任务七 肺炎病人的护理
学习目标
1．能叙述肺炎的病因、诱因和分类。
2．能结合病例资料提出肺炎球菌肺炎病人的护理诊断、护理目标，并制定护理措施。
3．讨论、归纳休克型肺炎病人的有关护理措施。
肺炎（pneumonia）是指肺实质（包括终末气道、肺泡腔和肺间质等）的炎症，病因以感染最常见。一般而言，凡未表明特定病因者的肺炎均指感染性的，并常与肺部感染一词混用。肺炎是呼吸系统常见病，在我国发病率、死亡率较高，占各种死因的第5位。老年人或免疫功能低下者（应用免疫抑制剂、久病体衰、糖尿病、尿毒症等）并发肺炎时死亡率更高。肺炎发病率、病死率高可能与下列因素有关：病原体变迁、病原学诊断困难、易感人群结构改变、医院获得性肺炎发病率增高、不合理应用抗生素引起细菌耐药性增高等。肺炎种类较多，有多种分类方法。
一、解剖分类
1．大叶性肺炎 炎症累及单个、多个肺叶或整个肺段，又称肺泡性肺炎。主要表现肺实质的炎症，通常不累及细支气管。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。致病菌多为肺炎球菌。由于抗生素的广泛应用，典型的大叶性肺炎已少见。
2．小叶性肺炎 炎症累及细支气管、终末细支气管和肺泡，又称支气管肺炎。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片状阴影。病灶亦可融合成片状或斑片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。由于支气管内有分泌物，常可闻及湿啰音。
3．间质性肺炎 以肺间质炎症为主，病变累及支气管周围间质组织及肺泡壁，有肺泡壁增生及间质水肿。影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。由于病变在肺间质，呼吸道症状较轻，异常体征较少。
二、病因分类
1．细菌性肺炎 如肺炎球菌性肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、甲型溶血性链球菌肺炎、革兰阴性杆菌肺炎（大肠杆菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、铜绿假单胞菌肺炎、克雷伯杆菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎等）。
2．非典型病原体所致的肺炎 如军团菌肺炎、支原体肺炎和衣原体肺炎等。
3．病毒性肺炎 如冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、流感病毒肺炎、单纯疱疹病毒肺炎等。
4．真菌性肺炎 如白色念珠菌肺炎、曲菌肺炎、放射菌肺炎等。
5．其他病原体所致的肺炎 如立克次体肺炎、弓形虫肺炎、肺吸虫肺炎、肺血吸虫肺炎等。
6．理化因素所致的肺炎 如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。
三、患病环境分类
由于病原学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难，近年来关于肺炎分类倾向于按发病场所和宿主状态进行划分。
1．社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）指在医院外引起的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，又称院外肺炎。最常见的病原菌为肺炎链球菌。
2．医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP）亦称为医院内肺炎，指病人入院时既不存在、也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎，也包括出院后48h内发生的肺炎，居院内感染的第3位，目前已日益受到重视。感染的途径以口咽部吸入为主，其次为血源性播散。多发生在危重病病人、长期卧床和慢性病者，尤其是留置各种管道、气管切开和呼吸机治疗者。其发病症状常不典型，病情重，治疗困难。致病菌以革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌最常见，多为混合感染。长期应用广谱抗生素，易发生真菌性肺炎等。
