Hospital-based Execution to Enhance Organizational Change Thinking

Yao Jian'gen Wang Fang Ge Chunlei

Abstract: This paper analyzes the hospital from the organizational structure to enhance the status and the impact on the execution to start, that the hospitalbased organizations to enhance the execution of organizational change is the current development of hospital management reform an important issue, learning from advanced international organization set up the hospital's success experience, proposed a large-scale comprehensive public hospitals, hospital-based execution of organizational change to enhance the ideas and methods, and hospital personnel to further explore the importance of professional training and improve the cultural infrastructure of the hospital organization continued to improve execution to obtain the relevant thinking.

Key Words: Hospital Management; Organization; Change; Execution

新医改形势下，公立医院的公益性、社会责任和管理绩效三个方面的要求进一步强化，从国家战略层面到卫生主管部门都提出了具体指标。而实现这一目标的关键是医院通过管理变革，提升执行力，提高医疗服务效率、质量和效益，缓解群众“看病难”、“看病贵”，提高医护人员的积极性。医院是一个复杂的组织系统，如何通过高效率运转确保顾客满意度并提升经营绩效是医院管理者特别关注的内容。要提升医院组织执行力，实现高效能管理，就要科学设置组织机构，建立良好的运作机制，优化管理体系和劳动组合，把医院各项医疗和经营管理活动的各环节、各要素紧密结合起来，顺利实现医疗服务三全管理过程。

一、医院组织架构现状及对执行力提升的影响

传统的医院组织架构存在诸多弊端，一是机构臃肿，效率低下。以浙江某一省级医院为例，医院开放床位2600张，职工3780余人，设置有22个行政科室、41个业务科室和18个辅助科室，基本按照传统的链式结构模式进行管理。在调研时发现：人事政策中干部只上不下，科室新老交替慢，部分行政人员年龄结构偏大，人浮于事，办事效率低。二是科室设置存在一定的同质性。业务科室的同质性设置不但增加了医院的各项管理成本，同时也增大了患者就诊时选择科室的难度。三是医院的组织架构与医院业务发展不相适应。决策、执行、监督等权利不能有效地相互制衡，导致一方权利的滋生和壮大，同时也滋养了“小金库”、“独立王国”等隐患。

通过对国内大型公立医院组织架构特点及对医院执行力影响的分析，基本可归纳为五个方面：一是纵向组织架构存在部门多、职能单一的特点，信息传导方式多为单向向下，信息层层衰减并经常走样，执行力不断减弱；二是横向组织架构基础较为薄弱，核心部门少、职责不明，难协调，难以形成合力，难以体现绩效；三是业务科室组织架构改进力度不够，专职管理人员或断层、或缺失，停留在粗放式的经验型管理层面，医护合并在科室考核，护理人员积极性难以发挥；四是医院的各类医疗服务日益向精细化、专业化、社会化方向发展，而管理组织架构却创新不足，组织运作应变能力差，影响医院执行力；五是医院组织运作中往往呈现出“运动式”的表面应付，[1]缺乏可持续的长效机制的建立和文化氛围的营造，医院执行力表现为时强时弱的不稳定性，提升乏力。

二、国际先进大型医院组织架构创新实践

从西方医院的起源和发展来看，医院在很长时间里只是教会组织管理下的一个慈善机构，一直到近代西方工业革命及城市化进程大幅加快以后，医院组织才得到了大的发展。在医院管理者和管理学家的共同努力下，各种管理理论与方法被迅速移植到医院管理中，而且得到不断创新，《向世界最好的医院学管理》中的美国Mayo Clinic就是一个比较成功的例子。在亚洲，日本医院是最早向美国医院学习先进管理的典范。新加坡、中国台湾、中国香港的文化背景与中国内地十分相似，医院管理向美国、日本学习并加以本土化，也取得了很大成功，其组织架构为医院执行力提升奠定了良好基础。

新加坡的医院分为国家津贴医院和私立医院两种，特别强调服务素质和优质服务理念。医院管理体制由董事会委派行政总监全权负责，行政总监一般同非医务人员的企业管理专家担任，下设医药委员会、医院筹划委员会，分别由临床主管和行政主管负责，即分别负责医疗业务和行政后勤事务。这种医院重组和企业管理模式有效地提高了服务水平和服务效率，并有效地控制了医院服务费用开支，这种模式就是医院所有权（国家所有）和经营权（私人有限公司）分离的模式。

台湾财团法人医院管理层由董事会、委员会及院长组成。医院的最高监督机构是董事会，董事会的主要职责是监督维持医院的医疗水平，有效地经营医院，巩固医院财政，增加医院固定资产，逐步扩大规模等。董事的选择代表不同行业或组织，董事完全是义务的，不能接受医院的报酬，或分享其他任何利益。

以中国台湾地区医院为例分析其组织架构。台湾医院组织架构一般可分为六个组成部分，具体如下：一是医务部门（内、外、妇、儿……）；二是医疗支持部门（护理部：病房护理、特别护理，医事技术部门：检验科、病理科、药剂科、放射科、康复科、麻醉科等，营养部门）；三是行政部门（总务类：工务、清洁、事务等，医疗事务类：病历档案管理、疾病分类、挂号批价、保险申报、住院行政等，资财管理类：采购、补给，其他：社会服务、劳工安全卫生等）；四是行政幕僚部门（董事会、院长、资讯、人力资源、企划、营销与公共关系、财务、秘书等）；五是委员会（医务执行、医疗稽核、教育、病理、药事、病历、感染控制、病人安全、医疗品质等）；六是志工组织（志愿服务工作者）。从分析台湾医院组织架构现状可以看出，医院是一个多元分工的场所，堪称所有事业组织中的最复杂者。每家医院的性质及所处的环境不尽相同，在医院的筹设与管理中，最先构思的便是其组织架构。一般可能影响医院组织架构及其变革的因素包括：医院的属性、规模及服务项目，政府法规的改变，医院经营理念和医院的重大策略选择与实施方案等。台湾医院组织架构特点可以归纳为：与市场经济、政策环境及目标定位相适应；与品质管理要求相适应；与效率效益提高相适应；与组织执行力的持续提升相适应。

