第一节 医疗保险体系

社会保障中的医疗保障制度，特别是医疗保险制度涉及面广、内容复杂、运行难度大。医疗保险作用的发挥是通过医疗保险机构、被保险人群、医疗服务提供机构以及政府之间的一系列复杂的相互作用过程来实现的。

一、医疗保险概述

（一）社会保障

社会保障（Social security）源于“社会安全”一词，是指国家依法强制建立的、具有经济福利性的国民生活保障和社会稳定系统，是社会经济发展到一定阶段的必然产物。社会保障制度是社会政治经济制度的重要组成部分，也是社会经济发展的安全网和社会矛盾的缓冲器。

现代社会保障制度的产生是在19世纪的德国，其标志是一系列社会保险相关法律的出台。1935年美国颁布了历史上第一部《社会保障法》。我国于1951年颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》,1993年在“关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定”中，提出了养老和医疗保险的统分结合模式，并将社会保障体系概括为社会保险、社会救济、社会福利、社会互助、优抚安置、个人储蓄积累保障等内容，其中社会保险是社会保障最主要的支柱。我国现阶段社会保障体系的构成如图1-1。

（二）社会保险

保险（insurance）是相对于风险来说的。风险是意外事件发生的可能性，是一种客观存在的、损失的发生具有不确定性的状态，是保险产生的前提。人类常常会遇到自然灾害、意外事故以及自身生、老、病、死、自然规律带来的各种各样的风险，而疾病风险就是其中之一，是关系到人类基本生存权益的特殊风险，造成的损失将影响到个人、家庭、集体、社会。保险是一种经济补偿制度，它以合同的形式集合众多受同样风险威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保险费，建立保险基金，用以补偿风险发生后给被保险人所带来的经济损失。

保险根据标的，分为财产保险和人身保险；根据保险的保障范围，分为财产保险、责任保险、保证保险和人身保险；根据保险的实施方式，分为强制保险和自愿保险；根据风险转稼形式，分为原保险、再保险和共同保险；根据保险人经营的性质，可分为社会保险和商业保险。

社会保险（social insurance）是根据国家通过立法，由劳动者个人、单位或集体、国家三方面共同筹集资金，在劳动者及其直系亲属遇到年老、疾病、工伤、生育、残疾、失业、死亡等风险时给予物质帮助，以保障其基本生活的一种社会制度。社会保险在我国分为医疗、工伤、生育、养老、失业五个险种。社会保险由国家举办，通过立法形式强制推行，是社会保障制度的最核心的内容。

（三）医疗保障

医疗保障（health Security）是指国家通过法律法规，积极动员全社会的医疗卫生资源，保障公民在患病时能得到基本医疗的诊治，同时根据经济和社会发展状况，逐步增进公民的健康福利水平，提高国民健康素质。

从社会保障制度的角度来看，医疗保障属于社会保障的有机组成部分，也要惠及每一个社会成员，在制度框架上是多层次、多形式、多样化的，医疗保险是其中的一种；从医疗卫生事业的角度来看，卫生福利体系包括医疗保障制度和医疗卫生服务体系，两者既相互联系、相互交叉，又自成体系，独立运行。我国现阶段医疗卫生福利体系的构成如图1-2：

（四）医疗保险

1．广义的医疗保险指健康保险（health insurance），发达国家的健康保险不仅包括补偿由于疾病带来的经济损失（医疗费用），也包括补偿间接经济损失（如误工工资），对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿，以至于支持疾病预防、健康维护等等。狭义的医疗保险（medical insurance）是指以社会保险形式建立的、提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。一般而言的医疗保险指的是社会医疗保险。

2．医疗保险根据保险性质的不同，可分为社会医疗保险和商业医疗保险；根据保险层次的不同，可分为基本医疗保险和补充医疗保险；根据保险对象的不同，可分为职工医疗保险和居民医疗保险等；根据保险范围的不同，可分为综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险等。

3．医疗保险的基本原则

（1）强制性原则：医疗保险是由国家立法规定享受范围、权利、义务及待遇标准，强制执行的社会制度。

（2）全员参保原则：由全社会劳动者来共同承担责任，这样抵御疾病风险的能力就大大增强。

（3）费用分担原则：一方面，医疗保险基金由国家、用人单位和个人三方面共同筹集；另一方面，医疗费用由医疗保险基金和个人共同分担。

（4）保障性原则：以保障人们的平等健康权利为目的。

（5）公平与效率原则：指公平与效率相结合，既要体现公平，又要兼顾效率。

（6）属地管理原则：我国基本医疗保险实行属地管理，在一个统筹地区内，执行统一政策，基金统一筹集、使用和管理。

（五）医疗保险法律法规

医疗保险的法律制度是医疗保险事业的重要组成部分，是医疗保险制度得以实施的重要保证。

1．相关概念 医疗保险法（medical insurance law）是调整在医疗保险中形成的各种社会关系的法律规范的总称。医疗保险法律关系是国家医疗保险法律确认和保护的具有权利和义务内容的具体的社会关系，是医疗保险制度主体间的权利和义务关系。医疗保险法律关系由医疗保险法律关系的主体、内容和客体三部分组成。

医疗保险合同（medical insurance contract）是指医疗保险经办机构与参保单位所订立的一种在法律上具有约束力的协议。基本医疗保险服务协议是我国社会医疗保险经办机构与定点医疗机构或药店签订的一种服务协议，即是一种服务“合同”，具有行政合同和经济合同的双重特性。

2．关于我国医疗保险法律的探讨《中华人民共和国宪法》中明确规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”《中华人民共和国社会保险法》（见附录1-1）已于2011年7月1日起正式实施，其中明确规定国家建立基本医疗保险、生育保险、工伤保险等社会保险制度，以保障公民在疾病、生育、工伤等情况下从国家和社会获得物质帮助的权利。但对于医保经办机构的性质、医疗保险协议的性质以及协商和纠纷解决机制无尚未立法，亟待以法律形式明确，以建立与现行法律相衔接的程序法律规范，保障关系民生的重大问题能够有效解决，建立和谐的社会关系。

（1）我国医疗保险法律关系的界定探讨

我国的医疗保险法律关系应具有一般法律具有的共性，即指引人们的社会行为，调整社会关系中人们之间的权利和义务联系，是社会内容和法律形式的统一。医疗保险法律关系也应具有部门法律关系自身的特殊性，主要表现在：

1）医疗保险法律关系所涉及的社会活动内容局限在医疗保险的范围之内；

2）医疗保险法律关系的主体涉及医、保、患三方，客体涉及财产权、行政权、经营自主权、知情权、隐私权、名誉权；

3）医疗保险法律关系的内容涉及医疗保险的权利和义务；

4）医疗保险法律关系是一种多重的法律关系，具有行政法律关系、民事法律关系和社会法律关系的特征；

5）医疗保险法律关系的调整方式可以有法律调整、行政调整和社会机构调整。

（2）我国医疗保险法律关系的主体和客体探讨：我国医疗保险法律关系的主体应包括国家行政机关、经办机构、定点医疗机构和药店、参保单位、集体和参保人员。客体应包括医疗保险基金和财政预算资金的财产权，经办机构、医疗机构和用人单位的自主经营权，参保职工的财产权、隐私权、医生的名誉权，以上各方的知情权。