正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡内吞噬细胞等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。肺炎的发生主要由病原体和宿主两个因素决定。如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可通过空气吸入、血流播散、邻近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌的误吸引起社区获得性肺炎。医院获得性肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃-食管反流）和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。
理化因素、过敏因素等也可引起肺炎。恶性肿瘤病人经放射治疗可损伤肺，引起放射性肺炎，重者可发展为肺广泛纤维化。吸入刺激性气体、液体等化学物质，可引起化学性肺炎，重者可出现呼吸衰竭。过敏原引起机体的变态反应或异常免疫反应时，亦可出现轻重不一的呼吸系统症状。
项目一 肺炎球菌肺炎
引例：
病人余某，男，25岁。2d前淋雨后寒战，体温达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。该病人担心本病预后不好。查体：神志清楚，呈急性面容，面色潮红，呼吸急促，T 39.7℃, P102次/min, R32次/min, Bp100/80mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线片示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。
初步诊断：肺炎球菌肺炎。
问题：写出该病人的护理诊断并制定护理措施。
肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，约占院外感染肺炎的半数以上。本病以冬季和初春为高发季节，病人多为原先健康的青壮年男性。
一、病因与发病机制
肺炎球菌为革兰阳性球菌，常成对（肺炎双球菌）或呈链状排列（肺炎链球菌），菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异性抗原性，荚膜中的多糖结构及含量直接影响其毒力的大小。因肺炎球菌不产生毒素，故不引起原发性组织坏死和空洞形成，炎症消散后肺组织结构多无破坏，不留纤维瘢痕。极个别可因肺泡内纤维蛋白吸收不完全，形成机化性肺炎。肺炎球菌为上呼吸道正常菌群，只有当机体免疫功能降低时发病。其发病机制：
肺炎球菌肺炎病变往往开始于肺的外周，故易累及胸膜。肺炎球菌肺炎病理变化为充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期4个过程。
二、临床表现
1．症状 以突然起病，寒战、高热（达39～40℃），稽留热，咳铁锈色痰（红色肝变期）、胸痛为临床典型特征。体温与脉搏平行，气促与病变范围广、高热以及肺功能减退有关。早期可有血丝痰。咳嗽或深呼吸时胸痛加剧，若下叶肺炎刺激膈胸膜，疼痛可放射到肩部、腹部；胃纳差，偶因有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，被误诊为急腹症。
本病自然病程约1～2周，发病5～10d时，体温开始自行消退，症状随之好转。使用抗生素后，病程可缩短，体温1～3d即可恢复正常。
2．体征 病人呈急性病容，呼吸困难、面色发绀、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹，皮肤干燥，心率快；早期肺部无明显异常体征，实变时视诊呼吸运动减弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。累及胸膜时可闻及胸膜摩擦音。
3．并发症 近年来，肺炎球菌肺炎并发症已很少见。严重感染可并发休克、败血症、弥散性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合征、精神神志改变、胸膜炎、胸腔积液、脓胸、病毒性心肌炎等。
