第三章　外科护理学

第一单元　水、电解质、酸碱代谢失调患者的护理

一、正常体液平衡（了解）

1.水的平衡

（1）体液的含量与分布：成人男性体液总量占体重的60%，女性为55%、婴幼儿为70%～80%，细胞内液占体重的40%，细胞外液占20%。

（2）24h液体出入量：正常成人24h液体出入量为2000～2500ml。入量中饮水1000～1500ml、食物水700ml、内生水300ml；出量中每天尿量1000～1500ml、每天有约150ml的水分从粪便中排出，不显性失水850ml（呼吸蒸发350ml、皮肤蒸发500ml）；体温每升高1℃，每天每千克体重将增加失水3～5ml。

（3）体液平衡的调节：体液失衡时先通过下丘脑-神经垂体-血管升压素系统恢复和维持体液的正常渗透压再经肾素-血管紧张素-醛固酮系统恢复和维持血容量。

2.电解质的平衡

（1）钠：钠是细胞外液中的主要阳离子，正常值为135～145mmol/L。正常成人对钠的日需要量约为6～10g。

（2）钾：钾是细胞内液中的主要阳离子，正常值为3.5～5.5mmol/L。正常人对钾的日需要量约为2～3g/d。

（3）钙：体内的钙主要以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼中，正常值为2.25～2.75mmol/L。

（4）磷：正常值为0.96～1.62mmol/L。

（5）镁：正常值为0.70～1.10mmol/L。

3.酸碱平衡：正常血液pH值为7.35～7.45，人体主要依靠体液中存在的缓冲对和具有调节作用的器官进行代偿调节。

（1）缓冲对：血浆中主要的缓冲对为HC/H2CO3，正常值为20/1。

（2）器官调节

① 肺：主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。

② 肾：主要通过Na+-H+交换、HC重吸收、分泌N和排泌有机酸四种方式调节体内酸碱失衡。

二、高渗性脱水

1.病因（熟练掌握）

（1）摄入水分不足：长期禁食、上消化道梗阻及鼻饲高浓度、含钠低的肠内营养液或静脉注射大量高渗液体。

（2）水分丧失过多：大面积烧伤经创面蒸发大量水分、大量应用渗透性利尿剂、高热大量出汗、糖尿病患者因高血糖未控制致高渗性利尿。

2.病理生理（掌握）：由于失水量大于失钠量，细胞外液渗透压高于细胞内液，细胞内液向细胞外液转移导致细胞内液减少。

3.临床表现（熟练掌握）

（1）轻度脱水：缺水量占体重的2%～4%。以口渴为主要特点，可伴有少尿。

（2）中度脱水：缺水量占体重的4%～6%。极度口渴，伴烦躁、乏力、黏膜干燥、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高。

（3）重度脱水：缺水量大于体重的6%。除上述症状外可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷等脑功能障碍的表现。

4.辅助检查（掌握）：血清钠＞150mmol/L，尿比重高，血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。

5.治疗要点（掌握）

（1）尽早去除病因，鼓励患者多饮水，不能饮水者经静脉补充5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水。脱水症状基本纠正、血清钠降低后补充适量的等渗盐水。

（2）补液量：每天补充生理需要量2000ml以维持正常生理代谢，还需按每丧失体重的1%补液400～500ml以补充丧失液体量。

三、低渗性脱水

1.病因（熟练掌握）

（1）消化液丧失：长期胃肠减压、反复呕吐或慢性肠瘘。

（2）大面积创面的慢性渗液。

（3）排钠过多：长期大量使用排钠的利尿剂。

（4）钠补充不足：等渗性缺水时过多补充水分而未补充电解质。

2.病理生理（掌握）：由于失钠多于失水，细胞外液渗透压降低，机体通过减少血管升压素（ADH）分泌使肾小管对水的重吸收减少、尿量增加以提高细胞外液渗透压；后期因血容量降低，醛固酮和血管升压素分泌均增加，导致尿量减少。

