第三节 定点医疗机构管理
医保定点医疗机构是医疗服务的提供方，是医疗保险质量的主要保证方，也是调控医疗保险基金使用的“水龙头”，对医疗服务进行规范化管理十分必要。政府部门和医保经办机构通过对定点医疗机构实行准入资格审查、签订协议、分级管理、年审和考核等制度，对医疗机构服务质量、医疗费用支出等方面进行管理，促进医疗服务市场合理竞争，保障医、保、患三方的合法权益。
一、定点医疗机构准入和协议管理
医保经办机构对定点医院和药店实行准入和协议管理，以规范定点医院医保管理。
（一）定点医疗机构准入管理
定点医疗机构（medical institution of official-conferred）是指通过劳动保障部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。1999年我国劳动和社会保障部、卫生部等部门下发了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（见附录1-7），对定点医疗机构的准入等做出了具体规定。
1．定点医疗机构的特点
（1）定点医疗机构的服务对象范围较宽：可以为参保人及非参保人员提供医疗服务。
（2）诊疗项目必须在医疗保险的范围内：向参保职工提供的用药和诊治项目必须在基本医疗的服务范围之内，否则医疗费用将无法从医疗保险组织机构中得到补偿。
（3）对医务人员尤其是医生有点特定的要求；为参保人员提供服务的医师，不仅应该具备执业医师资格，而且应当了解医疗保险制度的相关政策、实施办法等，树立具有成本效益的医疗服务工作观念，在保证医疗质量的基础上，合理使用卫生资源。
（4）定点医疗机构置身于更多的监督管理中：定点医疗机构作为医疗保险系统中重要的一环和医疗费用的获得者，必然受到各方面如医疗保险机构、劳动保障、物价、财政等部门的监督和管理。
2．申请定点医疗机构的原则、条件和资格
（1）原则
1）有利于促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率。
2）有利于促进分级医疗、双向转诊体系的建立。
3）有利于促进医疗机构合理竞争，提高医疗服务质量。
4）有利于方便参保人员就医并合理引导患者更多利用基层医疗服务。
5）有利于兼顾综合与专科、中医与西医、合理布局，形成网络。
（2）条件
1）符合区域医疗机构设置规划。
2）符合区域医疗机构评审标准。
3）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，并具有健全和完善的医疗服务管理制度。
4）严格执行国家、省（市）物价部门规定的医疗服务、药品的价格政策，并经物价部门监督检查合格。
5）严格执行医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度配备必要的管理人员和设备。
（3）资格
1）经卫生行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构。
2）经军队卫生主管部门批准有资格开展对外服务的部队驻地医疗机构。
3）医疗机构注册登记地址以外的或独立核算的分支机构，应单独申请定点资格。
4）对定点医疗机构设置的条件和资格，可以根据具体情况，综合考虑区域内医疗机构的分支、规模、功能、服务质量、服务成本、参保人员的分布和就医需求来确定。
5）可建立退出机制。定点医疗机构者或其中的科室严重违反相关规定，可被暂停或取消定点资格。
3．申请程序 申请定点医疗机构，应向统筹地区社会保障行政部门提出书面申请，一般要求提供以下材料：
（1）《医疗机构执业许可证》副本及复印件。解放军、武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》。
（2）大型医疗仪器设备清单。
（3）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人次、出院者平均住院日、平均住院费等），以及可承担医疗保险服务的能力。
（4）符合医疗机构评审标准的证明材料。
（5）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。
（6）由社会保障行政部门规定需提供的其他材料。
4．审批程序
（1）当地社会保障行政部门收到医疗机构申请后，做出审查决定，并通知医疗机构。
（2）被审定为具有基本医疗保险定点资格的医疗机构，与社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议书。协议书应包括服务内容、服务质量、医疗费用结算办法和标准，费用审核等内容，明确双方的权利、义务和责任，其有效期一般为一年。
