第四节 膝关节镜手术
一、膝关节镜手术适应证
膝关节镜手术适用于检查、诊断、评价和治疗关节内（部分关节外）的各种病变、创伤等疾患，应用范围非常广泛，实际上并无绝对的手术适应证和禁忌证。膝关节镜手术大致可分为诊断性关节镜手术和治疗性关节镜手术两大类。
1.诊断性关节镜手术
诊断性关节镜手术是全面地检查患膝，进而明确诊断、评价病变程度和指导治疗。确诊临床诊断不明确的膝关节疾病。通过关节镜获取直观的病情资料，制定手术计划和方案，确定手术进路、范围和方法等。如观察滑膜改变、关节内病变的活检、开放手术前的诊断证实、全膝关节置换或单间室骨关节炎胫骨高位截骨及单髁关节置换术前评价等。对于非感染性关节炎，可以观察关节滑膜的充血和水肿、软骨损伤的程度以及关节内有无晶体等病理改变，可协助区别类风湿关节炎、骨关节病及晶体性关节炎；了解膝关节半月板损伤的部位、程度和形态；明确膝关节交叉韧带及腘肌腱止点损伤情况；了解关节内软骨损害情况，有无关节内游离体等，以确诊骨关节病，包括髌骨软化症；分析慢性滑膜炎的病因，例如色素沉着绒毛结节性滑膜炎；膝关节滑膜皱襞综合征及脂肪垫病变的诊断；关节滑膜等组织取材活检；观察某些关节内疾病的病理过程。
2.治疗性关节镜手术
治疗性关节镜手术是指在明确诊断后，在关节镜直视下利用关节镜手术工具进行关节内伤病的治疗。
（1）急性膝关节创伤 交叉韧带损伤的修复重建手术；半月板损伤的缝合、部分切除、全切除术；骨软骨骨折的固定或软骨碎片去除，骨软骨移植，软骨成形、钻孔等；胫骨平台骨折的镜下复位和内固定；胫骨髁间棘骨折固定或关节内骨软骨游离体摘除术等。
（2）膝关节滑膜病变 不同类型慢性滑膜炎（包括骨关节炎、类风湿关节炎、晶体性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病、血友病性关节炎、结核性关节炎及化脓性关节炎等）的滑膜活检、滑膜切除、关节清理、粘连松解和关节冲洗治疗；滑膜皱襞综合征的皱襞切除；滑膜软骨瘤病的游离体摘除术等。
（3）膝关节不稳 髌骨不稳定的髌外侧支持带松解、内侧支持带紧缩或重建。
（4）膝关节退变 髌骨软化症的软骨成形术、游离体取出、退变破裂半月板的部分切除术、骨赘打磨、骨床钻孔、滑膜切除、关节冲洗清理、剥脱性骨软骨炎的骨软骨块复位固定以及关节内粘连的松解术等。
二、膝关节镜手术禁忌证
膝关节镜手术的禁忌证较少。当关节周围存在软组织感染可能危及关节（关节本身已发生感染者除外），或远处感染可能累及手术部位时不宜采用关节镜手术。尽管关节镜可用于关节粘连的松解，但是关节部分或完全强直、关节活动明显受限者，没有关节间隙，关节镜和器械难以置入关节内，或在关节内移动及操作困难，成为关节镜手术的相对禁忌证。副韧带和关节囊严重破裂可能会导致液体外渗到软组织，因此也是相对禁忌证。当存在出血性疾病（如血友病等）时，凝血功能障碍，术后可能发生大量关节积血，引起严重出血，实施关节镜手术需特别慎重。严重糖尿病、肝炎等疾病是手术的相对禁忌证。患者对手术不理解，不愿接受关节镜手术检查或治疗者，不宜勉强。
三、膝关节镜手术并发症
膝关节镜手术的并发症发生率很低。但是由于各方面意外因素的影响，关节镜手术仍然可能出现各种问题，甚至诱发严重并发症，对此应有充分的了解和认识。1986年Small回顾395566例关节镜手术患者，总体并发症发生率是0.56％，其中当时较新的手术并发症发生率较高，如半月板修复术（2.4％）、前交叉韧带手术（1.8％）、肩关节囊前方缝合术（5.3％）。后来，Small在1988年的前瞻性研究发现：在10262例手术中，并发症发生率为1.68％，最常见的并发症包括关节积血（60.1％）、感染（12.1％）、血栓形成性疾病（6.9％）、麻醉并发症（6.4％）、器械破损（2.9％）、反射性交感神经营养不良（2.3％）、韧带损伤（1.2％）以及骨折或神经损伤（0.6％）等。其中，大多数并发症是可预防的。
为了预防关节镜手术并发症的发生，应注意术前和术中的基本操作细节。在术前认真考虑其手术适应证和禁忌证，严格掌握手术指征，备齐所有的医疗材料，熟悉局部解剖，注重学习专业知识，必要时培训操作及观看录像。在术中遵循操作的基本原则和技术要领。根据各方面文献报道，膝关节手术可能出现的意外并发症如下。