（3）我国医疗保险法律关系的内容探讨：我国医疗保险法律关系的内容应是各主体的具体权利和义务：

1）国家行政机关在医疗保险法律关系中的权利主要体现在制定法律法规、政策措施，认定定点医疗机构和定点药店的资格，制定药品、诊疗和服务设施目录等标准，开展医疗保险监督检查等方面。其义务主要体现在推行医疗保险制度，通报医疗保险基金运行情况，提供医疗保险政策咨询和工作指导，进行行政执法等方面。

2）医疗保险经办机构在医疗保险法律关系中的权利主要体现在依法征缴医疗保险费，用医疗保险合同管理定点医疗机构和药店，管理和支付医疗保险基金等。其义务主要体现在执行和宣传医疗保险政策，组织单位、集体和个人参加医疗保险，按时征缴医疗保险费，提供医疗保险服务，防范医疗保险基金欺诈行为，接受财政、税务、审计等部门的监督等。

3）定点医疗机构在医疗保险法律关系中的权利主要通过医生行使处方权，通过医疗服务收取医疗费用，进行医疗鉴定、开具有关证明等；定点药店的权利主要体现在药师和经营人员进行药品销售。定点医疗机构的义务主要体现在提供门诊和住院治疗，记载和保管病历档案，接受参保人员咨询等；定点药店的义务主要是提供购药服务。

4）参保单位、集体在医疗保险法律关系中的权利主要是为职工或人群参加医疗保险；参保人员的权利主要体现在享受医疗保险待遇，对医疗服务和医疗保险政策的知情权。参保单位、集体在医疗保险法律关系中的义务主要是筹集和缴纳医疗保险费；参保人员的义务主要体现缴纳个人应付的医疗保险费，支付个人承担的医疗费，配合医务人员进行检查和治疗等。

（4）我国医疗保险法律关系的运行探讨：医疗保险法律关系的运行，在制度层面应构建完整的医疗保险体制，形成良性的制度运行机制；在法律层面应制定一系列的法律、法规、政策，建立一支熟悉医疗保险法律的司法和行政执法队伍；在管理层面应实现医疗、财务、信息技术等业务人员的专业化管理。

3．医疗保险中的纠纷与处理

（1）医疗保险中的纠纷按其性质不同可分为行政纠纷和民事纠纷两类。

1）医疗保险中的行政纠纷一般有：医疗保险管理机构的行政处罚或行政强制措施不服而产生的纠纷；为符合法定条件申请医疗保险资格或申请定点医疗机构资格，而医疗保险管理机构拒绝申请或不予答复而引起的纠纷；医疗保险管理机构没有依法给付保险金的纠纷；医疗保险管理机构违法设置义务而产生的纠纷；医疗保险管理机构关于平等主体之间各种纠纷事实的认定以信赔偿问题的行政裁决不服而引起的纠纷。

2）医疗保险中的民事纠纷一般有：保险承办机构与约定医疗机构之间签订了医疗保险合同，因一方不履行合同而引起的纠纷；医疗单位与接受医疗服务的参保人之间因医疗服务质量或医疗费用等原因引起的纠纷；医疗保险承办机构与用人单位及被保险人之间在合同履行方面引起的纠纷；单位与被保险人之间因医疗保险产生的纠纷。

（2）医疗保险纠纷的处理途径：

1）社会调整：在医疗保险中，指由社会仲裁机构或第三方机构建立由医疗卫生、社会保障、药品监督、物价管理等部门专家组成的医疗保险争议调解组织，对经办机构、医疗机构、药店和参保职工之间的医疗保险争议进行调解和仲裁。

2）行政调整：有行政裁决和行政复议。

行政裁决指行政管理机构依照法律法规的授权，对于行政管理活动密切相关的特定民事纠纷进行裁定与处理行为。在医疗保险中集中表现在被保险人与约定医疗机构之间因医疗服务质量或医疗费用而产生的纠纷。

行政复议指公民、法人或其他组织不服行政主体的具体行政行为，依法请求上一级行政机关或法定复议机关重新审查，并做出决定的活动。在医疗保险中，指约定医疗机构、用人单位和被保险人等管理相对人认为医疗保险管理机构的具体行政行为侵犯其合法权益，向该管理机构的上一级主管部门申请重新审查并做出决定的行为。

3）司法裁决：即诉讼，是国家司法机关在当事人和其他诉讼参与人的参加下，用裁判或以其他方式解决案件而进行的活动，具有最终裁决的法律效力。可分为民事诉讼、行政诉讼和刑事诉讼三种类型。在医疗保险中，指通过司法程序，对医疗保险法律关系中的违法行为进行调整。

二、医疗保险系统

医疗保险系统（medical insurance system）是一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由被保险人及其单位、医疗保险机构、医疗服务提供机构等要素组成的，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。

医疗保险系统的形成有一个从简单到复杂的过程。随着社会经济与医学的发展，系统中的各方相互作用，相互影响，从而使医疗保险系统不断地趋于完善，构成了由医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者和政府组成的现代医疗保险系统。见图1-3。

（一）医疗保险系统在社会系统中的位置及相互关系

政府以经济、法律、行政等手段介入到医疗保险系统，并把它纳入到整个社会保障系统中，政府处于医疗保险各方的领导地位，医疗保险管理必须是多个部门的参与，主要涉及人力资源和社会保障、医疗保险、财政、物价、税务、医药、金融等职能部门，其中社会保障和医疗保险是主要的管理部门。就社会分工来看，财政部门管理医疗保险基金，物价部门对供方价格实行管理，医药、医疗保险部门负责医药、医疗保险协调管理，银行等金融机构则提供金融服务，而政府领导层则负责协调相关部门在医疗保险系统中充分发挥各自的作用。

（二）医疗保险系统各方的特点

1．政府 由于政治、经济、文化、体制、医疗保险模式等多种因素的影响，政府对医疗保险的管理有不同的方式，但一般有计划型、市场型、中间型三种管理模式。计划型管理模式的主要特点是政府承担医疗保险的责任，保险的公平性、均衡性、普及性得以保证，保险费用易于从总量上得以控制。但保险各方的积极性和效率下降，政府要为不断上涨的医疗费用负责而不堪重负。市场型管理模式下，政府只做宏观规划，医疗保险基本由市场调节，会出现公平性下降、费用难以控制等问题。中间型管理模式下，政府一方面要在市场之外进行宏观调控，同时要用计划手段进行适当的控制，甚至对医疗保险的某些部分直接参与。许多国家在总结多年的经验后，都在逐步向中间型管理模式靠拢。