（3）社会保障行政部门发给基本医疗保险定点医疗机构证书和标牌，并向社会公布。
5．社会保障部门和医疗保险经办机构对定点医疗机构的监督管理
（1）通过合理选择确定定点资格，为医疗服务市场引进竞争机制。
（2）通过制定医保药品和诊疗目录的使用范围与价格、费用结算办法、以及医疗服务信息公示等方法，保证参保人员享受到质优价廉的医疗服务，确保医保基金的收支平衡。
（3）通过设定不同等级医院的个人负担医疗费用比例，利用经济杠杆调节和引导参保人员到基层定点医疗机构就医。
（4）按照协议和监督管理条例，加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查，并通过接受举报、社会监督员等形式开展外部监督。
（5）通过对定点医疗机构执行医保政策、费用管理等情况进行综合评价，实行分级分类管理，调动定点医疗机构自我约束、自我管理的积极性。
（二）医疗保险服务协议
医院获得医疗保险定点医疗机构资格以后，医疗保险经办机构与定点医疗机构通过定期签订《医疗保险服务协议》，来明确基本医疗保险的规则、双方的责任、权利和义务，也是医保经办机构考核医疗机构服务质量、控制医疗费用支出的重要依据。由于基本医疗保险服务协议以一般合同格式进行表达，合同双方的主体是两个平等主体（医保经办机构和医疗机构一般均为社会事业单位），具备经济合同的性质；而在服务合同内容上，确定定点医疗关系及双方的权利、义务、责任等，则充分体现了行政合同的内涵。所以，医疗保险服务协议具有民事合同和行政合同的双重特点。
1．社会医疗保险协议的概念
（1）合同：合同是经济生活中经常使用的概念，又称契约，是指平等主体的自然人、法人或其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。合同有如下法律特征：合同当事人的法律地位平等；合同是当事人自愿协商所达成的协议，是双方或多方的法律行为；订立合同的目的是为了确立一种法律关系，明确当事人之间的权利和义务。
（2）社会医疗保险协议：为了保护参保人的利益，医疗保险经办机构往往和数家医疗服务机构同时签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核和控制等内容的协议。明确双方的责任、权利和义务。双方均有权解除协议。但需提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区人力资源和社会保障行政部门备案。
2．医疗保险服务协议的发展历程1999年5月劳动保障部等部门制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第十一条规定：“社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。”为我国基本医疗保险服务协议的订立提供了行政法规层面的依据。
2000年1月劳动和社会保障部发布了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本》（见附录1-8），明确了我国基本医疗保险服务协议的签订主体、主要内容、有效期限及解除程序等事项，为做好定点医疗机构和定点零售药店的基本医疗保险服务协议管理提供了参考文本。
2003年5月，为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理，劳动和社会保障部在总结各地实践经验的基础上，又印发了《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》。该通知着重强调了协议管理的重要作用，明确了协议管理的重点，强化了协议管理的监督作用，并对就医管理与信息系统建设、医疗服务项目管理、参保人员个人负担控制、费用结算等重要协议内容进行了细化。
我国于2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》第三十一条规定：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”该规定为基本医疗保险服务协议提供了最新的，也是最高效力层面上的法律依据，积极肯定了基本医疗服务协议在医疗保险管理和规范医疗行为中的重要作用。
3．医疗保险服务协议的特点 综合各省市医疗保险协议的管理，我国医疗保险服务协议的发展经历了从粗放式管理到规范管理的过程。当前的医疗保险协议管理主要有以下特点：
（1）分级、分类管理：根据医疗机构的诊疗范围和技术水平，分为定点医院，定点社区（含门诊部、卫生所），定点药店三大类别，对定点单位进行分级、分类细化管理。