（一）关节内结构损伤
1.关节软骨损伤
关节软骨损伤是关节镜手术最常见的并发症之一。当关节镜医生经验不足、关节较紧、手术时间长且操作困难时，最常发生关节镜顶端或手术器械划伤关节软骨。术中在股骨髁和胫骨平台间用力推进关节镜或其他器械时，即可严重地划伤关节面，导致软骨损伤。如果去掉牵引，再取出镜子，将严重划伤关节软骨。如果选择入口不正确也常使器械进入和操作困难，此时最好变换入口部位，多做一个入口比用力时器械划伤关节软骨要好得多。
2.半月板和脂肪垫损伤
如果膝前入口位置太低，半月板的两个前角可能被割伤或刺伤。入口离髌腱太近，会横向穿过脂肪垫，反复穿透脂肪垫会引起脂肪垫的肿胀而妨碍观察，也可能引起出血、肥厚或脂肪垫纤维化。
3.交叉韧带损伤
在切除半月板髁间止点时可能损伤交叉韧带。韧带重建时，当用动力器械清理髁间凹时也可能会损伤完整的交叉韧带。
4.创伤性滑膜炎
膝关节镜手术后，往往出现关节肿胀，在最初4～7天较明显。多与术后关节内积血及关节镜手术引起的滑膜创伤等有关。一般不需特殊处理。如果关节内积血或积液过多时，可按照治疗关节内血肿的方法处理。
（二）关节外结构损伤
关节外结构损伤多是由于对解剖不熟悉、选用的切口和入路不当以及操作粗暴所致。
1.血管损伤
关节周围血管损伤可能是最严重和具有破坏性的关节镜手术并发症。血管损伤常为直接的穿透或切割伤。过多液体外渗产生压力也可导致血管伤。1986年Small报告12例血管损伤均发生在膝关节手术。在半月板切除术中，当切断髁间止点时，尤其是用关节镜半月板切刀或其他关节镜刀时，可能会伤及腘动脉。在半月板修复术中，缝合后部时易损伤腘动脉和静脉。当选择入口不当时会割伤主要的表浅静脉。不正规的后内侧入路可穿破隐静脉。关节镜下广泛滑膜切除可损伤动脉，继发动静脉瘘或假性动脉瘤。现在多数医生推荐在后内或后外做切口，暴露关节囊并选用适当的拉钩保护腘血管。在选择后内侧和后外侧膝关节切口时，如不能控制切口部位，仍容易损伤血管。
2.神经损伤
神经损伤可能由手术刀或锐利套管针损伤、过度牵拉、机械压迫、外渗液压迫、过长时间使用止血带造成缺血、原因不清的反射性交感神经营养不良等导致。如果注意正确选择入口、确保手术刀仅刺透皮肤、在接近神经处用止血钳分离扩张的关节囊、常规使用钝的套管针等，很多并发症是可以避免的。
维持关节适当的膨胀度，垫好神经和骨突部、及时变化患者体位也可大大减少神经并发症的发生率。熟悉手术技术和解剖，选择合适入口，改进手术技术，缩短止血带的使用时间。要注意长时间使用止血带进行关节镜手术时可出现肢体的暂时麻痹，可能引起相关神经暂时性功能障碍，如果不严重，一般在数日后可逐渐自行恢复。
隐神经支或股神经缝匠肌支是最常受损的皮神经。许多皮支的位置是有变异的，因此，偶尔损伤是难以避免的，尤其在使用多个入口时。其中多数产生感觉减退，但后果不严重，不会带来其他问题。有时会发生痛性神经瘤并需要切除。在Small的报告中，膝关节镜术中神经损伤229例，在3034例半月板修复中，有30例隐神经伤和6例腓神经伤。
膝关节镜手术需要注意每一细节和原则。要全面了解局部解剖并精确标出神经血管和肌腱的位置。在距神经血管结构较近部位操作时，应小心使用动力刨削器。
3.韧带损伤
胫侧副韧带可被膝关节的内侧辅助切口损伤，或用力外翻试图打开内侧间隙时撕裂内侧副韧带。如果使用下肢固定架并过分外翻膝关节也可能发生韧带损伤。1986年，Small报告160例膝韧带损伤，其中143例与下肢固定架有关。后来这种并发症明显减少。
4.髌腱损伤
选用经髌腱入口时，关节镜或器械重复通过和粗暴的动作可能引起髌腱损伤。如果用此技术，肌腱应纵行切开，减少对肌腱的创伤。
（三）灌注液外渗
膝关节镜手术中灌注液外渗到关节周围软组织内是很常见的，虽很少引起严重后果，但应想到其产生严重并发症的可能性。术中髌上囊破裂并不少见，积聚在股浅动脉周围的液体很容易流到股三角部位。由于半膜肌滑囊的破裂出现外渗并引起液体流入软组织和腓肠肌间隙的情况也不少见。因此，膝关节镜术中液体外渗可能较少，但在长时间的手术中应予以重视。如果需要屈膝位，应避免膝关节过于扩张，若使用加压注入系统更应注意。
