1.3 打结

打结是外科手术操作中十分重要的技术，是外科最基本的操作之一。因为手术中的止血和缝合均需进行结扎，而结扎是否牢固可靠，又与打结的方法是否正确有关。牢固可靠的结扎有赖于熟练、正确的打结方法，打结的速度与牢固性又直接影响手术的快慢。若打结不正确，结扎线可滑脱，造成出血或缝合的组织裂开等并发症。必须正确熟练地掌握打结技术。

1.3.1 结的种类

常用的有方结、外科结和三重结。

（1）方结（图1-14）：又称平结，为手术的基本结，第一个结和第二个结的方向相反，故不易滑脱。用于较小血管和各种缝合时的结扎。

（2）外科结（图1-15）：打第一个结时绕两次，使摩擦增大，再打第二个结时不易滑脱和松动，比较可靠。多用于大血管或有张力的缝合。

（3）三重结（图1-16）：又称加强结，是术中常用的线结。是在方结的基础上再加上一个结，共三个结。第二结与第三结的方向也相反。此法稳固，用于有张力的缝合，但打第二结时，第一结必须保持缚紧状态（必要时可由助手拿血管钳稳住线结），以免第一结松而第二结、第三结紧，使所结扎组织松弛。结扎瘤蒂或较多组织时更应注意。缺点为遗留于组织中的结扎线较多。

1.3.2 打结的方法

1.3.2.1 单手打结法

本方法常用，且简便迅速。左右手均可操作。

具体打结方法如图1-17。

（1）左手拇指及示指捏住丝线尾，中指、无名指、小拇指搭在丝线上，呈掌心向下的水平方向，右手持另一端丝线头。

（2）反转左手使掌心向上，中指、无名指、小拇指插入右手丝线下。

（3）左手中指弯曲自右手丝线上方插入左手丝线下。

（4）中指、无名指、小拇指三指并拢，中指、无名指夹住左手丝线尾。

（5）反转左手使掌心向下，同时用拇指和示指捏住左手丝线尾向上，右手拉住丝线的另一端向下，双手同时均匀用力拉向两侧，两侧丝线保持在同一水平线上。

（6）左手拇指和中指捏住丝线尾，示指挑起左手丝线并搭在右手丝线上。

（7）、（8）左手示指弯曲并勾起右手丝线，同时挑起左手丝线自两丝线空中挑出并用示指和中指夹住丝线尾。

（9）用左手拇指和示指捏住丝线尾拉向下，右手持丝线另一端，双手均匀地将两根丝线向相反方向牵拉，且两丝线保持在同一水平线上。

1.3.2.2 双手打结法

具体打结方法如图1-18。

（1）左手的中指、无名指、小拇指握住丝线，拇指和示指“八”字张开，同时将拇指插入右手丝线之下，右手拉起丝线另一端丝线尾。

（2）、（3）左手拇指弯曲插入左手丝线下挑起左手丝线并张开拇指。

（4）右手拇指和示指捏住右手丝线并将丝线拉到左手拇指肚上，右手拉住此丝线尾。

（5）左手拇指向示指靠拢，同时左手示指压住拇指肚上丝线。

（6）左手拇指和示指捏住丝线，同时自两丝线结空中由外向内翻出，右手松开。

（7）右手拇指及示指接住左手拇指和示指捏住的丝线，左手拇指和示指捏住左手丝线。

（8）左手拇指和示指拉住左手丝线向下，右手拇指和示指拉住右手丝线向上，双手同时均匀用力拉向相反方向，并将丝线保持在同一水平线上。

（9）同（1）打结法。

1.3.2.3 器械打结法

用持针器或血管钳打结，此打结法用于深部打结。缺点是缝合有张力时不易扎紧。

具体打结方法如图1-19。

（1）左手握住夹有缝合针的持针器，同时用拇指和示指拉住缝合针上的丝线，右手执血管钳，并将血管钳斜搭在此丝线的侧上方。

（2）右手执血管钳顺时针环绕丝线一周，左手拇指和示指拉住丝线。

（3）右手血管钳夹住另一端缝合线之线尾并扣紧血管钳，左手丝线顺着血管钳行走的方向移走。

（4）血管钳拉住丝线向下，左手拉住丝线向上，双侧同时均匀用力并使两丝线保持在同一水平线上。

（5）血管钳松开此线尾并将血管钳放在左手丝线下，左手拇指和示指拉住丝线。

（6）血管钳逆时针环绕丝线一周。

（7）血管钳夹住缝合线尾端。

（8）血管钳拉住丝线向上，左手拇指和示指拉住丝线向下。

（9）双手同时向相反方向均匀用力并使两丝线保持在同一水平线上。

1.3.3 打结时注意事项

（1）打结线扣收紧时要求三点（即双手用力点与结扎点）成一直线，两手的反方向力量相等，不能成角向上提拉，否则易使结扎点撕裂或线结松脱，应双手平压使三点成一直线。

（2）要打成一方结，两道打结方向就必须相反。开始第一结，缝线处于平行状态，结扎后双手交叉相反方向拉紧缝线，第二结则双手不交叉，拉紧缝线，第二结结扎后双手再交叉。

（3）打第二结扣时第一结扣不能放松，必要时由助手用血管钳轻轻夹持第一结扣，待第二结扣收紧时立即移开血管钳，或第一结扣打完后，双手稍带用力牵引结扎线不松开也可。

（4）结扎次数常与结扎内容及用线材料有关。一般用方结即可。但在结扎组织多，张力大，尤其重要部位，或用肠线、尼龙线结扎，不易拉紧等情况下，应用三重结。

（5）结扎牢固性也与剪线后遗留线头长短有关，并间接与用线型号及用线材料有关。一般来说，线粗剪断线头可留长一些，线细可留短一些，肠线留长一些，丝线留短一些，重要部位留长一些。如粗线、肠线或重要部位的结扎线的线头留3～4mm，丝线留1～2mm，皮肤缝合后的结扎线的线头留1cm，以便拆线。

1.3.4 正确的剪线方法

手术者结扎完毕后，将双线尾并拢提起，助手将剪刀微张，顺线尾向下滑至结的上端，剪刀倾斜，将线剪断。剪刀倾斜角度一般为25°～45°。取决于需要留下线头的长短，剪刀与缝线的倾斜角度越大，留的线头越长。

（彭晓庆 程欣）