（2）建立准入和退出机制：把好准入关，在区域规划、合理调整、鼓励竞争的基础上，凡符合定点资格与条件的医药机构均可申请加入；加大对违规行为的处罚力度，违规严重者取消定点资格。
（3）方便参保人员：随着医疗保险参保人群的扩大，根据卫生资源区域规划，将定点单位分布在各市区各街道、社区，参保人员在定点单位可任意选择就医购药，方便参保人员。
（4）规范管理内容：严格医保协议的管理，强化监督考核内容，量化指标管理，促使定点单位不断提高医疗服务质量、规范医疗服务行为。
（5）动态调整：全国各地的经济水平、参保情况均不一致，所以协议中对医疗机构的考核内容和指标要求应根据实际情况制定，建立动态调整和长效管理机制。
4．医疗保险服务协议的内容 在国家劳动和社会保障部发布的协议样本基础上，全国各省市的医保经办机构根据当地的经济水平和参保情况，对协议的内容做出具体规定，在与定点单位协商之后，双方签订协议，通常为每年签订一次。协议的内容主要有：
（1）总则：对政策依据，合同双方的权利、义务，监督管理方法等作出说明。
（2）基础管理：包括定点单位的机构设置、人员配备、内部管理、培训宣传等内容。
（3）医疗服务：对身份识别、就诊记录、收治原则、出入院规定、病历、转诊转院等医疗服务作出规定，总的原则是因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。
（4）财务结算：包括付费方式、结算办法、保证金支付等内容。
（5）信息管理：对技术要求、信息传输、系统维护、故障处理等作出规定。
（6）违约责任：对定点单位有医保拒付、暂停结算、取消定点等违约责任规定。
（7）争议处理：合同双方有争议时的处理方式。
（8）附则：对合同的适用范围、时效、调整、解除和续签等作出说明。
5．医疗保险服务协议签订和履行中的问题 任何一种协议在订立和履行过程中都会出现各种各样的问题，所以国家制定法律以调整合同当事人之间的关系。我国基本医疗保险协议管理的发展历程也仅是十余年的时间，在协议签订和履行中也有一些问题亟待解决：
（1）医保经办机构身份、协议性质不明确：对于医疗保险协议应该属于民事合同还是行政合同，多年来一直有争议；协议内容由医保经办机构单方拟定，其条款不是双方意志的体现，类似于一种行政命令，缺乏法律依据和行业标准，与定点医疗机构的协商机制也无法体现。
（2）协议内容部分条款公平性差：从目前我国各地基本医疗保险协议的文本内容来看，条款和相关指标欠缺科学性和公正性，例如对病历书写要求与卫生部门的规定有差距，费用定额过低、医保预留金比例太高等。医保经办机构依据该服务协议标准考核医疗机构，对定点医疗机构不够公平。预留费用、拒付费用和超支缓付费用同时并存，更是严重影响到定点医疗机构的资金流通与正常运行。
（3）协议内容简单，条款可操作性差：医保经办机构对定点医院的协议要求决定了医院管理的重点。但由于医保政策和协议中对有些标准和要求没有明确规定，造成医院与医保经办机构对这些问题的争议。如医保规定要“合理用药、合理治疗、合理检查”，但在规定中并没有确定的标准。在实际操作中，医院缺少话语权，医保经办机构对政策的解释有较大的主观性。临床医生难以把握，不仅给日常的诊治工作带来了较大的困惑，而且对医保政策的严肃性也提出了很大的挑战，容易引起争议。
（4）协议双方地位不平等：医保经办机构在定点等级评定、违约责任认定、医疗费用返还等合同履行中处于监督检查的主体地位，具有合同当事人和合同裁判者的双重身份，合同履行行为没有第三方监督主体，无法保障定点医疗机构的合理权益。
（5）协议双方纠纷解决途径不明确：由于协议性质不明确，导致纠纷解决途径的法律适用不明确。目前我国基本医疗保险服务协议在订立和执行过程中出现的许多问题尚无明确的法律依据，协议具有行政和民事的双重属性，应当使用行政法还是合同法尚无定论。长此以往，必将造成合同双方之间的关系紧张，最终影响参保人员就医权益，以致影响我国基本医疗保险制度的成效。
6．关于医疗保险服务协议的建议
（1）通过立法确立基本医疗保险服务协议协商机制：我国出台的《社会保险法》，已于2011年7月1日起施行，该法主要调整的是公民个人与社会经办机构之间保险合同的权利和义务关系。而在我国当前的医疗保险服务实践中，为方便患者就医和便于社会医疗保险经办机构管理，实际的做法是医保经办机构和定点医疗机构签订服务协议，在服务协议履行中出现许多问题，但目前的法律却没有针对订立基本医疗保险服务协议，所以亟需立法调整医疗机构和医保经办机构之间的关系问题，其中协商机制的构建是非常必要的。有专家学者建议原卫生部、人力资源与社会保障部可以联合通过部门规章的方式确立协商制度，明确基本医疗保险协议的可协商性，协商的主体资格，协商的程序并对具体的可协商的内容给予明确的规定，待成熟后国家可以单独就社会基本医疗保险单独立法，使基本医疗保险协议有法可依，促进社会医疗保险的正常发展。