（四）关节内积血
关节积血也是最常见的术后并发症之一，关节镜手术之前长期服用阿司匹林肠溶片或波立维等抗凝治疗的患者，因此手术之前必须停药7～10天再进行外科手术，可减少或避免关节内出血。外侧支持带松解和滑膜切除术时膝上外侧血管常被切断，当切除外侧半月板和滑膜时，位于腘肌裂孔前方的膝下外侧血管可能会被切断。1988年Small报告关节积血发生率为1％，外侧支持带松解使其发生率上升到4.6％。所以，若手术时间过长、操作粗暴，应注意止血，术后常规局部加压包扎。对关节内积血应尽早清除，一般多在术后1～2日左右开始穿刺抽吸，直至抽出量少于20ml时为止。大量积血和长时间存留，不仅对关节内的组织结构有害，而且容易诱发感染。对持续性出血和无法解释的关节积血应进行血管检查和凝血机制分析，及时给予适当的治疗。
（五）血栓性静脉炎
血栓性静脉炎可能是最危险的术后并发症之一，所幸在常规关节镜操作中并不常见。1986年Small报告的发生率是0.17％，1988年在所有的下肢关节镜手术中的发生率为0.13％。Stringer对48例膝关节镜术后患者行静脉造影，深静脉血栓发生率是4.2％，无肺栓塞发生。使用止血带和下肢固定架致其发生率增加，特别是在肢体原有血管病损（如动脉硬化、静脉曲张等）基础上更易发生。Poulsen等认为止血带超过60min、患者年龄超过50岁以及有深静脉血栓形成病史的患者，发生深静脉血栓的危险性会增加。缩短手术时间和止血带使用时间，避免术后制动，使用抗血栓药，对存在形成血栓并发症高危因素的患者是有益处的。
（六）感染
由于关节镜的手术切口小，手术时间相对较短，特别是在手术全过程中，持续用大量液体灌注和清洗关节腔，使致病菌浓度稀释等原因，在一般情况下，术后感染率很低。许多学者报告感染率均低于0.2％。临床上发生感染者虽然不常见，但潜在的可能性却存在。感染一旦发生，必然会导致程度不等的关节功能障碍，后果严重。因此，必须重视和注意预防，如做好术前各方面的准备，严格执行灭菌隔离措施；尽可能缩短手术时间；减少损伤和出血；充分灌注、清洗；适当应用抗生素等。考虑到该并发症的不可预料性及其严重后果，短期的预防性应用抗生素是可以的。术后常规使用关节内类固醇激素会增加术后感染的发生率。
（七）传染病传播
医生应注意HIV传播的可能性，应该遵守安全手术操作指南，常规使用防水衣、双层手套、护目镜或面罩和带一次性防水鞋罩的防水靴。使用尖锐器械时，尤其是在关节镜下行半月板修复时，应该防止意外的针刺伤。
（八）滑膜疝和滑液瘘
少数情况下，滑膜或脂肪垫组织可经过关节镜或手术器械的入路向外突出形成滑膜疝。形体一般较小，可自行纳复。入口越大，这种并发症的机会通常越多。这些脂肪和滑膜疝常常很小，几周后症状即可消失，不需特殊处理。如果疝长期存在，并有症状，则需要切除疝出的部分，仔细缝合关节囊。
滑膜的局部反应或缝线轻度感染，可形成滑液瘘，但不诱发明显的关节内感染，很少需要手术治疗，也不要轻率地清创。仅行抗生素治疗，制动膝关节7～10天，瘘多能自行闭合，很少需要手术治疗。
（九）关节功能障碍
多发生于大型复杂的关节镜手术后。手术时间长、创伤大、累及范围广，术后长期固定或康复锻炼差等原因，使关节的重要肌肉粘连、萎缩或机化，影响关节功能，比如伸膝装置的功能障碍、膝关节屈伸活动度受限等。
（十）器械损坏
由于关节镜手术的器械较精细，具有长、细、尖、锐等特点，容易在术中损坏和折断。如果试图用篮钳咬除太厚的半月板碎块或其他组织，会发生篮钳折断，齿板发生折断或脱落，掉进关节内。剪刀也可发生类似的损坏。Mulhollan对9000例以上病例进行了调查，报告器械折断发生率为0.03％，需要手术切开关节取出折断部件者占0.01％。Small于1986年报告的发生率为0.1％，1988年为0.05％。在关节镜手术中，光电系统也可发生故障。因此，要求设备消毒和手术操作必须轻巧、准确、谨慎、合理。
（章亚东 刘玉杰）