第五章 失眠症的治疗

失眠症的治疗方法很多，如心理治疗法；光疗；电疗；药物治疗；中医药治疗；针灸治疗；推拿按摩治疗；循经点穴治疗，物理治疗等等。但大多数病人往往首选药物治疗，以致造成许多人产生药物依赖。对于失眠症，首先是要系统的了解病人的病因，失眠的程度，以及对失眠的自我认识，然后对失眠进行正确的评估。在这个基础上，医生的首要任务是帮助病人消除致病的相关因素，防止失眠程度的加重，对慢性失眠病人，制订治疗计划，进行睡眠卫生指导，力求治愈失眠。应首先选择心理治疗，其后再根据失眠类型和须要，选择适当的药物治疗或其他治疗，也可采取综合治疗措施。

第一节 心理治疗

由于引起失眠症的原因除了有社会因素、生理因素、疾病因素、环境因素和药物因素等等之外，还有最主要的心理因素。国內多数专家通过门诊发现有80%的失眠患者有心理因素，并且用心理治疗或药物治疗加心理治疗，其疗效显著优于单纯药物治疗。

心理治疗方法有十多种，如：认知-行为治疗，森田疗法，合理情绪疗法（ABCDE），颜色疗法，心理剧疗法，催眠与自我催眠术，音乐疗法，古代”笑疗”，強化疗法（操作条件疗法），系统脫敏疗法等。本书选择比较常用且为国内外广泛推广的认知-行为治疗，森田疗法供大家选译。

一、认知-行为治疗

国内外的研究者发现，相当一部分患失眠症的个体的认知模式、信念和思维方式有偏差，对失眠和失眠的矫正存在不正确的认知，治疗在于改变患者认知模式中的信念和思维方式。认知模式包括核心信念（童年开始在与环境相互作用中将自我、他人及外部世界的经验内化而形成的信念），中间信念（在认知发展过程中产生），自动思维。在实际生活中，面临情境和事件信息，会以核心信念为主导，结合中间信念，去解释问题，并倾向选择证实自己核心信念的信息，即使这些信念和信息是不正确的，或是功能障碍性的，依然坚持其正确性。我们每个人都有过失眠，从偶尔失眠或短暂的失眠，发展到连续失眠及慢性失眠，认知因素的本质起到了关键作用。在白天，失眠者对睡眠时间的担心和失眠带来工作与精力负性的认知行为，导致了自主神经的觉醒加剧和情绪低落，过多的担心引起心理的唤醒和沮丧，是入睡困难和白天精力下降的条件。绝大多数失眠，不是睡眠→觉醒这个循环规律产生了问题，而是错误的认知过程导致失眠问题的发生与发展。例如担心“晚上睡眠不好，会难以胜任白天的工作”，“晚上睡眠质量不好，白天工作效率会降低，出差错”，“睡眠时间少，会严重影响身体健康，非常苦恼”等。从而导致个体过低地估计了睡眠时间、睡眠质量和工作效率。甚至主客观分离，他们认为做梦或多梦就是失眠，在浅睡期易被外界声响或家人的活动惊醒就是睡眠不良或相当于失眠，自认为实际获得的睡眠很少。同时认定自己白天的工作效率也比实际小得多，甚至坚信自己得了某种严重疾病。失眠患者的夜间错误认知模式有3种：①上床睡觉时总是全神贯注地想“快些入睡，尽可能多睡些时间”，同时又关注着当天或长期没有解决的那些问题，这些负性言语认知活动会导致自主神经系统的唤醒和消极情绪的产生，表现出焦虑、烦躁和抑郁。②失眠者在入睡前对睡眠的相关问题进行选择性注意和管理，将注意力集中在监测睡眠时的躯体感觉方面，并监控着入睡前的环境、声音、时间。实践证明，一个人睡觉时如果时刻注意着躯体的紧张和心跳，便可能迟迟不能入睡，以致得出“我永远都睡不着了”、“如果不尽快入睡，我明天就难以应付工作”等结论。③失眠者往在会采取一些防御性策略，试图避免所担心的结果，实际上反而增加了失眠者的焦虑和不安。因为这些防御行为又使失眠者形成了对失眠的错误信念，加剧负性认知活动，更加认定失眠带来的不利影响。失眠患者白天错误的认知模式有5种：①失眠次日醒来第一件事就是对所获得的睡眠时间和质量进行评估，他们常常低估了自己所获得的睡眠时间，以致认为没有得到足够的睡眠，或认为睡眠质量很差。连续累积几个晚上睡眠不足的感知，就会变得更敏感，甚至整个白天都考虑与睡眠相关的问题，感到疲乏，力不从心、无法胜任工作，更加担心会继续失眠等。②由于白天紧张性的刺激，使自主神经系统唤醒程度更高，更容易产生情绪反应，更延长了恢复时间。③失眠者白天倾向于更加注意清醒状态下身体的疲劳感觉。④歪曲的感知白天持续性的功能不良，例如工作效率不高、认知能力下降、人际关系不好等。对这些感受用客观指标来测定，并不能证实失眠者和非失眠者的具体差别。⑤情绪压抑。

