2.10 会阴切开缝合术

2.10.1 适应证

（1）初产妇会阴紧，或会阴组织水肿、瘢痕、病变，或估计胎儿巨大，分娩中难免发生严重撕裂者。

（2）阴道手术助产，如胎头吸引术、产钳术。

（3）臀位分娩。

（4）严重内科疾病或妊娠特发疾病需缩短第二产程，如重度子痫前期、妊娠合并心脏病、胎儿窘迫者。

（5）预防新生儿颅内出血，如早产儿、低体重儿。

（6）困难的阴道瘘修补术，或阴道中上段肿瘤切除，需扩大手术野。

2.10.2 手术范围

根据切开部位分为侧斜切、正中切、中侧切和侧切，临床常用侧斜切和正中切（图2-62）。侧斜切切开的组织包括阴道后壁黏膜、会阴皮肤及皮下组织、球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、部分肛提肌纤维。正中切切开的组织包括阴道后壁黏膜、会阴体皮肤及皮下组织、会阴体中心腱。

2.10.3 手术方法与技巧

2.10.3.1 会阴侧斜切开术（以左侧斜切为例）

（1）切开：在无菌条件下行会阴阻滞麻醉（图2-63），待胎头着冠的宫缩间歇期时，将左手中、示指伸入阴道内，置于胎先露与阴道壁之间，撑起阴道左侧壁；右手持会阴侧切剪伸入阴道，切口起点在阴道口5点位置，切线与正中线成45°角，会阴高度膨隆时成60°～70°角，剪刀与皮肤垂直，当宫缩时，将阴道黏膜、黏膜下组织、球海绵体肌、会阴浅深横肌等全层一次剪开，切口长4～5cm（图2-64）。要注意以下几点：①充分利用阴道内手指：阴道内手指既可引导剪开方向又可保护、控制胎先露，特别注意防止在刚剪开时胎先露猛然冲出造成意外。②阴道黏膜与皮肤切口长度应一致：若黏膜切口过小会使有效切口长度不够造成切口延裂。③把握切开时机：最好在切开后1～2次宫缩即能娩出胎儿，因为阴道黏膜下静脉丛丰富，且球海绵体肌及肛提肌部分肌纤维被切断，因此，切开后出血较多，且延长暴露时间易于感染，故不应过早切开，切开后应用纱布压迫出血，必要时钳夹结扎止血；剪开过迟则因已发生会阴撕裂而失去会阴切开的意义。

（2）缝合：胎盘娩出后，阴道深处填塞带尾纱布卷（有尾巾）以免宫腔血液下流影响操作。缝合前重新消毒切口，仔细检查伤口有无延伸，对合好主要解剖组织结构。先从阴道切口最顶端0.5～1cm开始，用2-0可吸收线或0号肠线间断缝合阴道黏膜达处女膜环处（图2-65），以防止血管断裂回缩造成术后阴道血肿。用同样线间断缝合肌层（图2-66），先用示指触摸伤口深度，由最内、最深处开始，缝针要有一定深度，不留死腔，但注意不要太深而穿透直肠黏膜，术后形成阴道直肠瘘。用1号丝线间断缝合皮下脂肪及皮肤，皮肤也可用3-0可吸收线皮内缝合（图2-67）。注意结扎松紧适度，因为术后伤口会略肿胀。术毕取出阴道填塞纱布，清点纱布器械，行阴道检查，触诊有无漏缝及血肿；行肛诊，检查有无缝线穿透直肠黏膜，如发现则应拆除缝线，予以重新缝合。

2.10.3.2 会阴正中切开术

在胎头着冠的宫缩间歇期时，伸示、中二手指入阴道撑起会阴体，置入剪刀一叶，当宫缩时剪开会阴体达肛门括约肌前1～2cm（图2-68）。一手保护会阴，一手助胎头娩出。缝合同会阴侧斜切开术（图2-69至图2-71）。

（程苾恒 李波）