2．医疗保险机构 医疗保险机构指具体负责医疗保险费用的筹集、管理、支付、监督等业务的机构，又称为医疗保险方。根据医疗保险机构独立经营的程度高低，社会医疗保险机构可以分为三类：

（1）政府机构型：这类医疗保险机构的运行基本按照政府计划规定办事，主要目标是保障政府计划的落实，可视为政府的派出机构，其机构成员类似于国家公务人员。经营效果主要依赖于行政管理水平，经营活动几乎没有风险。这类医疗保险机构在各国医疗保险机构中较少，例如加拿大、中国的医疗保险机构。

（2）独立经营型：这类医疗保险机构在经营方面基本独立，包括组织人事、财务安排、经营决策等都可以自行决定，只是在总体上按照政府有关医疗保险的法规执行，并接受国家有关部门的监督。在财务经营方面自负盈亏，可以发展，也可以倒闭。商业保险公司经办的医疗保险多属于这种类型，例如，美国、荷兰等国的医疗保险机构。

（3）中间型：世界上许多国家的医疗保险机构属于中间型。这类机构一方面接受政府统一的计划安排，另一方面又有相对独立的经营权，如在决定保险范围、保险费率和经营方式拥有一定程度的自主权。居民可自由选择保险机构，保险机构之间存在着一定的竞争。因此，既可以在实施医疗过程中保证社会公益性，又可以通过保险机构间的竞争保持较好的效率和效益，是一种较为合理的机构模式。

3．被保险方 在我国被保险方通常指参保单位或参保人。综合多个国家医疗保险政策，对被保险方可以从以下几个角度进行分类：

（1）按经济收入分类：一般划分为高、中、低三类。中等收入的人群是大多数，一般保险政策是针对他们而定。对于低收入人群，往往采用政府资助保险费的办法参加保险。

（2）按年龄分类：许多国家把65岁以上的老年人作为特殊保护对象，由国家负担保险金，支付医疗费。商业保险往往按不同年龄段收取保险金额。

（3）按职业进行分类：即不同职业的人群享有不同的保险政策。我国常见的职业人群有企事业单位的职工、国家公务员、特殊人群（例如离休人员）、灵活就业人员、城镇居民、农民等。

（4）按健康状况进行分类：对患有一些特殊疾病的人群，例如：残疾人、传染病患者、癌症患者等，由国家出资承担保险费、医疗费。

4．医疗服务提供方 在医疗保险制度中，医疗服务提供方指经医疗保险统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确认的，为城镇职工医疗保险参保人员提供指定医疗服务的医疗机构及其医务人员。我国医疗保险实行定点医疗制度，即为参保职工提供医疗服务的医疗机构分为定点医疗机构和定点药店。

（三）医疗保险系统中各方的关系

在现代医疗保险系统中，四个基本构成方围绕着医疗费用的补偿问题相互作用，相互影响，这一系统中各方的关系实质上是一种经济关系，其表现在以下四个方面：

1．医疗保险机构与被保险方 医疗保险机构向被保险方收取保险费、确定医疗服务范围、组织医疗服务、确定医疗费用的补偿水平。在这一环节中，医疗保险机构通过确定医疗服务范围，满足被保险人的健康需求。

2．被保险方和医疗服务提供方 被保险人向医疗服务提供方选择自己所需的医疗服务，并支付需自付的费用。在这一环节中，一般采取个人账户和费用分担的方法，使被保险方自我约束，审慎选择所需的医疗服务种类和服务量，以达到控制费用的目的。

3．医疗服务提供方与医疗保险机构 医疗保险机构向通过一定的形式向医疗服务提供方支付医疗费用，同时对医疗服务的质量进行监督。在这一环节中，医疗保险机构通过改变支付方式约束医疗服务提供方的行为，同时采取一些外部监督措施，以达到既保证医疗服务质量又能有效地控制医疗费用的目的。

4．政府与各方 政府与各方的关系主要体现在政府作为管理方对医疗保险系统的其他三方：保险方、被保险方和医疗服务提供方的行为进行监督和管理。政府一般通过法律、政策、行政和经济手段等来调节和保障三方的利益。

（四）医疗保险管理体制

医疗保险管理体制是组织领导医疗保险活动的管理原则、管理制度、管理机构和管理方式的总和。医疗保险管理体制一直是各国推行社会医疗保险最关键、最敏感、的因素，它在很大程度上决定着医疗保险资源的使用效率，决定着参保人员得到的医疗服务数量和质量。医疗保险的管理是通过一定的管理模式实现的，主要是指医疗保险行政与业务管理的组织制度，包括各级医疗保险管理机构的主体、职责权限的划分及其相互间的关系。由于各个国家政治、经济、文化和历史背景的不同，医疗保险的管理体制也不尽相同，从世界范围来看，各国医疗保险管理体制概括起来有以下三种模式：

1．政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式 这种模式下，政府不直接管理医疗保险，只制定强有力的法律框架，并通过某个主管部门进行宏观调控；在政府法律的框架内，各机构拥有自主权。医疗保险部门由许多相对独立的公共机构组成，负责筹集和管理资金、支付费用；卫生部门负责提供医疗服务。这种模式以市场调节为主，医保、医疗双方各自独立、互相协商，通过签订和执行医疗服务合同发生经济关系，为参保人提供医疗服务。这种模式一般见于社会医疗保险实施前医疗市场就已相当发达的西方国家，主要是欧洲国家，例如德国、法国。20世纪90年代以来我国实行的社会医疗保险基本上也是这种模式。

这种模式的优点是社会医疗保险制度与市场经济有机结合，既保证社会稳定，又促进经济发展；比较灵活，可以根据医疗保险需求调整资金筹集，并通过支付制度的改革调整资源供给；医疗保险与医疗服务职责分明、独立核算、相互制约，有利于卫生资源合理利用；病人择医自由度高，对服务质量满意度高。但是，实行这种模式需要比较发达的医疗服务市场、比较完善的支付制度，同时还需要政府较强的监督和调控。

2．社会保障部门主管模式 社会保障部门主管模式的特点是社会保障部门统一制定有关政策；所属社会保险组织不仅负责筹集和管理医疗保险基金，还组织提供医疗服务，也从社会上购买一部分医疗服务。这种模式多见于医疗资源比较缺乏且分布不尽合理的发展中国家。实行这种模式的关键是要协调好社会保障所属医疗系统与原卫生部所属医疗系统的关系，防止资源配置不当，造成浪费；并要调整好对医疗机构的补助和工作人员的工资，调动医疗机构和工作人员的积极性。