3.临床表现（熟练掌握）

（1）轻度脱水：血清钠在135mmol/L以下，感疲乏、头晕、软弱无力；口渴不明显；尿中Na+含量减少。

（2）中度脱水：血清钠在130mmol/L以下，除上述表现外还伴恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压下降；尿量减少，尿中几乎不含钠和氯。

（3）重度脱水：血清钠在120mmol/L以下，除上述表现加重外，常伴休克、神经精神症状，肌痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征。

4.辅助检查（掌握）：血清钠＜135mmol/L，尿比重低于1.0。

5.治疗要点（掌握）：积极治疗原发疾病。轻、中度缺钠患者补充5%葡萄糖盐溶液；重度缺钠者先输晶体溶液如复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水后输胶体溶液如羟乙基淀粉、右旋糖酐溶液和血浆等以补足血容量，再给高渗盐水（3%～5%氯化钠溶液）进一步恢复细胞外液量和渗透压。

四、等渗性脱水

1.病因（熟练掌握）

（1）消化液急性丧失：大量呕吐和肠瘘等。

（2）体液丧失于第三腔隙：如肠梗阻、急性腹膜炎、腹腔内或腹膜后感染、大面积烧伤等。

2.病理生理（掌握）：等渗性脱水时细胞外液渗透压无明显变化，但若此类体液失衡持续时间长久，细胞内液将逐渐随细胞外液丧失而外移，以致出现细胞内缺水。

3.临床表现（熟练掌握）：既有脱水症状，又有缺钠症状。患者出现尿少、头昏、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低、血压下降等症状，但不口渴，血清钠大致在正常范围，因大量胃液丧失所致的等渗性缺水可并发代谢性碱中毒。

4.治疗要点（掌握）：消除原发疾病，用等渗盐水和平衡液补充血容量，等渗盐水大量补充有致高氯性酸中毒的危险，平衡盐溶液（乳酸钠和复方氯化钠溶液）用于治疗更为合理和安全。

五、水中毒

1.病因（熟练掌握）：常见原因有肾衰竭、休克、心功能不全、大量摄入不含电解质的液体或静脉补充水分过多。

2.病理生理（掌握）：由于细胞外液渗透压低于细胞内液渗透压，细胞外液向细胞内转移，细胞水肿，出现水中毒。

3.临床表现（熟练掌握）

（1）急性水中毒：可造成颅内压增高，引起神经、精神症状，表现为头痛、呕吐、躁动、昏迷等。严重者可发生脑疝，并出现相应的症状和体征。

（2）慢性水中毒：体重逐渐增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和口水增多，一般无凹陷性水肿。