二、认知治疗步骤与方法

1．首先辨识失眠者不适宜或不合理的认知模式

不合理信念一般有三个基本方面：①绝对化要求。例如睡觉时想“为了完成明天的任务，我必须睡好觉”，“为了保持充沛的精力，我应该保持每天8h睡眠”。这种以自己意愿为出发点，面对事物认定必须怎样、应该怎样、必定会怎样、必定不会怎样等绝对化要求，结果达不到本人的期望值时，感到难以接受，陷入困惑。②以偏概全或过分概括化。如“昨天晚上我又没有睡好觉，我完全无法控制自己，我真无能为力了”，这种仅根据事物个别线索、暂时现象，不全面分析其他方面情况，便对整个事件作出全面结论，引发自卑和消极情绪。③极端化的悲观。如果一件事没有做好，就认为糟糕至极、非常可怕，甚至看做是一场灾难。如“经常失眠，使我整个人都崩溃了〞。

2．采取与不合理信念进行辩论的方法

医生直接向患者不合理信念提问，如“你有什么证据能证明你的这一观点”，“每个人每天的睡眠时间都一定是固定不变的吗”等等。通过反复不断的提问，使患者逐步认识到：自己这些不合理的信念是不符合逻辑的，实际情况不一定是这样；这些不合理的信念应该不能成立；认清什么是合理的信念。

3．以正确信念取代不适宜的信念

治疗医生可以指导患者按顺序检验自己的信念是否正确：我的证据是什么？→对于这个问题有没有存在其他认知的可能性？→假设这件事真如担心的那样发生了，结果会不会真有想象的那么糟？通过全面分析和评价，患者会认识到不正确的自动思维与认知的错误，其后，会得出正确的，更具现实的信念进入患者的认知范畴。此后，治疗医生逐次强化这些适应性、合理性的认知模式，就会取得改进睡眠并改善消极情绪的效果。

有些患者对睡眠的期望值过高，对己用的治疗方法或中西医药不信任或疑虑。这就要求医生针对患者不正确的认识和误解作出合理的解释，指出如果白天没有明显的疲倦、头昏、头胀，就是睡眠有了改善，做梦是浅睡期人人都有的。睡眠有深睡期和浅睡期交替的生理节律。尤其慢性失眠者，治疗要有一个逐步改善，从量变到质变的过程，使病人正确认识睡眠和失眠，有时要借助家人的客观反应说服病人，使其消除顾虑，建立信心，配合治疗。

三、行为治疗步骤与方法

行为治疗包括刺激控制治疗、睡眠限制、放松治疗和各种行为矫正、卫生指导。行为治疗与认知治疗相互配合，会取得更好的治疗效果。

1．刺激控制治疗

（1）告诉病人只在有困倦有睡意时才上床，床是仅用于睡眠和进行性生活之处，不可以躺在床上看书、看电视、谈话、思考工作，减少不睡眠在床上的时间。若上床20～30min仍无睡意，则应起床，待有倦意再上床睡觉，此时，可选择一些不感兴趣的书籍或刊物，把灯光调昏暗一些，直至感到困倦再上床。

