任务三 慢性阻塞性肺疾病病人的护理

学习目标

1．能叙述慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的常见病因。

2．能结合病例资料写出护理诊断、护理目标，并制定护理措施。

3．示范呼吸功能锻炼方法，体现出对病人的关心。

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD是呼吸系统常见病。因肺功能减退，严重影响病人的生活质量，病死率较高。COPD与慢性支气管炎（简称慢支）、肺气肿等疾病密切相关。

项目一 慢性支气管炎

引例：

病人，男，60岁。咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽、咳痰加重。查体：T38℃, P116次/min, R32次/min, Bp130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。其余尚好。

初步诊断：慢性支气管炎（急性发作）。

问题：如何对该病人进行健康教育？

慢性支气管炎（chronic bronchitis，简称慢支）指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。慢性支气管炎以慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为临床特征。患病率随年龄增长而增加。晚期易并发慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病。

一、病因与发病机制

慢性支气管炎由多种不良外因与内因长期相互作用引起。

1．外因

（1）吸烟 是导致慢支发生的最重要因素。吸烟开始的年龄越早、时间越长、量越多，患病率越高。

（2）感染因素 是引起慢支反复发生、发展的重要因素之一。常见于病毒和细菌感染。

（3）理化因素 长期接触职业性粉尘及化学物质，如烟雾、工业废气、大气污染、室内空气污染等。

（4）气候因素 寒冷是本病发生的重要诱因。

（5）过敏因素 与喘息型慢支关系尤为密切。有过敏史者，接触抗原物质如花粉可引起发病。

2．内因

（1）全身或呼吸道局部的防御及免疫功能减弱时，呼吸道净化作用、吞噬功能、咳嗽反射等功能下降，以及呼吸道分泌型免疫球蛋白减少，均为慢支发病提供内在条件。

（2）自主神经功能失调，呼吸道的副交感神经反应性增高时，微弱的刺激即可引起支气管平滑肌痉挛，分泌物增多，而产生咳嗽、咳痰、继发感染等。

慢支发病机制：

二、临床表现

1．症状 主要症状为慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为黏液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。

2．体征 慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型慢支病人可闻及哮鸣音和呼气延长，且不易完全消失。

3．分型、分期

三、辅助检查

1．血液检查 细菌感染时白细胞和中性粒细胞计数增多。喘息型者嗜酸性粒细胞增多。

2．痰液检查 痰涂片或培养可发现致病菌。

3．X线胸片检查 早期多无异常，病程长者两肺纹理粗乱。

4．呼吸功能检查 早期多无异常。

四、治疗要点

急性发作期和慢性迁延期慢支病人治疗应以控制感染及对症治疗（祛痰、镇咳、平喘）为主，临床缓解期宜加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防上呼吸道感染，减少并发症的发生。

1．控制感染 一般根据临床经验用药，同时积极进行痰病原菌培养和药敏实验。轻者口服抗生素，较重者肌内注射或静脉滴注抗生素。常用青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等抗生素。

2．止咳、祛痰 常用溴己新、氯化铵合剂、喷托维林等。对年老体弱无力咳痰或痰量较多者，应以祛痰为主，不宜选用强镇咳剂，如可卡因等，以免抑制呼吸中枢及加重呼吸道阻塞和炎症，导致病情恶化。

3．解痉、平喘 对于喘息型慢支，常选用解痉平喘药。常用氨茶碱、沙丁胺醇等。

4．雾化治疗 可选用抗生素、祛痰药、解痉平喘药等进行雾化吸入治疗，以加强局部消炎、扩张气道、稀释痰液的作用。

五、护理

（一）护理评估

1．了解病史 了解病人是否曾患过百日咳、麻疹肺炎等病，有无上呼吸道感染史；了解病人是否抽烟，每天抽烟的量，抽烟有多少年；家中或工作环境中有何种刺激性烟雾或气体。有无明显诱因如过度劳累、受凉等。