4.治疗要点（掌握）：治疗原发病。限制入水量在700～1000ml/d。严重者除严禁水摄入外，静脉输注高渗盐水以缓解细胞肿胀和低渗状态。

六、高钾血症

1.病因（熟练掌握）

（1）排出减少：急性肾衰竭和应用抑制排钾的利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）。

（2）分解代谢增强：严重组织损伤、输入大量库存血、代谢性酸中毒。

（3）入量过多：静脉补钾过量或（和）过速。

2.临床表现（熟练掌握）：表现为神志淡漠、感觉异常、肌肉无力、四肢软瘫、腹胀和腹泻等；可有心动过缓、心律失常、舒张期心跳停搏。

3.辅助检查（掌握）：血清钾＞55mmol/L；心电图表现为T波高尖、Q-T间期延长、P-R间期延长、P波下降或消失、QRS波加宽，ST段升高。

4.治疗要点（掌握）

（1）控制病因：寻找和去除引起低钾血症的原因，立即停用含钾药物和含钾量高的食物。

（2）降低血清钾浓度

① 促使K+转入细胞内：输注5%碳酸氢钠或25%葡萄糖加胰岛素。

② 促使K+排泄：口服阳离子交换树脂或保留灌肠。

③ 透析疗法：是最有效的方法，常用腹膜透析和血液透析。

（3）对抗心律失常：10%葡萄糖酸钙加入到等量25%葡萄糖溶液内静脉推注。

5.护理措施（熟练掌握）

（1）告知患者禁食含钾高的食物和药物：如青霉素钾盐，禁食水果、果汁、牛奶等含钾较多的食物。

（2）及时落实促使K+转移入细胞内或促使K+排泄的医嘱。

（3）加强对患者生命体征观察，严密监测心电图。

七、低钾血症

1.病因（掌握）

（1）摄入不足：如长期禁食、不能进食的患者。

（2）排出过多：呕吐、腹泻、胃肠道引流、持续胃肠减压，长期应用排钾利尿剂、醛固酮增多症、急性肾衰竭多尿期及肾小管性酸中毒等。

（3）K+向细胞内转移、代谢性碱中毒：碱中毒时细胞外钾移入细胞内，同时肾排钾增多，导致低钾血症。

2.临床表现（掌握）

（1）骨骼肌症状：肌无力为最早的临床表现，四肢肌无力先出现；严重者可有腱反射减弱、消失或软瘫。

（2）消化道症状：胃肠道蠕动缓慢，出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。

（3）心脏异常：主要为传导阻滞和心律失常。

（4）低钾性碱中毒：出现反常性酸性尿、头晕、躁动、昏迷、面部及四肢肌抽动、手足搐搦、口周及手足麻木。

3.辅助检查（掌握）：血清钾＜3.5mmol/L；心电图表现为早期T波降低、变平或倒置。随后出现ST段降低、QT延长和U波。

4.治疗要点（掌握）：寻找和去除引起低钾血症的原因。根据缺钾的程度补钾。

5.护理措施（熟练掌握）

（1）控制病因或诱因的护理：止吐、止泻以减少钾的继续丧失；鼓励患者多进食肉类、牛奶、香蕉、橘子汁、番茄汁等含钾丰富的食物。

（2）补钾的护理

① 尽量口服补钾，不能口服者静脉滴注，禁止静脉推注钾。

② 见尿补钾：尿量超过40ml/h方可补钾。

③ 限制补钾总量：一般禁食患者无其他额外损失时，以10%氯化钾30ml为宜。严重缺钾者，不宜超过6～8g/d。

④ 控制补液中钾浓度：补液中氯化钾浓度一般不超过0.3%。

⑤ 滴速勿快：补钾速度不宜超过60滴/分。

八、低钙血症

血清钙浓度低于2.25mmol/L为低钙血症。

1.病因（熟练掌握）：发生于急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎及小肠瘘、甲状旁腺受损、降钙素分泌亢进、血清白蛋白水平下降、高磷酸血症、应用氨基糖甙类抗生素及维生素D缺乏者。

2.临床表现（熟练掌握）：表现为易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌疼痛、腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。

3.治疗要点（掌握）：以处理原发疾病和补钙为原则。纠正碱中毒。缓解症状可用10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙静脉注射；需长期治疗者可口服钙剂和维生素D3，以逐步减少钙剂的静脉用量。

九、高钙血症

血清钙浓度高于2.75mmol/L为高钙血症。

1.病因（熟练掌握）：主要见于甲状旁腺功能亢进，其次是骨转移性癌、服用过量维生素D、肾上腺功能不全、肢端肥大症和多发性骨髓瘤等病人。

2.临床表现（熟练掌握）：主要表现为便秘和多尿。随血钙浓度升高可出现头痛、背部和四肢疼痛等。血清钙高达4～5mmol/L时可危及生命。

3.治疗要点（掌握）：处理原发病及促进肾排泄。可通过低钙饮食、补液、应用乙二胺四乙酸、类固醇和硫酸钠等措施降低血清钙浓度。甲状旁腺功能亢进者经手术切除腺瘤或增生的腺组织可彻底治愈。

十、低磷血症

正常成人体内含磷约700～800g，约85%存在于骨骼中；其余以有机磷酸酯形式存在于软组织中。低磷血症时血清无机磷浓度低于0.96mmol/L。低磷血症常可有神经、肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。重症者可伴抽搐、精神错乱、昏迷，甚至可因呼吸肌收缩无力而死亡。除积极治疗原发病外，应采取预防措施。对甲状旁腺功能亢进者，手术治疗可纠正低磷血症。