这种模式能够较快地促进卫生系统的发展，有效地提供初级卫生服务，摆脱缺医少药困境，有利于控制医疗保险费用，并可通过本系统内部的资源调整来满足医疗需求的变化。拉丁美洲和其他发展中国家一般采用这种模式。其缺陷是：社会保障部门所属医疗机构与卫生部门的职能容易重复，不利于行业管理和实行区域卫生规划；主要依靠的是部门内部人员和设施，不能充分利用社会上已有的医疗资源；医院设施归医疗保险机构所有并受其支配，行医自主权受到限制；参保人只能在医疗保险系统内部的医疗机构看病，择医自由受到某些限制。

3．卫生行政部门主管模式 卫生行政部门主管模式的特点是国家的医疗保险计划和政策通过卫生部门来贯彻实施，卫生部门既负责分配医疗资源，又负责组织提供医疗服务。由国家财政资助的医疗保险制度一般采用这种模式，如英国、加拿大、瑞典等，我国的公费医疗和新型农村合作医疗制度也属于这种模式。

这种模式将福利与卫生结合起来，在提高医疗保险资源经济效率和加速实现卫生保健目标方面有许多优点：有利于实行行业管理和区域卫生规划，让有限的卫生资源得到充分利用；以预算制和工资制为主要补偿和支付方式，利于成本控制；有利于预防与治疗相结合；被保险人能够平等地享受医疗服务。但是实行这种模式，医疗保险水平和医疗卫生事业的发展受政府财政状况的影响较大，需要有较强的监督机制才能保证被保险人获得适当的、满意的医疗服务，还需要有完善的预算分配制度，既加强费用控制，又调动卫生部门的积极性。

（五）我国社会医疗保险机构的性质和职能

在我国，社会医疗保险机构是政府隶属下的事业单位，社会医疗保险机构所从事的医疗保险是一项社会公益事业，所承担的医疗保险范围是基本医疗保险，不以盈利为目的，其事业经费不能从社会医疗保险基金中提取，而由各级财政预算解决。社会医疗保险机构代表政府执行医疗保险的各种方针政策，是具有一定自主经营权的非营利性的事业单位，同时也是按照国家有关医疗保险的政策法规运作，并接受政府的监督。各个统筹地区的社会医疗保险机构要根据当地不同的经济发展水平，以“以收定支，收支平衡”的原则自主确定医疗保险实施方案。

社会医疗保险组织机构通过业务活动将医疗保险费的提供者和医疗服务的提供者联系起来，将传统的医患双边关系变成了医、保、患的三方关系，其职能是有效地开展医疗保险业务，保证医疗保险系统的正常运转，包括筹资、支付、管理、服务、监督等方面。

1．筹集医疗保险基金 征收方式主要有征税方式和征费方式。主要包括制定保险基金的筹集原则、方式和程序；做好统筹单位的建档工作；一些有关指标的测算和预算；选择有效的资金筹集方式；组织缴纳保险费；对医疗保险市场的调查研究等。

2．组织医疗卫生服务的提供 包括定点医疗机构的资格审查；确定医疗卫生服务的范围和种类；提供接受医疗卫生服务的程序和方式等。

3．支付医疗保险费用 选择和确定付费方式；审核定点医疗机构提供服务的情况；支付款项的账务处理；医疗费用的控制等。

4．对医疗服务提供方和参保人的监督 对服务提供方的监督包括对服务范围和种类的监督，对服务价格、收费的监督以及服务水平和质量的监督；对参保人的监督包括对参保人道德风险、各种违反保险条例的欺诈行为进行的监督。

5．医疗保险基金的管理和运营 催收欠缴的单位与个人，保证基金及时入账；基金纳入专户管理，专款专用；建立健全医疗保险经办机构的预决算制度、财务会计制度和审计制度，加强核算和管理；加强基金的运营管理、风险管理，保证基金的保值和增值；加强对基金的社会监督等。

6．参与制定有关医疗保险的法律、法规和政策 医疗保险组织机构是医疗保险的直接实施部门，最了解整个医疗保险的运行情况，很多医疗保险措施是由其制定的，国家要制定有关医疗保险的法律、法规时，也需要医疗保险组织机构的参与。

（六）我国医保经办机构的管理内容

1．法律管理 医疗保险法律管理是由国家法律确认的方式，使医疗保险制度主体间的权利和义务关系明确，即医疗保险各方在医疗保险的缴费、支付、基金监管中所发生的权利和义务关系明确。这种关系通过国家强制力保证，不仅是社会医疗保险管理的基础，更是社会医疗保险运行的根本保证。

2．行政管理 主要指社会医疗保险的计划、组织、协调、实施、立法、控制和监督检查等通过国家行政机构实施。社会医疗保险的保障对象、经费来源、享受条件、给付标准、管理方式、管理机构等都必须以国家立法为依据公布实施。社会医疗保险法一经国家公布，政府主管部门就要积极组织实施并监督检查；具体经办机构要认真做好诸如登记、收支、统计、分析等具体细致的技术操作工作，保证社会医疗保险制度的正常运转。

3．基金管理 主要包括医疗保险基金的筹集、支付和运用等方面的财务管理。要建立健全一套统一的、科学的财务制度、会计制度、审计制度和报表报告制度，并要严格执行。如在我国，社会医疗保险的现收现付和补偿给付财务管理形式与工伤、养老失业等其他社会保险有着明显的区别，会计账目必须清楚无误，确保社会医疗保险基金的专款专用。

4．医疗保险业务管理 医疗保险业务管理涉及参保人群、医疗服务提供者、医疗保险管理机构以及政府等多方。医疗服务管理又对医疗、药品、护理等专业化程度要求很高，这是医疗保险管理的复杂性所在，是社会医疗保险管理的核心内容。社会医疗保险管理机构不直接向参保人提供医疗服务，而必须通过医疗服务机构进行，因而，在医疗保险运行过程中，提供高质量的医疗服务管理成为社会医疗保险的最为主要的内容，对其管理显得十分重要。从某种意义上说，对医疗服务的监督和管理的好坏直接关系到社会医疗保险制度运行结果的好坏。

5．信息管理 医疗保险信息管理是以医疗保险的基金运动规律和医疗保险服务质量为核心的管理，它对社会医疗保险运行和政策评估有着直接影响。医疗保险信息管理以提高医疗保险管理的效率及决策科学性为目的，因此，其主要任务在于实时、准确、完整和全面地采集医疗保险运行的信息，并对其科学加工处理，为社会医疗保险的决策和有效管理提供依据。随着社会经济的发展，知识经济的到来，信息管理在社会医疗保险的管理中扮演着越来越重要的角色，起着越来越重要的作用。

6．其他管理 主要指社会生活服务工作。社会医疗保险的社会生活服务工作包括面非常广，如随访、慰问、护理、社区调查等都属于该范畴。

（七）医疗保险的社会意义

1．有助于提高劳动生产率 医疗保险是社会进步、生产力提高的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产力的发展。

2．有助于维护社会稳定 医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，维持这些人的正常生活，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素。

