第五节　关节镜下半月板手术

有相当长的时间人们对半月板的功能知之甚少，早在1897年Sutton认为它是肌肉源性的一个无功能的残留组织。受这一学术思想的影响，长期以来人们认为半月板是一个可有可无的组织，对开放手术半月板切除抱着无所谓的态度，过去开放手术行半月板全切屡见不鲜。

有人报道半月板切除后有再生的可能，但实际上所谓再生的组织只是纤维瘢痕组织，不具有真正的半月板的生理功能。近年来，很多学者运用不同的方法，对半月板的生物力学和功能进行深入的研究，肯定了半月板在膝关节生物力学方面的重要地位，实践证明切除半月板后将加速膝骨关节炎的发生和进程。Fairbank对半月板切除后的患者进行了为期长达14年的随访，发现半月板缺失后，膝关节软骨磨损，关节间隙变窄，负重功能丧失，发生膝关节退行性改变加快。Lynch、Henning和Glick随访了半月板切除术后3～10年，X线检查发现56％～88％的膝关节发生退行性改变。一项前瞻性研究显示运动员半月板切除术后，膝关节不适发生率4.5年为53％，14.5年时增加到67％。X线显示退变的发生率从40％增加到89％，且外侧半月板切除术后较内侧半月板切除发生上述改变更明显。动物实验发现，半月板次全切除后，关节软骨退变较轻，半月板全部切除要比部分切除术后发生关节软骨退变更严重。半月板开放手术切除后留下永久的皮肤瘢痕（图5-35），术前关节间隙基本对称（图5-36）术后10年膝关节发生严重的退行性骨关节炎（图5-37）。

关节镜对半月板损伤不仅可以准确诊断，而且可同时对半月板损伤进行有效的手术治疗。如果半月板损伤发生膝关节绞锁，说明可能嵌夹于关节内（图5-38）。解除绞锁症状最有效的方法就是关节镜下手术，消除半月板对关节囊牵拉引起的疼痛，避免半月板进一步撕裂。半月板损伤在关节内绞锁所造成的损伤，远比半月板手术可能发生的创伤要严重得多。目前，半月板全切术只用于半月板无法保留的病例。

内侧半月板手术时，应将小腿屈曲强力外翻，扩大膝关节内侧间隙。进行外侧半月板手术时，屈膝60°～80°强力内翻位，以加大外侧关节间隙，以便进行手术操作。半月板手术由半月板损伤的同侧插入关节镜进行观察，从对侧入路插入探钩进行镜下探查，将探钩探查半月板的胫骨和股骨面的质量，探查半月板是否稳定、退变撕裂情况、有无异常移动（图5-39）。

根据O'Connor的观点，半月板游离缘损伤（图5-40）仅切除损伤的游离缘，应将其用等离子射频刀修成弧形边缘（图5-41），保留半月板外周部分，不要遗留三角形的瓣状结构。半月板撕裂尽量避免全部切除，最大限度地保存半月板组织，保留下的半月板边缘不应少于3mm宽，保持半月板的基本外形，可起到减震和缓冲重力的作用。

半月板桶柄样撕裂（图5-42）为半月板红-白交界处损伤（图5-43），半月板的前、后角处的血管丰富（图5-44）容易愈合，应尽量关节镜下缝合。外侧半月板的前角有部分纤维参与到前交叉韧带在胫骨的附着处，半月板前角切除时注意保留这些纤维。切除半月板后角注意防止损伤腘窝部的血管神经。

半月板水平层裂（图5-45）处理比较困难，可选择性地半月板层裂清理成形术或缝合（图5-46）。半月板撕裂较严重且无半月板缝合手术指正者可以选择性部分切除。

凡能够缝合者应尽量施行缝合修复术。必须切除者，可用篮钳切除半月板组织的后角，用钳子夹住半月板残端，再用篮钳或射频将后角切除，否则半月板残端游离到后关节腔内，增加手术的难度。非全层损伤，长度不超过5mm的损伤，可用射频汽化修整半月板的损伤创面，使其损伤创面恢复平坦。