十一、高磷血症

高磷血症血清无机磷浓度高于1.62mmol/L。高磷血症往往可导致继发性低钙血症，因此临床表现不典型，有时仅表现为低钙血症的一系列临床症状。除积极治疗原发病外，可针对低钙血症治疗。

十二、代谢性酸中毒

1.病因、病理（掌握）

（1）代谢产酸过多：严重损伤、高热、休克等。

（2）排酸减少：急性肾衰竭。

（3）碱性物质丢失过多：腹泻、肠梗阻、肠瘘等。

2.临床表现（熟练掌握）：典型的症状为呼吸深快，呼出气体有酮味；患者面色潮红、心率加快、血压偏低；严重者可昏迷、神志不清；尿液呈酸性。

3.辅助检查（掌握）

（1）代偿期：血液pH、HC有一定程度降低。

（2）失代偿期：血液pH和HC明显下降，PaCO2正常。

（3）血K+可升高，尿呈强酸性。

4.治疗要点（掌握）

（1）控制病因：积极治疗原发病。

（2）HC为16～18mmol/L者：经消除病因和补液纠正缺水后，酸中度可以得到纠正，不需应用碱性液。

（3）HC低于10mmol/L者：需立即输液和用碱剂治疗，首选5%碳酸氢钠。

十三、代谢性碱中毒

1.病因、病理（掌握）

（1）H+丢失过多：严重呕吐、幽门梗阻、长期胃肠减压等使胃酸大量丢失，出现低钾低氯性碱中毒。

（2）碱性物质摄入过多：长期应用碱性药物或输入大量库存血。

（3）低钾血症。

（4）应用利尿剂：如呋塞米、依他尼酸。

2.临床表现（熟练掌握）：可有呼吸变浅、变慢或有精神方面的异常如谵妄、精神错乱或嗜睡等。严重者可出现昏迷。

3.辅助检查（掌握）

（1）代偿期：血液pH正常、HC有一定程度增高。

（2）失代偿期：血液pH和HC明显增高，PaCO2正常。

（3）可有血清钾和氯的降低；尿呈碱性，低钾性碱中毒时，可出现反常性酸性尿。

4.治疗要点（掌握）

（1）病因治疗：关键在于解除病因才易彻底治愈碱中毒。

（2）纠正代谢性碱中毒：不宜过于迅速，一般不要求完全纠正。对于严重代谢性碱中毒者可应用稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液。

（3）处理并发症：因代谢性碱中毒者都伴有低钾血症故需考虑补充氯化钾。

十四、呼吸性酸中毒

1.病因、病理（掌握）：凡能引起肺泡通气不足的疾病均可引起呼吸性酸中毒。

2.临床表现（熟练掌握）：胸闷、气促、呼吸困难、发绀和头痛、血压下降、谵妄、昏迷等。

3.辅助检查（掌握）：血液pH降低、PaCO2增高，血浆HC正常。

4.治疗要点（掌握）：积极治疗原发疾病和改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开术。

十五、呼吸性碱中毒

1.病因、病理（掌握）：凡换气过度都可发生呼吸性碱中毒，见于癔症、高热、中枢神经系统疾病、呼吸机辅助通气过度等。

2.临床表现（熟练掌握）：呼吸性碱中毒患者多无明显症状，部分可有呼吸急促的表现。急性呼吸性碱中毒患者有眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤、手足抽搐。

3.辅助检查（掌握）：血液pH增高、PaCO2和HC下降。

4.治疗要点（掌握）

（1）治疗原发疾病，及时纠正电解质紊乱。

（2）提高PaCO2：用纸袋罩住口鼻，以减少CO2的呼出或吸入含5%CO2的氧气。

（3）对症治疗：手足抽搐时可给10%葡萄糖酸钙缓慢静脉推注。

十六、护理措施（熟练掌握）

1.液体疗法：补液时须严格遵循定量、定性和定时的原则。

（1）定量

① 生理需要量：2000～2500ml/d。

② 已丧失量：轻度脱水需补充的液体量为体重的2%～4%；中度为4%～6%；重度为6%以上。

③ 继续丧失量：成人体温达40℃时需多补充600～1000ml液体；气管切开者每天经呼吸道蒸发的水分约为800～1200ml。

④ 第一天补液量=生理需要量+1/2累积丧失量。

（2）定性：高渗性脱水以补充水分为主；低渗性脱水以补充钠盐为主，严重者可补充高渗盐溶液；等渗性脱水时补充等渗盐溶液。

（3）定时：应按先快后慢的原则进行分配，第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2总量在后16个小时内均匀输入。

