ⅳ型（无症状的炎性前列腺炎）。临床表现：Ⅰ型主要表现为全身感染中毒症状和局部严重的尿路刺激症状，Ⅱ、Ⅲ型均属于慢性前列腺炎，表现为前列腺周围区域的疼痛和排尿异常，Ⅳ型无明显临床症状，仅有前列腺内炎症存在的依据。治疗原则：Ⅰ型应用敏感抗生素+支持治疗，Ⅱ、Ⅲ型采用抗生素、抗炎药、α受体阻滞剂、植物药、前列腺按摩等联合规律应用，Ⅳ型不需治疗。