（2）通过立法明确基本医疗保险服务协议的纠纷解决机制：如果通过立法建立了基本医疗保险服务协议的协商机制，实践中就要涉及纠纷解决的问题，在立法上应配套设置相应的程序，明确协商、仲裁以及民事诉讼等几种纠纷解决途径及适用条件，建立基本医疗保险服务协议的纠纷解决机制。
（3）借鉴其他国家或地区的先进经验，充分发挥第三方机构、行业协会和法律法规的作用：我国台湾通过建立“全民健保争议审议委员会”解决医保费用拒付争议的方式对我国其他地区有借鉴意义，医院对拒付费用可以向第三方机构申诉，由委员会召开相关医疗专家会议讨论决定和仲裁。美国联邦医疗保险的报销争议有五步上诉程序和法律诉讼的解决机制，医疗机构一旦被社保拒付，会要求患者支付拒付部分；而患者如果认为社保机构应当支付而没有支付，可以起诉社保机构；医疗机构也可以起诉患者偿还医疗费用。德国的医疗保险机构是实行自我管理的社会自治机构，不隶属于政府的某一部门，保险公司并不与医院单独签订合同，而是与医院或医生的联合组织订立集体合同，医院或者医生的酬劳是由其行业协会发放的，从中可以看到集体合同的重要性及行业协会的重要作用。
（4）健全工作制度，提高协议管理的科学性和公正性：社会保险经办机构要以高度负责的态度，健全完善工作制度，确保协议全面、顺利、切实地履行。建立与定点医疗机构的协调机制，社会保障管理部门也要与卫生行政管理部门加强沟通和协调，对协议签订与执行过程中的问题要及时协调解决。要注重发挥专家作用，聘请专家为协议管理提供咨询，并对医疗服务管理中的技术性问题提出意见和建议，提高协议管理的科学性和公正性。
7．医疗保险服务协议管理的意义 通过基本医疗保险协议管理，医保经办机构与定点单位建立合作而又制约的契约关系，满足了人民群众的医疗保障需求，为定点单位提供了竞争和发展的空间，医疗服务得到进一步规范，医疗保险基金得到合理使用。纵观我国基本医疗保险体制的建立和践行过程，基本医疗服务协议不仅为社保经办机构和定点医疗机构双方行为提供了重要法律依据和行为准则，而且作为连接双方的重要桥梁，对我国基本医疗保险制度的顺利实施起到了至关重要的作用。今后应继续完善基本医疗保险协议管理，从提高服务质量、改进结算办法、健全工作制度和协商机制、注重发挥专家作用等方面，提高协议管理的科学性、专业性和公正性，为合理使用医疗保险基金、满足参保人员的基本医疗保险需求、提高医疗服务质量，以及保障医、保、患三方的合理权益发挥更有效的作用，以促进医疗保险和医疗卫生的健康、可持续发展。
二、定点医疗机构考核和年审制度
（一）定点医疗机构考核制度
根据原劳动和社会保障部1999年《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的规定，“劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查”，各地人社部门制定了对定点医疗机构的监督考核办法。定点医疗机构考核是一种有效的医疗服务监督方式，考核以人社部门、医保经办机构为主体，联合卫生、物价、药监等相关部门共同实施，一般半年或一年进行一次。考核的目的主要是为了规范定点医疗机构的服务行为，促进其执行医疗保险政策规定，充分运用竞争机制，不断提高服务质量，保障参保人员的基本医疗权益。
年度考核按照考核办法和医疗服务协议进行，要制订详细的方案，内容包括考核的目的、对象、内容、组织实施、时间安排以及考核结果的处理等。考核的主要内容包括对医保基础管理、医疗服务、物价收费、费用结算、信息系统等方面，并结合平时检查或抽查情况综合评定。实施时首先分析各医院的基本指标，按要求抽取相应的住院病历和费用清单，然后到医院进行现场核实和综合考核，最后进行分析总结和处理。对考核的结果一般采用评分制，考核评分结果与医疗费用保证金的返还挂钩。对年度考核达标的，医疗保险经办机构与之续签服务协议；对年度考核评定分值较低的，要予以通报、进行整改。对年度考核为优秀的，可采取相应的激励措施。
（二）定点医疗机构年审制度
年审制度是人社部门对定点医疗机构资格连续性的核定。定点医疗机构根据人社部门的要求，报送年审材料，人社部门主要采取审查书面材料的方式进行年审，对于有异常情况的医疗机构还结合实地检查的方式。年审材料一般有定点医疗机构年审表、医疗机构执业许可证、药监和物价部门年检合格证明、职工花名册及技术资格、大型设备合格证等。年审通过的自动延续医疗保险定点资格，可与医保经办机构签订服务协议；未通过的暂停医疗保险定点资格，进行整改后重新申报年审，如果仍不合格则取消定点资格。
三、定点医疗机构分级管理和医保医师制度