2.补液观察和监测

（1）精神状态：清醒、合作表示补液正常。

（2）脱水征象：口渴、皮肤弹性下降、眼窝内陷等表现的恢复程度。

（3）生命体征：血压、脉搏、呼吸的改善情况。

（4）尿量和尿比重变化，生化测定。

（5）体重改变。

（6）中心静脉压、心电图监测。

3.纠正体液量过多

（1）严密观察病情变化，及时评估患者脑水肿或肺水肿的进展程度。

（2）停止增加体液量的各种治疗，严格按治疗计划补充液体，切忌过量和过速。

（3）限制每天摄水量在700～1000ml以下。

（4）对重症水中毒者给予高渗溶液，对透析治疗的患者予以透析护理。

（5）维持皮肤和黏膜的完整性：定时观察患者皮肤和黏膜状况；预防压疮，对于虚弱或意识障碍者应避免局部皮肤长期受压，防止压疮发生；预防口腔炎，对有严重口腔黏膜炎症者每2h进行一次口腔护理。

4.维持正常的气体交换

（1）消除或控制导致酸碱代谢紊乱的危险因素。

（2）监测患者的呼吸频率、深度、呼吸肌运动情况及评估呼吸困难的程度。

（3）取半坐卧位以增加横膈活动幅度，利于呼吸。

（4）促进排痰：训练患者深呼吸及有效咳嗽的方法。气道分泌物多者给予雾化吸入。

（5）必要时行呼吸机辅助呼吸。

【考点强化】　答案

1.等渗性脱水病人首先应输入的液体是

A. 5%葡萄糖溶液

B. 10%葡萄糖溶液

C. 5%葡萄糖盐水

D. 中分子葡聚糖

E. 5%氯化钠溶液

2.脱水病人补液的第1天，对已丧失液量的补充应是

A.先补充1/2

B.一次补足

C.先补充2/3

D.先补充1/3

E.先补充1/4

3.无形失水是指

A.呼吸出的水

B.皮肤蒸发的水

C.在常态下呼吸与皮肤排水之和

D.尿

E.粪中水

4.对急性消化道失液的病人，医嘱有下列液体，应首先输入的是

A. 5%葡萄糖盐水

B. 5%葡萄糖液

C. 10%葡萄糖液

D.葡聚糖

E. 5%碳酸氢钠溶液

5.低钾血症是指血清中钾离子浓度低于

A. 3.0mmol/L

B. 3.5mmol/L

C. 4.0mmol/L

D. 4.5mmol/L

E. 5.0mmol/L

6.下列静脉补钾的要点中，先决条件是

A.尿量须在30ml/h以上

B.氯化钾浓度＜0.3%

C.滴速＜60滴/分

D.生理需要成人一般为3g/d

E.严重病人补钾不超过8g/d

7.治疗低钾血症下列哪项是错误的

A.尽可能口服补钾

B.严重缺钾时直接静脉推注10%氯化钾溶液

C.静脉补钾要求尿量＞30ml/h

D.滴速控制在30～60滴/分

E.每天补钾不超过6～8g

8.下列哪项情况不可进行静脉补钾

A.明显脱水征

B.尿量每小时少于30ml

C.口渴严重

D.血钠低于130mol/L

E.代谢性碱中毒

9.高血钾引起心律失常时，应首先注射

A. 10%葡萄糖酸钙溶液

B. 5%碳酸氢钠溶液

C. 5%葡萄糖溶液加胰岛素

D. 11.2%乳酸钠溶液

E.注射利尿剂

10.低钾与高钾血症相同的症状是

A.心动过速

B.乏力、软瘫

C.舒张期停搏

D.腹胀、呕吐

E.心电图T波低平

11.呼吸深而快是以下哪种酸碱失衡的特征

A.代谢性酸中毒

B.代谢性碱中毒

C.呼吸性酸中毒

D.呼吸性碱中毒

E.混合性碱中毒