三、辅助检查
1．血常规 白细胞计数多数在（10×109～20×109）/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或中毒颗粒出现。年老体弱、免疫低下者白细胞计数常不增高，但中性粒细胞比例仍高。
2．痰液检查 痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌，即可初步诊断。痰培养24～48h可以确定病原体。
3．胸部X线检查 是诊断肺炎的重要依据。早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊。实变期可见大片状均匀致密的阴影。肋膈角可有少量胸腔积液征。肺炎消散期，由于炎症逐渐吸收，可有片状区域吸收较快而呈现“假空洞”征，一般起病3～4周后阴影才完全消散。
四、治疗要点
1．抗菌药物治疗 本病一经诊断，不必等待细菌培养结果，立即行抗生素治疗。首选青霉素G，用药剂量及途径视病情轻重、有无并发症而定。轻症肌肉注射青霉素，重症静脉用药。如病人对青霉素耐药，可用红霉素、林可霉素、头孢菌素或喹诺酮类药物。抗菌药物疗程一般为7d，或在体温正常后3d停药。
2．对症治疗 胸痛时给予止痛剂。高热者尽量不常规用退热剂，避免影响临床判断。烦躁、失眠慎用镇静、安眠药。发绀可予以吸氧。
五、护理
（一）护理评估
1．了解病史 询问病人起病前有无淋雨、受凉、饥饿、疲劳、酒醉、大手术、应用免疫抑制剂等使机体抵抗力低下、呼吸道防御功能受损等因素。了解病人既往健康状况。
2．身体评估 观察病人咳嗽、咳痰的性状、颜色、量；发热病人的热型；护士检查病人生命体征及精神意识状况，尤其是休克型肺炎病人，注意血压和尿量的变化。
3．心理评估 肺炎球菌肺炎起病急，短期内病情严重。由于高热和全身中毒症状明显，病人及家属思想准备不够，常为疾病来势凶猛而烦躁不安、焦虑。当病情突然变化时，病人会出现忧虑不安、恐惧。休克发生后，病人出现意识模糊、嗜睡，故对周围环境表现冷漠，反应迟钝。
4．辅助检查 胸部X线检查有否异常；血液检查有无感染；痰液检查是否可见链球菌。
（二）护理诊断
1．体温升高 与感染有关。
2．气体交换受损 与肺部感染引起呼吸面积减少有关。
3．疼痛 与胸膜反应有关。
4．焦虑 与病情重，病人对疾病不了解有关。
5．潜在的并发症 感染性休克。
（三）护理目标
1．病人体温逐渐恢复正常。
2．呼吸平稳，发绀消失。
3．疼痛减轻或去除。
4．情绪稳定，乐观开朗。
5．无并发症发生。
（四）护理措施
1．缓解不适
（1）休息、饮食护理 卧床休息。给予高蛋白质、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多饮水，每日饮水量在2000ml以上（有心、肾功能不全者适当控制）。
（2）保暖 寒战时用热水袋或电热毯保暖，并适当增加被褥。
（3）降温 高热时可物理降温，或按医嘱给予小剂量退热剂。高热时在病人前胸、后背、颈部放置干纱布或毛巾，以便体温下降伴大量出汗时更换，保持病人皮肤清洁干燥。退热时需及时补充液体，以防虚脱。
（4）胸痛护理 嘱病人患侧卧位或用胶布固定胸壁，以减轻疼痛。
（5）口腔护理 睡前、醒后、餐前、餐后清洁口腔，如漱口、刷牙、口腔护理等。
2．改善呼吸，促进排痰 气急者给予半卧位，或遵医嘱给予氧气吸入，流量2～4 L/min。痰黏稠不易咳出时可鼓励病人多饮水，也可给予蒸汽或超声雾化吸入，或遵医嘱给予祛痰剂，以稀释痰液，并配合翻身拍背促进痰液排出。
3．病情观察 观察生命体征、神志、面色、尿量的变化情况，尤其要严密监测体温、脉搏、呼吸。注意痰色、痰量、发绀、胸痛是否改善。若病人高热持续不退、呼吸极度困难、神志明显改变、心悸不能随体温下降而缓解等，提示可能有并发症发生。
4．心理护理 本病起病急，症状明显，病情重，往往会给病人带来种种心理问题。如担心预后，担心影响工作或学习，不适应陌生环境等等。护理人员要多关心、安慰病人，多与病人沟通，让病人了解本病常识，用良好的心态积极配合治疗，以促进康复。
5．健康指导 帮助病人了解肺炎的病因和诱因，注意劳逸结合，生活有规律，避免受凉。不要吸烟、酗酒，防止过度疲劳，防止感冒。参加体育锻炼，增强体质，预防肺炎的发生。
（五）护理评价
1．病人体温是否恢复正常？
2．病人的呼吸是否平稳？发绀有无消失？