（2）无论夜间何时入睡，清晨都要准时起床，保持睡眠规律和以往建立的良好习惯。

（3）午间可以小睡20～30min，不可多睡，减少白天睡眠时间，有利于晚间较快、较易入睡。

（4）选择晚间上床睡觉时间，因地因人而有不同，但最佳入睡时间应在晚上十点半至十一点之间，因为人体生物钟于此时开始释放较多的促睡眠的因子，如褪黑素，并逐渐增多。而且晚上11点至凌晨2点，是深睡周期的主要阶段，对身体免疫、内分泌、代谢功能的调整十分重要。

2．睡眠限制或约束

主要是通过限制失眠者减少在床上的非睡眠时间，来提高睡眠的效率。一般标准是：睡眠有效率超过90%时，允许非睡眠卧床时间增加15～20min，睡眠有效率低于80%时，则应减少非睡眠卧床15～20min，若在两者之间，保持不变。老年人应将标准降低5%。一般按一周调整一次。但要求睡眠时间每晚不少于5h。

3．时限治疗

时限治疗是通过调整睡眠时间，重建正常睡眠的一种方法。主要用于睡眠周期推迟综合征（DSPS）的治疗，即每天将这种患者的上床睡眠时间和起床时间各提前0.5h或1.0h，亦或各推迟3h。直至达到常规睡眠时间。

4．放松治疗

放松治疗属心理治疗。针对有部分患者过于担心失眠，造成心理上的紧张刺激，引起全身肌肉的紧张，致使兴奋信号传向脑中枢，造成兴奋再兴奋的恶性循环。通过医师的讲解，使患者理解过度担心反不利睡眠的道理，放松心情，指导做一些放松肌肉的训练，如蜷卧、曲体，沉思、气功。白天适当运动，瑜伽、太极拳等。

5．睡眠卫生知识指导

指导病人在睡前不要做兴奋性的活动，选择舒适安静的环境，放暗灯光，最好是一家人同步休息，至少要减少或避开声、光刺激；睡前不要饱食，尤忌饮酒、喝咖啡、浓茶；切不可用含有兴奋功能的药品或保健品；睡前热水泡脚不失为有帮助睡眠的好方法。

四、森田心理疗法

由日本慈惠医科大学森田正马教授于1920年创立，适用于神经睡眠障碍、焦虑症、恐惧症、强迫症、疑病症等神经质症患者。这是一种顺其自然，为所当为的心理治疗大法。

森田疗法的适应证是神经性睡眠障碍，焦虑症，強迫神经质症，焦虑神经质症等所谓神经质症类。

森田认为：发生神经质症的人都有疑病素质，他们对身体不适合心理困扰极为敏感，而过敏的感觉又会促使更进一步注意体验某种感觉。这样结果，感觉和注意就会岀现一种“交互作用”，森田称之为“精神交互作用”，是神经质产生的基本机制。

森田疗法的基本原则是“顺其自然”，就是接受和服从亊物运行的客观法则，它能最终打破神经质病人的精神交互作用。而要做到顺其自然，就要求病人在这种态度指导下正视消极体验，接受岀现的各种症状，把注意力放在应该去做的事情上。这样，病人心理动机冲突就自然排除了，痛苦也就减轻了。

森田疗法理论体系：所谓精神交互作用，是指人对某种感觉如果注意力集中，则会使感觉处于一种过敏状态，这种感觉的敏感性又会使注意力越发集中，并使注意固定在这种感觉上，这种感觉和注意相结合的交互作用，就越发增大其感觉。这一系列的精神过程，称为“精神交互作用”。该作用常常是神经质症形成的原因。精神交互作用加上暗示，就会岀现各种各样奇异的感觉，此时，人想到什么就认为是什么，而这些认为的感觉常常是非客观的，不真实的。这就要求心理医生指导病人在遇到这种非客观的強迫观念时，“顺其自然”，不去过分注意，避免精神交互作用造成更大的痛苦。顺其自然，不去注意，反而会使这种非客观的強迫观念自然消失。