12.以下有关在体液平衡中的叙述不对的是

A.细胞内液约为体重的40%

B.细胞外液约为体重的20%

C.组织间液约为体重的15%

D.血浆约为体重的5%

E.它们之间是非动态平衡

13.细胞内液的主要阳离子是

A. Na+

B. Ca2+

C. Mg2+

D. K+

E. Fe2+

14.除水外人体构成的主要成分是

A.糖类

B.脂肪

C.蛋白质

D.电解质

E.维生素

15.低渗性脱水丢失的是

A.水为主

B.钠为主

C.水与钠比例相当

D.磷为主

E.钙为主

16.轻度高渗性脱水最早出现的症状表现为

A.口渴

B.皮肤弹性降低

C.高热

D.惊厥

E.昏迷

17.人体每日氯化钠的生理需要量为

A. 3～4g

B. 6～10g

C. 10～20g

D. 20～30g

E. ＜3g

18.患者，女，40岁，因急性肠梗阻频繁呕吐，出现口渴、尿少、脱水征、血压偏低。实施液体疗法，应首先静脉滴注下列哪种液体

A. 5%葡萄糖液

B.葡聚糖

C. 5%葡萄糖盐水

D.复方氯化钠

E. 0.3%氯化钾

19.陈某，女，因粘连性肠梗阻腹痛伴呕吐2天入院，测血钾为3mmol/L，给予静脉补充钾盐。其护理哪项是错误的

A.尿量20ml/h开始补钾

B.液体中氯化钾浓度0.25%

C.滴速60滴/分

D.当天补氯化钾3g

E.禁忌静脉推注

20.李某，男，因下肢挤压伤致血清钾升高，出现心动过缓，心律不齐。应选用的药物是

A.毛花苷丙

B.普萘洛尔

C.利多卡因

D. 0.5%碳酸氢钠溶液

E. 10%葡萄糖酸钙溶液

21.将10%氯化钾30ml稀释于5%葡萄糖溶液中，下列稀释液体量最合适的是

A. 200ml

B. 400ml

C. 600ml

D. 800ml

E. 1000ml

（22～23题共用病例）

患者男性，65岁。体重60kg。因“进行性吞咽困难2个月”入院。自诉乏力、极度口渴，尿量10ml/h，色深。查体：生命体征平稳，眼窝深陷，口唇干燥，皮肤弹性差。

22.此患者最可能合并的水、电解质失衡为

A.低渗性脱水

B.等渗性脱水

C.轻度高渗性脱水

D.中度高渗性脱水

E.重度高渗性脱水

23.补液后口渴减轻，尿量增多，测血钾为3.0mmol/L。补给钾盐时尿量应达到

A. 20ml/h

B. 30ml/h

C. 40ml/h

D. 50ml/h

E. 60ml/h

（24～25题共用备选答案）

A.呼吸性酸中毒

B.代谢性酸中毒

C.呼吸性碱中毒

D.代谢性碱中毒

E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

24.外科临床上最常见的酸碱失衡是

25.幽门梗阻病人可发生

（26～28题共用备选答案）

A.低渗性脱水

B.代谢性酸中毒

C.高渗性脱水

D.低钾血症

E.高钾血症

26.有明显口渴感的是

27.易引起心搏骤停的是

28.有明显呼吸深快表现的是

（29～30题共用备选答案）

A. 5%碳酸氢钠

B.平衡盐溶液

C. 10%葡萄糖酸钙

D. 0.1mol/L稀盐酸

E. 5%葡萄糖溶液

29.治疗等渗性脱水最常选用

30.对抗高钾血症对心肌的毒性作用可选