2．身体评估 了解慢性咳嗽、咳痰特点，有无喘息；有无畏寒发热。有无干湿性啰音，呼吸音是否改变。胸部体检是否有哮鸣音和呼气音延长。

3．心理评估 由于病程长，反复发作，每况愈下，病人易产生烦躁、焦虑等不良情绪反应；病人对治疗和康复有无信心，家庭和社会的支持如何。

4．辅助检查 血液检查、痰培养、X线胸片和呼吸功能检查结果如何。

（二）护理诊断

1．清理呼吸道无效 与慢支感染、黏液分泌过多、咳嗽无力、痰液黏稠有关。

2．体温过高 与慢支并发感染有关。

3．焦虑 与病程长、反复发作有关。

4．知识缺乏 缺乏预防、治疗和保健方面的知识

（三）护理目标

1．病人的痰液变稀，容易咳出。

2．体温恢复正常。

3．焦虑减轻，情绪稳定。

4．病人了解慢支有关预防、保健的知识及抽烟对身体的危害。

（四）护理措施

1．一般护理

（1）休息 急性发作期有发热、喘息时应卧床休息，慢性迁延期适当休息，临床缓解期要劳逸结合。

（2）饮食 给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。

（3）环境 注意指导病人保持环境空气清新、温暖、湿润，避免各种致病因素，如吸烟、寒冷刺激等。

2．症状护理 主要为咳嗽、咳痰的护理，高热的护理（同前）。

3．用药护理 抗生素一般不与其他药物配伍使用。抗生素一般不用高渗溶液配制。含有抗生素的溶液不宜加温使用。

（1）应用青霉素类药物 用药前必须询问过敏史，有过敏史或过敏体质者慎用。初次用药或用药过程中更换批号或停药2d以上再次使用，应作皮试。青霉素水溶液不稳定，应现配现用。青霉素半衰期为0.5～1h，有效血药浓度可维持4～6h，故要按时用药，不可将一天内不同时间段的青霉素药物集中使用。

（2）头孢菌素类 头孢菌素类与青霉素类之间有部分交叉过敏反应。对青霉素类过敏者慎用头孢菌素类。头孢菌素类药物可抑制肠道细菌合成维生素K，用药期间要注意观察病人有无出血倾向。用头孢菌素类药物不要饮酒及含酒精的饮料，以免引起呼吸困难、心动过速、腹痛、恶心、呕吐等不良反应。

（3）大环内酯类 口服可以引起胃肠道反应，宜餐后服用。因食物影响其吸收，一般在餐后3～4h服用。不能与酸性药同服。用药期间要多饮水。对静脉刺激性强，应稀释后缓慢静脉滴注。

（4）氨基糖苷类 注意观察有无眩晕、耳鸣等耳毒性症状，有无肾功能改变等肾毒性症状。氨基糖苷类刺激性较强，应深部肌内注射，并注意更换注射部位，或稀释后缓慢静脉滴注。

（5）氟喹诺酮类 是近年来发展最快的一类人工合成抗生素。空腹服药，服后多饮水，避免与抗酸剂同服，以免降低本类药的生物利用度。用药期间，应避免阳光或人造紫外线的直接或间接照射，以免发生光毒性反应或光变态反应。注意未满18周岁者不宜使用，以免发生异常病变。

4．心理护理 急性发作期，应关心体贴病人，了解情绪变化的原因，给予耐心疏导，讲解有关防治疾病知识，增强病人对治疗的信心。临床缓解期应避免家属过度保护病人，鼓励病人自我照顾及进行正常的社交活动。

5．健康指导

（1）宣传 向病人及家属宣传吸烟对身体的危害，劝导戒烟与制订戒烟方案。说明慢支是一个长期过程，要有信心配合坚持治疗。

（2）适当休息和饮食 避免劳累，注意营养摄入。

（3）增强体质 鼓励病人坚持锻炼，加强耐寒能力和机体抵抗力。

（4）避免诱因 注意保暖，预防感冒，做好个人劳动保护，消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体。

（五）护理评价

1．病人能否进行有效咳嗽、咳痰，痰量减少甚至消失？

2．病人体温是否恢复正常？

3．病人是否焦虑减轻，情绪稳定？

4．病人是否戒烟，并懂得预防慢支发作的各项自我保健措施？

项目二 阻塞性肺气肿

引例：

病人，男，63岁。吸烟30余年，反复咳嗽、咳痰20年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2d前开始发热，咳黄色黏痰，痰不易咳出，喘息加重。查体：T 38.9℃, P102次/min, R26次/min, Bp130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音。血常规：WBC12.2×109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。