3．病人的疼痛是否减轻或去除？
4．病人的情绪是否稳定？是否乐观开朗？
5．有无并发症发生？
项目二 革兰阴性杆菌肺炎
革兰阴性杆菌肺炎（Gramnegative bacillary pneumonia）是医院内获得性肺炎的主要类型。常见于老年人、原有肺部疾病者，或正在接受抗生素、激素、细胞毒性药物等治疗的病人，或正在行气管插管、气管切开、应用机械通气等呼吸道创伤性治疗的病人。本病病情危重，易并发休克、多发性肺脓肿，治疗困难，死亡率高，是肺炎防治中的难点。
一、病因与发病机制
本病常见致病菌有铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、变型杆菌及不动杆菌等。肺外感染灶也可因形成菌血症而将致病菌传播到肺部诱发本病。
革兰阴性杆菌肺炎发病机制：
二、临床表现
1．起病隐匿 不少病人只有低热、精神萎靡、厌食、懒言、乏力等一系列不典型症状。
2．咳嗽、咳痰 咳绿色脓痰见于铜绿假单胞菌感染；咳红棕色胶冻样痰见于克雷伯杆菌（肺炎杆菌）感染。
3．体征 病变范围大者可有肺部实变体征，小者仅闻及湿性啰音。
4．并发症 革兰阴性杆菌肺炎共同点在于病灶融合，容易形成多发性脓肿。本病中毒症状重，出现早，常并发休克（又称休克型肺炎、中毒性肺炎），表现为血压下降、心动过速、意识模糊、烦躁、体温不升或过高、四肢厥冷、脉搏细弱、发绀、多汗等。
三、辅助检查
1．血常规 白细胞升高或不升高，中性粒细胞增多，有核左移。
2．胸部X线检查 显示两肺下方散在片状浸润阴影，可有小脓肿形成。
3．痰培养 革兰阴性杆菌阳性。
四、治疗要点
本病治疗原则为大剂量、长疗程、联合用药，以静脉滴注为主，雾化吸入为辅。
1．病因不明时 试用氨基糖苷类抗生素加青霉素或头孢菌素。
2．病因明确后 流感嗜血杆菌肺炎，首选氨苄西林；大肠杆菌肺炎，一般采用氨苄西林、羧苄西林与氨基糖苷类合用；铜绿假单胞菌肺炎有效抗生素是β-内酰氨类、氨基糖苷类和喹诺酮类。
3．感染严重者 可选用第3代头孢菌素或喹诺酮类药物。
4．休克型肺炎的处理 立即补充血容量、应用血管活性物质、控制感染、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱，必要时应用糖皮质激素。其治疗原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染。
（1）紧急处理 取休克位，尽早建立两条静脉通道，加强对病人进行监护，注意血压、脉搏、心率、尿量等变化。
（2）补充血容量 常用低分子右旋糖酐、5%葡萄糖盐水、生理盐水等静脉输注。监测中心静脉压（CVP），调节输液量及输液速度。
（3）控制感染 应用有效抗生素，注意药物的副作用。
（4）纠正酸碱失衡 若伴有酸中毒，根据血气分析的结果，适当应用5%碳酸氢钠溶液。
（5）应用血管活性药物 扩充血容量和纠正酸中毒后，病人休克仍未纠正，可采用血管活性药物，如多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺等。
（6）激素 有严重感染性休克时可应用激素治疗。
五、护理
1．一般护理
（1）加强营养，补充水分 提高机体抵抗力。稀释痰液，保证痰液引流通畅。
（2）避免交叉感染 重视病室空气和医疗器械消毒，尤其是呼吸机的消毒。医护人员应注意无菌操作，避免引起医源性感染。
（3）促进排痰 长期卧床者要勤翻身，并辅以胸部叩击，有条件者可采用摇动床做连续转动体位，以促进呼吸道分泌物排出，减少肺内分泌物潴留，避免革兰阴性杆菌肺炎的发生。
2．用药护理
（1）使用氨基糖苷类抗生素时 要注意其对肝、肾功能的损害，对耳产生的毒性反应，若出现消化道症状、黄疸、尿液异常、水肿、听力下降、耳鸣、眩晕、前庭功能失调时，应及时通知医生，酌情停药或调整剂量。
（2）观察药物疗效 本病常见于久病、多病、对抗生素产生一定耐药性的老年病人，其抗菌治疗难度较大。治疗期间要严密观察病人原有症状是否改善，如体温下降，精神好转，食欲增加、脓痰减少等。
3．休克型肺炎的抢救与护理
（1）立即给予休克卧位、保暖、吸氧。
（2）配合抢救用药 迅速建立两条静脉通道（一条用血管活性药、一条用抗生素等药），保证迅速扩容及抢救药物按时按量输入。使用血管活性药物时，要加强巡视，防药液外渗引起局部组织损伤。
