第二节 慢性肾小球肾炎

【概述】

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis, CGN）根据我国儿科肾病研究协作组的建议，将病程超过一年，伴不同程度的肾功能不全和（或）持续性高血压、预后较差的肾小球肾炎称为慢性肾小球肾炎。本病为缓慢进展的过程，最终常发展为不可逆的终末期肾衰。临床特点是病程长，发展慢，症状可轻可重，表现为水肿、高血压、蛋白尿、血尿等。

【病因与发病机制】

绝大多数是由多种原发性肾小球疾病直接迁延发展而来。包括原发性增生性肾小球肾炎（如膜增生性肾炎、系膜增生性肾炎、IgA肾病、毛细血管内增生性肾炎、毛细血管外增生性肾炎等）、非增生性肾小球肾炎（如膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等）。此外小儿时期的一些继发性肾小球肾炎（如过敏性紫癜肾炎等）、遗传性肾小球疾病也可呈慢性肾炎的临床过程。

【临床表现】

慢性肾炎可发生于任何年龄，起病方式和临床表现多样。多数起病隐匿、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病变迁延、反复，渐进性发展为慢性肾衰竭。

（1）水肿：均有不同程度的水肿，轻者仅见颜面部、眼睑及组织松弛部位（如会阴部），重者遍及全身，甚至出现多发性浆膜腔积液。

（2）高血压：见于部分患儿，血压升高可为间歇性或持续性，以舒张压升高为其特点。

（3）贫血：为轻、中度正色素性贫血。

（4）非特异性表现：苍白、乏力、头痛、头晕、食欲减退，发育迟缓。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断标准

（1）有蛋白尿、水肿，间或有血尿、高血压和肾功能损害。

（2）病程持续达1年以上。

（3）除外继发性和遗传性肾炎。

2．儿童应特别注意区别以下几点

（1）有无遗传性肾炎、先天性肾发育的异常或畸形。

（2）与慢性肾盂肾炎相区别。

（3）慢性肾炎病程中的急性发作应与急性肾炎相区别。

【实验室与影像学检查】

（1）尿检异常：伴不同程度的蛋白尿，尿沉渣镜检为肾小球性血尿，可见管型。

（2）B超检查：早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧对称性缩小，肾皮质变薄。

（3）肾脏病理：肾活检可表现为各种病理类型的肾小球疾病，病理检查对于指导治疗和估计预后具有重要价值。病变后期均可转化为硬化性肾小球肾炎。

【治疗原则】

慢性肾炎早期应针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症，抑制细胞增生，减轻肾脏硬化，并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治并发症为主要目的。

（1）一般治疗：无需过分限制饮食，避免剧烈运动，防止反复感染。有水肿、高血压、肾功能不全者应休息，给予低盐饮食。血清尿素氮升高者予以低蛋白饮食，慎用肾毒性抗生素及磺胺类药。

（2）对症治疗：利尿消肿，控制高血压，纠正电解质紊乱。

（3）减少尿蛋白并延缓肾功能减退：尿蛋白与肾脏功能减退密切相关，ACEI与ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）除降压作用外，还具有降低尿蛋白和延缓肾功能恶化的作用。

（4）激素及免疫抑制剂的应用：由于慢性肾炎是包括多种疾病在内的临床综合征，其病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等差异较大，故是否应用因根据其病因及病理类型确定。

（5）其他：抗血小板聚集药、抗凝药、降脂药、中药也可以使用。

【预后】

慢性肾炎病情迁延，临床表现时重时轻，病理改变缓慢进展，最终将发展至慢性肾衰竭，病变进展速度主要取决于其病理类型。

【主要护理问题】

（1）活动无耐力：与水钠潴留、食欲差有关。

（2）营养失调（低于机体需要量）：与饮食限制有关。

（3）有慢性肾衰的可能：与肾功能减退有关。

（4）焦虑：与疾病反复发作、预后不良有关。

【护理目标】

（1）自主活动恢复。

（2）营养状态良好。

（3）肾功能无继续损害。

（4）了解疾病相关知识，自我管理能力提高。

【护理措施】

1．心理护理

（1）由于此病病程长，肾功能逐渐恶化，预后不良，应多安慰、鼓励患儿，以增强治疗的信心，对需行肾穿刺活检者，还应做好术前、术后护理。

（2）鼓励患儿表达心理想法，有针对性地予以开导，消除患儿及家长紧张、恐惧心理，从而更好地配合治疗。

2．一般护理

（1）急性发作期及水肿严重时需绝对卧床休息，以增加肾血流量和尿量，减少尿蛋白。

（2）恢复期可适当活动，保证充分的休息，切忌剧烈运动。

3．病情观察

（1）患儿水肿一般不重，但少数可出现肾病综合征的表现，注意观察尿量变化、水肿程度有无加重，是否出现胸、腹腔积液等，定期测腹围。

（2）监测生命体征，尤其是血压、心率的变化。

（3）监测肾功能、血肌酐、尿素氮、尿常规及电解质变化，观察有无头晕、嗜睡、恶心、呕吐、纳差、尿量异常等肾功衰的表现。

4．饮食护理

详见第四章。

5．用药护理

（1）长期服用降压药者，定时、定量服用，不能擅自改变药物剂量或停药，以免致血压不稳定。

（2）应用糖皮质激素和免疫抑制剂，应观察有无出血、感染和白细胞减少等症状。

（3）若有明显高血压应用利尿剂时，注意观察药物疗效和副作用，注意有无头痛、嗜睡、心慌、乏力等不适，防止发生低钠、低钾血症及血容量减少等不良反应。

6．健康指导

（1）教会家长自我监测的方法，注意适当休息，避免受凉和劳累，预防感染。

（2）保持口腔清洁，常漱口，去除口腔氨味，预防口腔感染。

（3）加强皮肤清洁，每日用温水擦洗，减少尿素对皮肤的刺激，防止皮肤长时间受压及水肿处皮肤受损。

（4）禁用对肾功能有损害的药物，以保护肾功能。

【知识拓展】

原发性肾小球疾病的病因不清，但免疫学发病机制是主要致病因素。体液免疫和细胞免疫介导的肾脏损伤可能是肾小球疾病的始发因素，炎症介质进一步加重或持续作用于肾脏，使肾小球炎症或纤维化，并出现临床症状。因此免疫干预治疗是改善肾小球疾病预后的重要手段。目前还无一种高效、低毒、特异性强的药物，多数的研究还是在原有疗法的基础上完善。作用于细胞因子及补体系统药物的研究，可能是治疗肾小球疾病新的途径。慢性肾小球肾炎大多预后不良，慢性肾病的三级预防的概念，给护理人员提出了更高的要求，应积极做好护理工作及健康指导工作，使患儿与家长能积极配合治疗。对不能治愈患儿，使其掌握导致疾病加重的危险因素，配合控制和减慢肾脏损害，以减少和降低尿毒症的发生。