初步诊断：慢支并发肺气肿（急性加重期）。

问题：写出该病人的护理诊断并制定护理措施。

慢性阻塞性肺气肿（chronic obstructive emphysema，简称肺气肿）是由于吸烟、感染、大气污染等有害因素刺激，引起呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的气道弹性减退，过度膨胀、充气，肺容量增大（图1-3-1），并伴有气道壁的破坏，是肺气肿中最常见的一种类型。临床上多为慢支的并发症，晚期可发展为COPD、慢性肺源性心脏病等。

一、病因与发病机制

肺气肿的病因不清楚，可能是多种因素协同作用所致，引起慢支的各种因素均可参与肺气肿的发病，其中吸烟是最重要的因素。

肺气肿发病机制可能为：

正常人体蛋白酶和抗蛋白酶平衡，是保护肺组织结构免受破坏的重要环节。

二、临床表现

1．症状 肺气肿早期可无明显症状。典型症状是劳力性气促，在原有咳、痰、喘等慢支症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难，逐渐加重的呼吸困难是肺气肿最重要的具有诊断价值的症状。此时病人多已发生COPD。

2．体征 早期体征不明显。随着病情的发展，视诊可见胸廓前后径增大（桶状胸，图1-3-2），呼吸运动减弱，部分病人呼吸变浅，频率增快等；触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移，肺下界活动度减小；听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长，心音遥远。出现上述典型体征者一般已经发展至COPD。

3．分期COPD按病程可分为急性加重期和稳定期，前者指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状；稳定期指咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微。

4．并发症 本病可并发自发性气胸、肺源性心脏病、呼吸衰竭、肺部急性感染等。

三、辅助检查

1．影像检查 胸部X线检查为两肺野透亮度增加，胸腔前后径增大，肋间隙增宽。膈降低，膈面变平。胸部CT检查能更准确地判断有无肺气肿，并对其严重程度进行定量分析。

2．肺功能检查 是判断气流受阻的主要客观指标，对阻塞性肺气肿诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。

RV/TLC——残气量占肺总量的百分比。大于40%时对诊断阻塞性肺气肿有重要意义，是特征性改变。

FEV1/FVC——第1秒用力呼气容积占用力活量的百分比，是评价气流受阻的敏感指标。气流受阻时常小于60%。

3．动脉血气分析早期可无变化。随着病情发展至COPD后，可见动脉血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压（PaCO2）升高，并可出现呼吸性酸中毒，pH值降低。

四、治疗要点

治疗目的在于延缓肺气肿病变的发展，控制各种并发症，发挥机体代偿作用，改善呼吸功能，提高病人工作、生活能力。

治疗原则是：①解除气道阻塞，保持气道畅通。②纠正低氧血症。③控制咳嗽和痰液的生成。④控制感染，避免病情加重。⑤防治并发症。具体措施如下。

1．消除诱因 停止吸烟，避免粉尘及有害气体吸入，消除加重本病的各种因素。

2．氧疗 给予低流量持续氧气吸入，以改善缺氧状况。

3．控制感染 有脓痰是应用抗生素的指征。选用有效抗生素，开始时根据病人所在地常见病原菌类型经验性地选择抗生素，若疗效不佳，再根据痰培养药敏试验结果调整药物。

4．康复治疗 可以使因进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的病人改善活动能力、提高生活质量，具体包括呼吸操、腹式呼吸、缩唇呼吸、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。

五、护理

（一）护理评估

1．了解病史 了解病人有无上呼吸道反复感染史；仔细询问病人起病的时间、主要症状及特点，病前有无明显的诱因，病情变化，以及有无伴随症状。询问病人是否有反复发作的咳嗽、咳痰、逐渐加重的呼吸困难。了解病人是否抽烟，每天抽烟的量，抽烟有多少年；家中或工作环境中有无刺激性烟雾或气体；有无过敏史；有否家族遗传史；了解病人饮食及睡眠情况。