3．有助于促进社会文明与进步 医疗保险是一种社会共济互助的经济形式，这种形式是建立在互助合作的思想基础上的。

4．有助于体现社会公平性 医疗保险体现了公平与效率相结合的原则，同时也是一种社会再分配的方式，所有劳动者患病后有均等的就医机会，依据其病情提供基本医疗服务。

5．有助于增强费用意识和健康投资意识 医疗保险制度实行费用分担制，有助于控制医疗费用，加强自我保健，提高医疗保障能力，有效利用卫生资源。

三、我国的医疗保障体系

医疗保障制度是在传统医疗制度和医疗互助的基础上建立起来的，经历了长期的演变和发展过程。传统医疗制度阶段是自费看病，是人类历史上的一种传统的医疗费用负担形式。从17世纪开始，在欧洲一些国家首先出现医疗费用互助形式，逐渐形成了雇主、雇员和医生共同参与的医疗保健，出现了各种形式的基金会和劳动者救济组织，并且得到政府的支持，这是现代医疗保障的雏形。英国1601年颁布的《济贫法》，是历史上第一个对社会救助制定的制度法规。1883年，德国颁布了世界上第一个医疗保险法律《企业工人疾病保险法》，标志着用医疗保险的机制实现医疗保障的一种新制度的诞生。其后，很多国家颁布法律，建立了医疗保险制度。20世纪50年代以后，随着发达国家的经济增长，医疗保险在资本主义各国得到广泛迅速的发展，从单一制度向多元化的制度体系发展并逐步完善，形成针对各类人群以及不同需求的各种制度的组合，即多层次的医疗保障体系。每个国家的政治、经济制度、生产力发展水平、人口因素、地区差别、民族传统与历史文化因素等有着明显的差异，决定了各国的医疗保障制度也必然存在差异。各种医疗保障制度的比较见表1-1。

中华民族历来就有休威与共、共同抵御疾病风险的优良传统。我国是一个发展中的大国，人口众多，地区发展很不平衡，城乡之间差异巨大，普遍存在着二元经济结构，决定了医疗保障制度的复杂性。我国医疗保障制度始建于20世纪50年代，经过几十年的不断探索与改革，已基本完成了从公费医疗、劳保医疗到社会医疗保险制度的转变，逐步建立了以城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度三大制度为主体，以公务员医疗补助、大额补充保险和商业医疗保险等为补充，以社会医疗救助为托底的多层次医疗保障体系。见图1-4。

（一）1949～1998年，公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗制度

1．公费医疗制度 公费医疗制度（public health service）是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种免费的医疗卫生保健制度。其经费全部由国家预算拨款，由各级政府卫生行政部门设立公费医疗管理机构统管，或享受单位自管，个人实报实销。因此，这种公费医疗制度属于国家医疗保险的形式。1952年6月，我国原政务院发布了《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，制定了《国家工作人员公费医疗预防实施办法》，公费医疗制度正式建立，其经费来源由国家财政拔付给各级卫生行政部门。1965年10月，《关于改进公费医疗管理问题的通知》对公费医疗的费用进行进一步的控制。1989年，卫生部、财政部联合下发了《公费医疗管理办法》，对公费医疗的享受人员范围、经费开支范围、管理机构和职责作了明确规定。1998年我国开始实行医疗保险制度改革以来，原公费医疗覆盖人群绝大部分已加入基本医疗保险。公费医疗的基本内容如下：

（1）享受范围：国家机关、全民所有制事业单位的工作人员和离退休人员，二等乙级以上革命残疾军人，国家正式核准设置的高等学校学生等。

（2）经费来源：国家通过财政预算列支，由财政部门拨付给卫生行政部门。经费水平由国家根据职工对医药方面的实际需求和国家的财力，以及医药卫生事业所提供的资源，确定每人每年享受公费医疗待遇的预算定额，实际超支部分由地方财政补贴。

（3）管理机构：各级政府设立政由卫生、财政、人事、医药、工会等部门组成的公费医疗管理委员会，统一领导各级公费医疗工作，建立公费医疗管理机构，配备相应的专职管理人员。公费医疗管理机构审核各部门公费医疗的享受人数和金额，调节医疗服务单位和就医单位问的协作和联系，统筹公费费用，监督有关规定的执行等。

（4）就诊办法：享受公费医疗的人员一般须在指定的医院或门诊部就医，转诊须经批准。其符合享受公费医疗规定的医疗费用可以全部或部分由公费医疗经费开支，报销比由各地合理规定。列入公费医疗经费报销的医疗费用主要有：在当地或根据规定转外就诊的医疗费、计划生育手术的医疗费、以及因公负伤、致残的医疗费用等。

2．劳保医疗制度 劳保医疗制度（labor health service）劳保医疗制度是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工和家属实行的一种企业医疗保险制度，建立于20世纪50年代初期建立的医疗保障制度，1951年2月26日，我国原政务院颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，确立了我国的劳保医疗制度。1953年《劳动保险条例》公布后，劳保医疗制度在全国企业范围内进一步得到推广。1966年4月劳动部和全国总工会下发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，改进劳保医疗制度管理。劳保医疗在保障广大职工的身体健康、促进经济发展、维护社会安定方面发挥了重要作用。劳保医疗以单位的自我保障为主，因此医疗费用社会共济程度低，缺乏统一的宏观管理调控体系。1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，原劳保医疗覆盖人群绝大部分已加入城镇职工基本医疗保险。劳保医疗的基本内容如下：

（1）享受范围：劳保医疗的享受对象主要是全民所有制企业和部分集体企业的职工及其亲属。企业职工本人患病时在规定范围内享受免费医疗，职工的直系亲属实行减半收费。

（2）经费来源和就诊办法：劳保医疗由企业行政自行管理，经费是按企业工资总额的一定比例连同职工福利基金一并提取，单位统一使用。除了职工医药费外，劳保医疗经费还支付职工直系亲属的医疗补助费、企业医务人员工资、医务经费和因工负伤就医的路费等。参保对象就医时，费用支付范围与公费医疗基本相同。

（3）管理体制：劳保医疗最初由劳动部和全国总工会两部门共管，从1954年5月起改为由全国总工会统管，后由社会保险局统筹管理。

3．农村合作医疗制度 我国的农村合作医疗制度（cooperative health service）产生于20世纪50年代，是在各级政府支持下，按照互助共济的原则在农村一定的社区范畴内筹集资金，为农村居民提供低费的医疗保险服务的一种互助互济制度。合作医疗制度是中国农村社会保障体系中的重要内容，对于满足大多数农村居民的初级医疗卫生保健需求，提高农村居民的健康水平，促进农村经济社会发展等方面，起到了重要的历史作用。80年代初，以农业合作社为依托的合作医疗制度，由于不适应当时农村社会经济结构的变化，一时出现了全面萎缩。1991年，党中央和国务院提出“稳定推行合作医疗保健制度”，为调整和重建合作医疗进行探索，合作医疗覆盖率又有所回升。1997年国务院批转下发了卫生部等部委《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》，促进了农村合作医疗的恢复发展。农村合作医疗的基本内容如下：