为了引导定点医疗机构主动配合医疗保险管理部门，落实各项政策法规，实现自我监督、自我管理、自我完善，并建立定点医疗机构协议管理的长效机制，降低管理成本，提高管理效率，引导参保人员合理就医，提高医疗保险基金的使用效益，人社部门探索实行定点医疗机构分级管理和定点医师制度。
（一）定点医疗机构分级管理
定点医疗机构信用等级是根据国家有关规定和定点协议管理的要求，通过对定点医疗机构遵守基本医疗保险政策法规和履行医疗服务协议的情况实施监督考核，在此基础上依据相关标准和考核结果，将定点医疗机构分别确定不同的信用等级，并实行分级管理的一项制度。
1．信用等级 信用是现代社会市场正常运行的根基，是建立规范的社会主义市场经济秩序的保证，必须建立健全社会信用体系以规范信用经济。对于经营主体而言，信用等级通常是指基于评估对象的信用、品质、偿债能力以及资本等的指标级别。信用等级的设置是指在严密分析的基础上，通过一定符号，向评级结果使用者提供反映评级对象信用可靠程度而又通俗易懂的信用品质信息。国内目前信用评价业务不断拓展，但目前的信用评价体系存在很多局限性，而且医疗机构有着与一般企业很多的不同之处，对医疗机构的信用评价将存在很多的特殊性。对医保定点医疗机构进行信用管理就需对医疗机构的信用进行量化，这个量化过程就是对医疗机构进行信用等级的评定。
2．医保定点医疗机构分级管理2004年10月原劳动和社会保障部社会保险事业管理中心下发《关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见》，一些省市开始定点医疗机构信用等级管理。2010年人力资源和社会保障部办公厅发布《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》，提供了《基本医疗保险定点医疗机构评价参考指标》，指出评价指标和标准由各地参考并结合当地实际情况确定，A级的资格审核和评价由市级负责；AA级和AAA级由市级推荐、省级统一组织协调，并实行定点医疗机构分级激励机制。
各地积极探索建立定点医疗机构信用等级制度，评定定点医疗机构信用等级。对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并在返回保证金时给予较高比例；对考核中发现问题较多、参保人员满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强管理和监督；对问题严重、考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报人社部门取消其定点资格。要注重发挥参保人员和新闻媒体等社会力量的监督作用。
（二）医保医师制度
医疗保险医师是指在定点医疗机构中，过医疗保险经办机构认可的、可以为参加医疗保险的人员提供医疗服务的具有执业医师资格的医师。医保医师制度是随着医保经办机构对定点医院监督管理的发展而建立的，是医疗保险经办机构对定点医疗机构的监督管理的进一步延伸，是对医疗保险费用控制、违规控制由面到点、由粗放到精细、由笼统到具体的要求而建立的一项制度。医保定岗医师制度使医生为参保人员服务的职责更加明确，对医保政策有比较全面系统的了解和掌握，严格按医保部门、卫生部门的规定执行，促进医、保、患三方关系进一步和谐。
1．医保医师制度的形式 医保医师管理制度是一项创新的举措，近年来多省市出台了医保医师相关规定，其管理内容、方式、方法也相近。一般都需将医保医师信息向当地医保经办机构登记备案，并导入医疗保险信息系统，保持动态更新。医保医师制度需对准入条件、申报办法、档案管理、培训制度、考核标准、奖惩机制等作出规定。有的采取定点医疗机构医师医保服务协议的方式，对定点医师的管理和考核作出明确的规定，将定点协议管理由医院深化到医师。有的实行医保医师带分上岗管理制度，如发生违规将会受到扣分处罚，扣至一定分值将暂停医保医师资格。有的将医保医师制度纳入定点医疗服务协议管理范围，与定点医院信用等级评定制度相衔接。有的各医疗保险经办机构或委托定点医疗机构组织对医保医师的培训和定期考核，提高医保医师的政策认知和服务质量。有的医院建立了将医保医师管理与年度考核、工资待遇、职称评定等相挂钩的机制。
2．医保医师制度的发展 目前在国家层面上并没有统一的医保医师管理制度，而是各地在这一领域各自进行探索和实践。各地实施的医保定岗医师管理标准、考评内容不统一；而且我国的执业医师由医疗机构管理，并无独立的法人经营地位；医院医保管理工作涉及医、护、技、管理等多个岗位，单独对医师考核不够客观全面。建议国家有关管理部门在总结各地经验的基础上，由人事、卫生、社保部门联合下发对医保医师的管理规定，将医保医保管理纳入各类医务人员资格考核和继续教育内容中，上升为统一的医保基础管理制度，避免多头管理、多个标准和重复考核，共同做好医保管理工作。