2．身体评估 了解慢性咳嗽、咳痰特点，有无喘息；有无畏寒发热；呼吸困难在何种情况下发生，是仅在登高、劳动时出现，还是轻度活动、甚至休息时也感到明显呼吸困难。

（1）生命体征的监测 注意呼吸时是否费力，有无两肩高耸、动用辅助呼吸肌呼吸，体温有无升高，热型及其程度；血压变化情况。

（2）精神意识状况 有无疲乏无力、嗜睡、精神恍惚等异常改变。

（3）营养状况 有无肥胖、体重减轻，是否消瘦及其程度。

（4）皮肤和黏膜 有无发绀，皮肤弹性及干燥程度等。

（5）胸部检查 是否桶状胸，有无呼吸运动减弱、语颤减弱或消失，叩诊有无过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移，听诊有无呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远，是否闻及肺部啰音。

3．心理评估 了解病人及家属对疾病的认识和态度，了解疾病对病人的影响，如情绪、性格和生活方式的改变。日常生活自理能力减退或丧失，社会活动受到限制，人际交往减少。病人感到在家庭和社会中的地位降低，因而失去自信，常有焦虑和抑郁。

4．辅助检查 胸部X线检查有否异常；呼吸功能检查结果如何；血气分析结果是否出现低氧血症、CO2潴留、呼吸性酸中毒。

（二）护理诊断

1．气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。

2．清理呼吸道无效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液黏稠、无力咳嗽有关。

3．睡眠型态紊乱 与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。

4．营养失调 低于机体需要量，与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。

5．知识缺乏 缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解。

（三）护理目标

1．病人能有效进行呼吸功能锻炼，呼吸功能改善。

2．病人能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。

3．病人睡眠充足。

4．病人营养状况改善。

5．病人了解肺气肿有关预防、保健的知识，坚持呼吸功能锻炼。

（四）护理措施

1．一般护理

（1）环境舒适 保持环境空气清新、温暖、湿润，避免各种环境致病因素，如吸烟、寒冷、粉尘或刺激性气体等。注意空气清新，预防感冒，避免呼吸道感染。

（2）体位 呼吸困难程度越重，所需卧位角度越大。半卧位或端坐位时，由于重力作用，膈肌位置下降，胸腔容量扩大，腹腔内脏器对心肺的压力减少，肺活量增加；肺气肿晚期病人还可以采取上身前倾位（图1-3-3），使双肩上抬，胸廓扩张，增加胸腔容量。

（3）生活护理 协助病人翻身、洗漱、进食、排便等，尤其注意让病人在带氧状态下排便，以免用力加重缺氧。

（4）营养支持 给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。积极改善病人全身营养状况，对于提高病人的生活质量，改善预后，具有肯定的重要价值。但对二氧化碳潴留者要避免摄入过多的糖类，以免产生过多二氧化碳，加重二氧化碳潴留。

2．心理护理 因长期患病，社会活动较少等原因，肺气肿病人容易产生失望、孤独心理，护理人员要多关心、体贴病人，经常与病人交谈，倾听病人主诉，了解病人的需要和消极情绪的原因，向病人讲解疾病的防治知识，鼓励和支持病人进行力所能及的各种活动和正常交往，积极配合功能锻炼，延缓病情进展，树立其战胜疾病的信心。同时要取得家属的最大支持和帮助。

3．氧疗护理

（1）避免吸氧浓度过高COPD病人因长期二氧化碳潴留，呼吸中枢对二氧化碳已不敏感，主要通过缺氧刺激外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，吸入较高浓度的氧气可削弱缺氧刺激，使通气抑制，加重二氧化碳潴留，严重时可导致呼吸停止。

（2）持续低流量吸氧 可通过鼻导管持续（或吸氧时间每天15h以上）低流量吸氧，一般吸氧流量为1～2L/min、浓度为25%～29%。

（3）注意观察氧疗效果 若吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；若意识障碍加深，可能为二氧化碳潴留加重。应根据动脉血气分析结果和病人的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度，达到既保持氧疗效果，又可防止氧中毒和二氧化碳麻醉的目标。

（4）不可擅自变动氧流量 告诉病人及家属擅自加大氧流量的危害，取得他们的理解和配合。

4．用药护理

（1）遵医嘱用药 禁止随意乱用止咳药、安眠药、镇静药、止痛药、麻醉药，以免抑制呼吸、抑制咳嗽反射。

（2）应用抗生素护理 同慢支护理。

（3）注意观察药物疗效及不良反应。

5．病情观察

（1）观察生命体征、神志、尿量，尤其注意呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度。

（2）观察缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征。监测动脉血气分析、电解质、酸碱平衡状况。