（1）举办类型：按合作医疗基金的筹集和核算办法的不同，合作医疗卫生机构一般可分为村办、乡办或乡村联办等不同方式。

（2）筹款方式：按不同情况实行集体资助和个人筹款，共同建立合作医疗保健基金。其中集体资助部分视集体经济的不同情况而定。

（3）就诊办法：参加合作医疗的人员，在就医时按规定的办法减免医疗费。减免办法根据筹资多少及当地疾病发生情况，由管理机构听取群众意见后确定。一些合作医疗资金筹集困难的地方，则采取合医不合药的办法。

（4）管理机构：合作医疗由乡村干部、农民、乡村医生和当地卫生院代表组成的管理委员会进行管理，管理范围基本上与合作医疗基金的筹集核算范围一致。有的地方为加强管理，实行村办乡管、乡办县管等方式。

我国的公费医疗、劳保医疗和合作医疗制度，对保证人民身体健康，防病治病，保障社会稳定，促进社会主义建设事业的发展发挥了重要的作用。但随着经济的发展和改革的深入，这些制度存在的缺陷也日益暴露出来。具体表现在保障社会化程度较低、保险资金筹集机制不够健全、管理体系和费用支付方式不太合理、缺乏有效的费用控制机制，致使经费严重不足，超支现象严重。为了消除这些弊端，促进我国社会主义市场经济体系的建立和发展，1991年，深圳市率先进行医疗保险制度改革。1994年，国务院选择江西省九江市和江苏省镇江市作为医疗保险综合改革试点城市。这一时期全国代表性的改革模式主要有以下类型：第一类是以深圳市为代表的“混合型”模式；第二类是以镇江市、九江市为代表的“三段直通型”模式；第三类是以海南省为代表的“板块式”模式，此外还以山东为代表的“三金”模式，以北京为代表的“大病统筹”模式等。

（二）1998年至今，以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度为主的多层次医疗保障体系

1．城镇职工基本医疗保险 我国城镇职工基本医疗保险是对原有的公费、劳保医疗制度的重大变革，是针对城镇所有用人单位和职工，以强制参保为原则的一项基本医疗保险制度。在经过多年的改革试点后，1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（见附录1-2），要求各地加强医疗保险制度改革的组织领导，建立城镇职工基本医疗保险制度。到2013年年底，全国城镇职工基本医疗保险参保人数达到2.74亿人以上。城镇职工基本医疗保险制度主要内容如下：

（1）覆盖范围：城镇职工基本医疗保险制度覆盖所有用人单位。包括机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位职工，都应参加基本医疗保险。

（2）统筹层次：原则上以地级以上行政区为统筹单位，在制度建立之初，统筹层次以县（区市）级为主，新医改实施后，目前已基本实现市级统筹，一些省市在探索省级统筹。所有单位及其职工都要按属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。医疗保险统筹层次低不利于社会保险关系的异地转移接续，同时也使得费率、缴费基数不统一，造成保险待遇地区差异大。

（3）资金筹集：城镇职工医疗保险基金筹集坚持“以支定收、收支平衡、略有结余，医疗保险基金实行现收现付制”原则，由职工与用人单位共同缴纳，退休职工无需缴费，用人单位缴费比例一般控制在职工工资总额的6%左右，在职职工个人缴费比例为本人工资的2%。根据实际情况，各统筹地区确定具体缴费比例，用人单位和职工缴费比例可作相应调整。职工个人缴纳的费用全部计入个人账户，用人单位缴纳的费用一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户，实行统账结合的管理模式。

（4）费用支付：按照城镇职工基本医疗保险基金统账相结合的管理模式，对统筹基金与个人账户的使用范围进行了严格界定。个人账户基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊费用和定点药店购药费用，统筹基金用于支付住院费用和门诊大病费用。统筹基金支付医疗费用一般设有起付线、封顶线。起付线以下部分由个人自付或个人账户解决，起付线以上封顶线以下的部分由统筹基金按比例支付。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及共付比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

（5）基金管理：社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并严格实行预算管理。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挪用和挤占。基本医疗保险基金实行属地管理。财政、审计等部门对基金实行行政监督。统筹地区设立由政府有关部门的代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

（6）医疗管理：人力资源和社会保障部门同原卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗保险的服务范围、标准和医药费用结算办法。各地根据国家规定，制定本地区相应的实施标准和办法。基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。

2．城镇居民基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险制度是针对城镇非从业居民，以低水平起步、大病统筹为主、群众自愿、明确中央和地方政府责任、统筹协调的一项基本医疗保险制度。2007年国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（见附录1-4），开始推行城镇居民基本医疗保险制度。到2013年年底，全国城镇居民基本医疗保险参保人数达到2.96亿人以上。城镇居民基本医疗保险制度主要内容有：

（1）覆盖范围：包括城镇职工基本医疗保险未覆盖的城镇人群。一是未参加职工医疗保险的老年城镇居民；二是学生儿童；三是在劳动年龄范围内的困难人群，包括低保对象、重度残疾人和无生活来源、无劳动力、无赡养对象的三无人员。四是其他因各种原因不能参加职工基本医疗保险的人群。

（2）资金筹集：城镇居民基本医疗保险没有国家统一的筹资标准，由各地根据低水平起步原则和本地经济发展水平进行确定，实行个人缴费、政府补助相结合的筹资机制。根据医疗需求的不同实行成年人和未成年人差别筹资标准，从鼓励参保角度实行缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。从许多地区实践与测算的平均水平来看，大部分地区筹资标准为成年人人均150～300元/年，未成年人人均50～100元/年。政府补助资金由中央财政和地方财政分担。

（3）费用支付：城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，只建立统筹基金，主要用于支付住院费用、门诊大病费用和普通门诊费用。统筹基金支付住院费用和门诊大病费用的标准基本一致，相对较高；支付普通门诊费用是以门诊统筹制度为依据，支付比例相对较低。统筹基金支付参保居民医疗费用的政策框架与职工医疗保险相同，只是起付线、报销比例相对低一些。居民医疗费用的报销政策，由各统筹地区根据当地经济发展水平和基本医疗需求予以确定。

（4）基金管理：由社会保障部门所属的医疗保险经办机构负责基金筹集和支付，实行属地管理。城镇居民基本医疗保险基金也纳入社会保障基金财政专户统一管理，但必须单独列账，实行收支两条线。

（5）医疗管理：城镇居民基本医疗保险医疗服务管理类似城镇职工基本医疗保险，但在报销药品中补充了少儿特殊用药，在就医管理上增加了儿童医院为定点医疗机构。门诊统筹制度原则上要依托基层医疗机构，方便就医，实行按人头付费，确保有足够的卫生经费保障居民住院医疗需求。