（3）判断病情转归 严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量、皮肤颜色及温度的变化，记录24h出入量。若病人神志逐渐清醒、生命体征稳定、皮肤变暖、尿量增加，预示病情已开始好转。必要时监测动脉血气分析和电解质情况。
其余护理内容参见“肺炎球菌肺炎”。
项目三 真菌性肺炎
由于真菌感染所引起的肺部炎症称为真菌性肺炎。是最常见的深部真菌病。近年来由于广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，人免疫缺陷病毒感染和艾滋病增多，肺部真菌感染发生率呈持续上升趋势。
一、病因与发病机制
健康人对真菌有高度的抵抗力，但在一定的条件下仍会发生肺部真菌感染，严重者可经血液循环至全身。其主要病因如下。
1．外源性 真菌多在土壤中生长，孢子飞扬于空气中，大量被人体吸入而引起肺真菌感染。
2．内源性 有些真菌为寄生菌，如白色念珠菌和放线菌，当机体免疫力降低时可引起感染。
3．医源性 长期使用大量广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂，放射治疗、化学治疗，或病人存在各种肺部基础疾病，或使用导管、插管等也可引起。静脉营养疗法的中心静脉插管如留置时间过长，白色念珠菌能在高浓度葡萄糖溶液中生长，引起念珠菌感染中毒。
4．自身免疫性 人免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病等。
真菌性肺炎的发病机制：
二、临床表现
精神萎靡、乏力、纳差、呼吸困难、咳嗽、咳痰，痰常为白色黏痰，呈拉丝状，不易咳出，不易吐出。部分病人有发热现象。病变范围大者可有肺部实变体征，小者仅闻及湿性啰音。若细菌感染和真菌感染同时存在，称为“二重感染”。
三、辅助检查
1．痰培养 需多次痰培养证实有真菌感染。
2．X线检查 可表现为大叶性肺炎、小叶性肺炎，也可表现为孤立球形病灶或数个结节状病灶。
四、治疗要点
1．对症支持 首先治疗原发病，去除诱发因素，立即停用广谱抗生素（使用广谱抗生素可导致菌群失调，发生真菌感染），加强支持疗法，增强机体免疫力。
2．抗真菌治疗 广谱抗真菌药氟康唑（大扶康）对念珠菌引起深部真菌感染疗效较好。两性霉素B亦可用于重症病人，但毒性反应大，可选用毒性较小的两性霉素B脂质复合体。临床上要根据病人的状态及真菌的药敏结果选药。
五、护理
1．增加营养 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。鼓励病人多做床上、床下运动，多深呼吸、勤排痰。
2．保持口、咽部清洁 用5%碳酸氢钠溶液漱口，每日2次。
3．观察病情 注意咳痰性质，尤其是长期用广谱抗生素者，细菌感染症状有所好转，又出现白色拉丝黏痰时，要警惕真菌感染。
4．协助留取痰标本 因健康人痰中有真菌，所以诊断真菌性肺炎要求连续2～3次以上痰培养有真菌生长。为避免真菌污染，留痰标本时应先用3%过氧化氢溶液含漱数次，弃去前两口痰，取以后的痰做标本，立即送培养，不可将痰标本放在室温下太久。
5．避免医源性诱因 医护人员合理使用抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂，必要时用5%碳酸氢钠溶液漱口，每日2次，预防真菌性肺炎的发生。此外还要尽量减少不必要的侵袭性检查、操作，如各种导管、插管等。
6．配合抗真菌治疗 其余护理内容参见“肺炎球菌肺炎”。
小结
肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，常见于院外感染，常表现为大叶性肺炎。以突然起病，寒战、高热（体温达39～40℃），稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为典型特征。病程中期可有肺实变的体征。首选青霉素G治疗。护理主要是高热护理。
革兰阴性杆菌肺炎主要是革兰阴性杆菌感染所致。常在医院内感染。与病人抵抗力低下有关。临床症状不典型。易并发休克、多发性肺脓肿。治疗困难，死亡率高。护理主要是休克型肺炎护理和预防院内感染。
真菌性肺炎只有在一定条件下才会发生，如机体免疫力降低，长期、大量使用广谱抗生素等。痰常为白色拉丝黏痰，不易吐出。常用氟康唑治疗。护理主要是观察、用5%碳酸氢钠溶液漱口，配合治疗。
（万晓燕）