（3）观察咳嗽、咳痰情况，包括痰液的颜色、量、性状，以及咳痰是否通畅。

（4）注意有无并发症发生。

6．呼吸功能锻炼（呼吸生理治疗）

（1）腹式呼吸 阻塞性肺气肿病人往往依赖于胸式呼吸增加呼吸频率代偿呼吸困难。但这种代偿较腹式呼吸的有效性低，病人容易疲劳。加强稳定期病人膈肌、腹肌运动训练，有利于腹式呼吸，减少病人能量消耗，提高呼吸效率，改善呼吸功能。

病人取立位或坐位，一手放于腹部，一手放于胸部。做缓慢而深的呼吸，吸气时尽力挺腹，胸部不动，最好能持续3～5s以上，至无法再吸气后再缓缓地呼气，呼气时收腹，尽量将气呼出。每分钟7～8次，每次10～20min，每日锻炼2次。

（2）缩唇呼吸 其目的是通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓小气道塌陷。教病人用鼻吸气用嘴呼气，呼气时嘴唇缩成吹笛状，气体缓慢呼出，吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3，每分钟7～8次。呼气量以能使距口唇15～20cm处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。有条件也可以做吹水训练，以吸管对着水杯内的水（约1/3杯）吹气，每次3min。

（3）缩唇腹式呼吸 缩唇腹式呼吸是将缩唇呼吸与腹式呼吸结合进行，是肺气肿稳定期改善肺功能的最佳方法。其具体操作：病人取站立位、平卧位或半卧位，用鼻缓慢深吸气，膈肌最大限度下降，腹部凸出。呼气时用缩唇呼吸方式，同时腹肌收缩，膈肌上抬，胸腔压力增加，便于气体呼出（图1-3-4）。习惯于缩唇腹式呼吸方式后，不论走、坐、卧均可随时采用。

（4）呼吸操 双手上举，用鼻缓慢吸气时，膈肌最大限度下降，腹部凸出。弯腰，双手下垂并与上身垂直，同时缩唇呼气，腹肌收缩（图1-3-5）。吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3。

（5）全身运动（肌肉训练）能有效的挖掘呼吸功能潜力，提高机体耐寒及抗病能力。尤其配合使用缩唇腹式呼吸后，更能提高呼吸效率。常采用平地行走、慢跑、打太极拳、练气功、家务劳动等形式。运动时间、程度根据病人自觉症状及呼吸、心率情况而定。一般每天锻炼3～4次。

7．健康指导

（1）避免诱因 吸烟是最主要的诱因，戒烟越早越好。提倡健康生活方式，改善生活和工作环境，如有害粉尘、气体等环境，预防呼吸道感染，提高耐寒能力，积极治疗原发病。

（2）合理休息与活动 急性加重期卧床休息，稳定期坚持力所能及的运动锻炼，如散步、打太极拳等。鼓励病人生活自理。

（3）加强营养 但二氧化碳潴留病人要少食糖类。

（4）坚持长期家庭氧疗，坚持呼吸功能锻炼。

（5）学会自我监测病情变化 及时识别急性加重期，及时就诊处理。

（五）护理评价

1．病人的呼吸困难是否得到改善？病人是否掌握有效的呼吸功能锻炼方法？

2．病人能否进行有效咳嗽、排痰？呼吸道是否通畅？

3．病人是否得到充足的睡眠？

4．病人营养状况是否改善？

5．病人是否了解肺气肿有关预防、保健的知识？是否坚持呼吸功能锻炼？

小结

慢支是支气管非特异性炎症。吸烟、寒冷、呼吸道感染是重要病因。主要症状为咳、痰、喘。实验室检查常无异常。治疗护理重点保持呼吸道通畅，急性发作期抗感染。肺气肿是由于过度充气，肺容量增大所致。典型症状是咳、痰、喘基础上出现逐渐加重的呼吸困难。发展到COPD时，有桶状胸、呼吸运动减弱、语颤减弱、叩诊过清音、呼吸音减弱。X线示两肺透亮度增加。RV/TLC增大，FEV1/FVC减少。吸烟、寒冷、呼吸道感染是本病加重的主要诱因。治疗护理重点是持续低流量吸氧及稳定期进行呼吸功能锻炼。

（万晓燕）