1．森田疗法治疗步骤

森田疗法分门诊治疗和住院治疗两种步骤或方式。

（1）门诊治疗。对于症状较轻的可以门诊治疗，开始让病人阅读森田疗法自助读物，坚持写日记，并定期到门诊接受医生的心理指导。

（2）住院治疗。对于症状较重的病人则需住院治疗。住院治疗分四个时期段，即四步骤。

（1）绝对卧床期。一般4～7天。此期间禁止病人做任何事情，让病人绝对卧床休息，病人会产生很无聊的感觉，渴望做点什么事情。

（2）轻微工作期。一般3～7天。此期间除可轻微劳动外，仍然不能做任何其他事情，但开始让病人写日记。

（3）普通工作期。一般也是3～7天。病人可以读书，并开始让他努力去工作，以体验全心投入工作及完成工作后的喜悦。

（4）生活训练期。7～14天，为岀院作准备期。病人可以进入一些复杂的实际生活。

2．森田疗法的特点

（1）不问过去，注重现在。患者发病原因是神经质倾向的人，在现实生活中遇到某种偶然诱发因素而形成。治疗釆用正视“现实原则”，不去追究过去的生活经历，引导患者把注意力集中放在当前，鼓励患者从现在开始，让现实充满活力。

（2）不问症状，重视行动。患者的症状只不过是情绪变化的一种表现形式，为主观性感觉。治疗当注重引导患者积极的务实于行动，从“行动转变性格”着手。“照健康人那样行动，就能成为健康人！”。

（3）生活中指导，生活中改变。森田疗法不使用任何特殊设备与器具，主张在实际生活中像正常人一样生活，同时改变患者不良的行为模式和认知，在生活中治疗，在生活中改变。

（4）陶冶性格，扬长避短。森田认为性格不是固定不可变的，也不是随着主观意志可以随意改变的。无论什么性格都有积极面和消极面，神经质性恪特征亦是如此。神经质性格有许多长处，如有反省性强，做事认真、踏实、勤奋，责任感強；伹也有许多不足，如过于灰心，自卑，夸大自己的弱点，追求完美等。应通过积极的生活磨炼，鼓励发挥性格中的优点，抑制并逐步消除性格中的缺点。

3．森田疗法的精髄是“顺其自然”

“顺其自然”不是“任其自然”。首先要明确什么是“自然”，什么是“自然规律”。比如白天与黑夜的轮回，天气有晴也有雨，这些大自然的规律都是不能人为控制的，人类必须遵循，接受并适应这些规律才能快乐生活和生存。反之，如果我们成天抱怨为什么有黑夜？为什么要下雨？这也不应该，那也不应该，豈不是自找苦吃。联系到我们人本身，也是存在一定的自然规律。比如情绪，由一定事物激发而产生，有一套从发生到消退的程序，不能人为地控制。你接受它，遵循它，它很快就走完自己的程序而结束。反之则不然。例如一个人白天在工作上遇到一些刺激或麻烦，晩上发生失眠，他把这当作自然或必然，没有重视，过两天，事情解决了或过去了，他就恢复了正常睡眠：相反，有人为一夜或连续两夜失眠很痛苦，惊慌害怕，结果越怕越睡不着，以致每到入睡时就紧张，越想睡就越睡不着，以致天天失眠。

人本身还有一个奇怪的自然现象，就是有时会产生一些古怪的、可怕的、肮脏的、无聊的念头，就是必然会岀现的”杂念”。这种杂念也和情绪一样，有一套从发生到消失的过程，倘若你接受它的存在，并知道这是毫无意义的”杂念”，不理会它，那么它也不会影响你，很快就消失了。反之，你很注意它，并试图控制它，去和它辩论，那你就被它束缚了，困扰脱不开身。

“顺其自然”就是从认识自然的前提上，不去在意那些有自然规律的情绪或杂念．。但为了让顺其自然产生正面效果，就要做到不去管它，为所当为。也即是把注意力集中在客观现实中，该工作就工作，该学习就学习，该娛乐就娱乐。久了，不良情绪和杂念自然消失，恐惧、多疑、难以入眠也会自然消失。