3．新型农村合作医疗 新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。1997年国务院批转下发了卫生部等部委《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》，促进了农村合作医疗的恢复发展。2002年国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗。2003年1月，卫生部、财政部、农业部联合发出《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的文件（见附录1-3），对建立新型农村合作医疗的工作进行了总体布局，新农合得到迅速推行。到2010年，已经基本实现覆盖全国农村居民的目标。2013年年底，全国新农合参保人数达到8.02亿人以上。新型农村合作医疗制度主要内容有：

（1）管理体制：省、地级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗协调机构。在各级卫生行政部门内部设立专门的农村合作医疗管理机构。县级人民政府成立农村合作医疗管理委员会，下设经办机构，负责具体业务工作。根据需要在乡镇可设立派出机构或委托有关机构管理。

（2）资金筹集：新农合保障范围为所有农村居民，以家庭为单位自愿参加，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。新农合一般采取以县（市）为单位进行统筹，随着我国社会经济的发展，新农合的筹资水平不断提高，财政对新农合的补助政策与城镇居民医疗保险基本相同。但从各地实际情况来看，新农合统筹模式主要有大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹加门诊统筹、大病统筹三种模式。鉴于家庭账户的社会共济程度较差，从2007年起，卫生部要求实行家庭账户的农村地区向门诊统筹过渡。

（3）费用支付：原则上实行大病统筹为主的办法，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行优先补助。具体补助办法和保障水平上各地标准均有不同，但具体做法与城镇基本医疗保险制度类似，仍然采用药品和诊疗目录、起付线，差别医院报销比例、封顶线等方法。为了减轻慢性病门诊费用问题，各地都出台了大病门诊费用补偿办法。补助方式一般是：在县级及以下医疗机构就医支付的医疗费，采用直接减免的方式给予补助；在市以上医疗机构就医的费用先由农民垫付，再按规定报销的方式进行补助。

（4）基金监管：新型农村合作医疗基金是农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的社会性基金，要按照以收定支、收支平衡和公平、公开、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占和挪用。合作医疗基金由新农合管理委员及其办事机构管理。新农合办事机构应在管理委员会认定的国有商业银行设立新农合基金专用账户，确保基金的安全和完整。

（5）医疗管理：新型农村合作医疗要使农民得到较好的服务，必须强化对农村医疗卫生机构的行业管理，积极推进农村医疗卫生体制改革，不断提高医疗卫生服务能力和水平。应根据实际情况择优选择新农合定点医疗服务机构，并加强监管力度，实行动态管理。各级医疗机构应执行基本药物制度，按照新农合基本药物目录合理使用药品，完善和落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，提高服务效率，合理控制医疗费用。

4．补充医疗保险 补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，是为了满足不同层次的医疗消费需求，补偿基本医疗保险中的个人自付部分、超过封顶线的部分、以及基本医疗保险不覆盖的医疗项目费用。我国补充医疗保险的形式主要有以下几种：

（1）政府承办的公务员医疗补助：国家公务员医疗补助是针对国家行政机关工作人员和退休人员、党群机关、及参照国家公务员管理的事业单位人员实行的一种医疗补助制度。按照现行财政管理体制，医疗补助经费由同级财政列入当年的财政预算，具体筹资标准应根据实际支出、基本医疗保险的筹资水平和财政承受能力等情况合理确定。医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。许多省市将公务员医疗补助基金分为两部分进行管理：一部分根据国家公务员的年龄、职务，确定不同比例计入基本医疗保险个人账户，按照个人账户的管理办法管理；其余部分划入公务员医疗补助统筹资金，主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助；在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；以及中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员，在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。

（2）社会医疗保险机构承办的大额医疗费用补助：大额医疗费用补助是指基本医疗保险参保人员在一年中使用基本医疗保险统筹基金，超过最高支付限额至一定数额以下的医疗费用，通过统一筹资、调剂、支付和管理所实行的一种对基本医疗保险补充的医疗保险办法。目前，我国大多数城市采用“大额医疗费用补助模式”，它具有强制性的特点。这类补充医疗保险的对象是参加职工基本医疗保险的人员。凡是参加社会医疗保险的参保人员必须参加大病医疗费用互助医疗保险，并按规定缴纳大额医疗保险补助资金。大额医疗费用补助资金由用人单位缴纳或用人单位和个人共同缴纳。医疗保险经办机构负责大额医疗费用补助资金的筹集、支付和管理。大额医疗保险费用补助资金要单独设账，单独管理，专款专用。在补助资金支付范围内的医疗费用，由大额补助资金按确定的比例支付，个人需要自付一定比例的费用。

（3）商业保险公司承办的补充医疗保险：商业保险公司承办的商业医疗保险，在程度和范围上要与基本医疗保险进行衔接，是基本医疗保险基础上的附加保险，是相对于职工基本医疗保险而言的。在整个社会医疗保险中，国家或用人单位负责保障职工的基本医疗需求，超过基本医疗以上的部分，由用人单位或个人向商业保险机构缴纳一笔额外医疗保险费加以解决，作为已经参加基本医疗保险的人员提供内容上、费用上的补充。2012年8月，发改委等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（见附录1-5），进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平。商业医疗保险在风险控制和管理机制方面具有优势，市场潜力巨大，但目前仍处于探索阶段，尚需进一步完善。

（4）企业举办的补充医疗保险：由于我国不同地区、不同行业、不同经济类型的企业经济效益存在较大差距，使不同类型、不同企业之间客观上存在着不同的医疗保险需求和不同的医疗消费支付能力。因此，基于基本医疗保险制度建立过程中，允许企业举办补充医疗保险，既能实现企业医疗保障向社会保险制度顺利转轨，又能切实保障一部分有支付能力的企业的医疗消费需求得到满足。企业补充医疗保险不强求统一费率、统一保障项目和统一待遇标准，可根据单位、职工的需要和承受能力，企业经营效益和行业特点，灵活地选择和确定。经国家社会保障行政管理部门批准设立，其费用由企业和职工按国家和补充保险的有关规定共同缴纳。企业补充医疗保险基金用于解决企业职工基本医疗保险待遇以外医疗费用负担的补充性医疗保险。

（5）工会组织承办的职工互助医疗保险：这是由总工会的“职工保险互助会”组织的一种职工群众内部互助共济性质的保险形式。一般是企事业单位工会会员以团体形式加入互助保险会。互助保险的资金以个人自筹为主，行政补助和工会资助等为辅。全国许多地方的企业或行业，在基本医疗保险改革中都自发建立了内部职工互助保障基金，实施职工互助医疗保险，作为当地基本医疗保险的补充保险形式。职工互助医疗保险不仅是基本医疗保险的有益补充，更提高了职工互助共济水平与抗风险能力，同时也保障了不同行业职工医疗保障待遇的公平性。

5．行业或企业医疗保险1998年国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，规定“铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险”，但是由于多方面的原因，多年来一些企业或行业的医疗保险仍旧是以单独封闭形式运行，有待于统一纳入社会统筹。此外，对于现役军人的医疗保障，1989年总政治部、总后勤部发布了《军队人员及其家属医疗收费管理规定》,1997年又发布了《军队人员及其家属医疗费用管理规定》，保障军队人员及其家属的基本医疗需求。国务院办公厅和中央军委办公厅1999年12月印发了《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》，保障军人退出现役后享有国家规定的医疗保险待遇。

6．商业医疗保险 商业医疗保险是指商业保险组织根据医疗保险合同约定，以人的身体为保障对象，向投保人收取保险费，建立保险基金，对被保险人因疾病或意外伤害造成的医疗费用进行补偿的一类保险。商业医疗保险是市场经济条件下一种较为规范、较为成熟的以盈利为目的的医疗保险形式，并普遍被世界各国采用。社会医疗保障体系的建设与完善，无论是政府还是市场都难以独自承担，需要社会基本医疗保险和商业医疗保险相互协调发挥作用。从1997年以来，我国有中国人寿、中国平安、中国太平洋保险、新华人寿等多家保险公司经营商业医疗保险业务。商业医疗保险补充社会基本医疗保险的切入点，一是商业医疗保险对社会保险未保障人群的补充保险，即对社会医疗保险政策覆盖人群的空白点进行补充覆盖；二是商业医疗保险对社会保险未保障范围的补充保险，主要指对基本医疗保险费用封顶线之上、对项目和病种、对服务程度上的补充等。按照疾病种类，商业医疗保险主要有普通医疗保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险和特种疾病医疗保险等种类。

7．医疗救助 医疗救助是指政府通过提供财务、政策和技术上的支持以及社会通过各种慈善行为，对贫困人群中因病而无经济能力治疗的人群，实施专项帮助和经济支持，使他们获得必要的卫生服务，以维持其基本生存能力，改善目标人群健康状况的一种医疗保障制度。由于我国城乡二元经济结构，医疗救助制度分为农村医疗救助制度和城市医疗救助制度。2003年《关于实施农村医疗救助制度的意见》和2005年《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》标志着我国城乡医疗救助制度的实施，是为了解决贫困人群的疾病风险，满足低水平的医疗保障需要，建立和完善多层次医疗保障体系。2009年《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（见附录1-6）是贯彻落实关于深化医药卫生体制改革的有关精神，不断强化政府责任，完善医疗救助制度的重要举措。医疗救助资金主要来源于国家财政拨款、地方财政拨款、彩票公益金、社会捐助等。救助标准则由各地根据财政收入状况进行救助，并设置起付线、封顶线和报销比例。医疗救助的方式主要有专项补助、医疗费用减免、临时性医疗救济、慈善救助、代为缴纳基本医疗保险费、对救助对象的大病自付医疗费用救助等。随着经济社会的快速发展，我国的医疗救助各项制度日趋完善，供养和补助标准水平也在持续提高。

8．生育保险 生育保险（maternity insurance）是国家通过立法，在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度，国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。1951年我国原政务院发布的《中华人民共和国劳动保险条例》对有关女工人、女职员生育待遇问题做出了规定。1988年国务院《女职工劳动保护规定》及原劳动部《关于女职工生育待遇若干问题的通知》发布起，执行新的女职工生育待遇。1994年原劳动和社会保障部发布的《企业职工生育保险试行办法》，明确了企业职工生育保险按属地原则组织，生育保险费用实行社会统筹。2004年劳动和社会保障部办公厅发布《关于进一步加强生育保险工作的指导意见》（见附录1-22），推进了生育保险制度建设，各地结合实际制定了相应的职工生育保险办法。2009年7月，人社部办公厅发布《关于妥善解决城镇居民生育医疗费用的通知》（见附录1-23），要求各地将城镇居民基本医疗保险参保人员生育费用纳入居民医疗保险基金支付范围。我国职工生育保险待遇主要包括两项。一是生育津贴，用于保障女职工产假期间的基本生活需要；二是生育医疗待遇，用于保障女职工怀孕、分娩期间以及职工实施节育手术时的基本医疗保健需要。生育保险关系到广大女职工的切身利益，实行生育费用社会统筹和社会化管理服务，对于均衡企业负担、改善妇女就业环境、切实保障女职工生育期间的基本权益，发挥了重要作用。同时，对计划生育、优生优育等工作也产生积极的影响。到2013年年底，全国参加生育保险人数为1.64亿人。

9．工伤保险 工伤保险是指国家和社会为在生产、工作中遭受事故伤害和患职业性疾病的劳动及亲属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复等物质帮助的一种社会保障制度。劳动者在其单位工作、劳动，必然形成劳动者和用人单位之间相互的劳动关系，在劳动过程中，用人单位除支付劳动者工资待遇外，如果不幸而发生了事故，生成劳动者的伤残、死亡或患职业病，此时，劳动者就自然具有享受工伤保险的权利。1951年我国原政务院发布的《中华人民共和国劳动保险条例》对有关因工负伤待遇问题做出了规定。1996年原劳动部颁布了《企业职工工伤保险试行办法》，将工伤保险作为单独的保险制度统一组织实施，对沿用了40多年的企业自我保障的工伤福利制度进行了改革。保障了参保职工的基本权益。2003年国务院颁布了《工伤保险条例》（见附录1-24），并于2010年进行了修订，保障工伤职工获得医疗救治和经济补偿的权利，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。到2013年年底，全国参加工伤保险人数为1.99亿人。

（三）我国医疗保险经办管理的发展趋势

基本医疗保险和新农合分属人社和卫生两个部门管理，且都实行属地管理，医保经办机构的多重性带来了医疗保障管理的复杂性。医疗保险和新农合在大部分地区的行政、经办等管理资源并行，各自设定自己的医疗机构、药品目录和计算机系统网络，制度之间存在身份界限，资源不能共享，存在着重复建设、信息不兼容、转移接续难以实现、重复参保等问题，导致财政负担和管理成本增大，管理层面也存在协调上的困难。从保险的疾病风险分担机制建设来说，“碎片化”的制度、管理模式，不利于提高统筹层次，不符合大数法则，难以发挥出最大的效益，从而对基金的管理产生风险。随着城镇化和人口流动步伐的加快，医保管理权整合已势在必行。

在全民医保的形势下，发展趋势应是构建一体化社会医疗保险体系，整合基本医疗保险和新农合医疗基金，实现跨区域结算。实现统一的管理部门和信息系统。国务院于2013年3月下发的《国务院机构改革和职能转变方案》指出，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等，分别整合由一个部门承担。一些省市在进行医保城乡统筹、加快三种保险制度衔接等方面已经进行了一些积极的探索，从执行上看，大部分是由人社部门统一管理，也有的地区则交由卫生部门负责统一经办，完成了城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的整合，建立起统一的、城乡一体的基本医疗保险制度。不过从全国范围来看，医保制度并轨任务仍在探索中发展。随着我国城乡一体化的快速发展，整合三项基本医疗保险制度的管理已成大势所趋。