三、基于执行力提升的医院组织架构变革思路与方法

美国管理学家拉里·博西迪、拉姆·査兰在《执行：如何完成任务的学问》一书中指出：执行力指的是贯彻战略意图，完成预定目标的操作能力。对医院组织而言，执行力就是把战略决策转化为成果的满意度、精确度和速度，是一项系统工程，是管理的不断优化、文化的建设与演进。医院组织执行力的核心在于抓住战略、管理和人员三个环节，概括地说，就是需要用正确的人正确地去做正确的事情。医院组织执行力的基本构建由组织管理机制（执行力的基础）、人力资源（执行力的关键）、领导力（执行力的方向）三个部分组成。组织管理机制是执行力提升的基础，涉及医院治理结构、组织架构、管理流程、规章制度等方面。通过医院组织架构变革，补充关键职能部门，优化医疗服务流程，建立激励约束机制，加强团队建设和文化凝练，使医院的执行力得到提升。具体思路与方法如下。

（一）医院管办分开趋势下的医院顶层设计变革

实行管办分开是新医改政策的要求，2010年2月，我国五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中明确提出：“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率。”公立医院管办分开的实质是转变政府职能，改革的对象是政府和政府管理体制。[2]管办分开医院还处于试点阶段，有“无锡模式”、“潍坊模式”、“上海模式”等类型，各有特色。管办分开对医院管理的顶层设计有着重大影响：第一，院长职业化。管办分开以后，医院领导班子其实就是医院所有者聘请的经理班子，是执行层，是以医院管理为职业的专门人才，其主要职责已不再是医院基本建设及大型医疗设备购置等事项，而要转到医院的日常运行管理上来。第二，医院领导层更要懂管理、善管理。管办分开以后，医院管理者首要工作是在医院内部推进体制机制创新，调动医务人员积极性，控制成本及增加产出效能，要在人事机制、成本核算机制和法人治理机制上有所创新和突破。第三，医院党政协同管理。顶层设计的基本原则，首先是医院领导管理模式不完全按照传统的院长负责制制度，要健全“法人治理结构”，提高民主决策程度。其次是医院的制度要融入到医院的文化中，现代管理要求是以文化管灵魂，员工的工作不是靠人来监督、管制，而是自觉地去履行职责。

（二）医院部门组织架构设置变革

业务科室实行事业部制。改变传统的直线制或直线职能制管理方式，推行医疗业务事业部制管理模式，增设科室经理人并推行三级分科，实现扁平化管理。[3]大型综合性医院的医疗业务科室一般按照大内科系统、大外科系统、妇科、儿科等专业学科进行设置，进而再扩展到三级学科，还可再下设组（或方向）结构，各类医技支持科室参照管理。医疗业务科室设置变革的根本目标是要进一步做强做大、做精做细医疗业务。医疗业务科室设置变革的方法是按事业部制配置资源，实现经营管理重心下移，权力下放，激发医生的主动性和创造性，提高医院经营适应能力，实现高度专业化，责任和权限明确，物质利益和经营状况挂钩。随着科室经理人的加入，可大大改善科室相应的行政管理架构，与资深医护专业人员担任的科室管理者一起经营管理科室业务，可较好地弥补以往在培训、及时调研、信息反馈、凝聚力方面的不足。台湾的长庚医院、万芳医院，大陆的华西医院等已经取得较好的效果。三级分科是指将二级学科（如普外科）细化为若干三级学科（胃肠外科、肝胆外科、腺体血管外科、儿外科等），三级科室成为最小的医疗单位和经济核算单位，是绩效管理中的责任中心，业务上独立运行，行政上受二级科领导，在党工团组织建设上与二级科同属一个机构。三级分科管理可使业务科室管理重心下移，实现扁平化管理。解放军二五一医院、西安长安医院进行了很好的实践，效果良好。

护理成为医院管理的核心之一。护理管理组织架构推行垂直管理，并实行医护分开核算。[4]自1986年首届护理工作会议以来，卫生部一直要求大型医院的护理工作实行护理部—科护士长—护士长三级垂直管理体系，但与医疗工作的科主任负责制一直有冲突，实际执行效果不理想。护理垂直管理引用绩效管理的方法，省去烦琐的管理环节，破解管理难题，真正将护理职责范围的人、财、物与责、权、利相统一的管理，根本目的是使护理系统得到最优的运转，更好地服务病患和管好医院，更好地提升护理人员积极性。护理管理组织架构变革一是要完善组织管理体系，设立护理主管院长，加强护理部建设，调整职责与权限，使其对护理人员的招聘、定岗、定薪酬，晋级、升职、进修等方面进行统筹管理，垂直地、扁平地管人、管事，管出绩效。二是要实行医护分开核算，建立护理病区组织机构，进行独立成本核算和绩效考核，与三级分科一样同时成为绩效管理中的责任中心。三是病床等医疗资源集中由护理管理体系统一负责调配使用，医护之间建立机场—机组管理模式，医护之间成为合作而非依附的关系。

纵向行政管理部门要侧重于“瘦身强体”。大力引入企业MBO（目标管理）的理论与方法，结合医院特点，对职能机构设置进行合理归并和重组，探索大部制管理，实现分类管理和扁平化管理，精干高效。医院的纵向管理组织架构是指党委、行政、事务等方面的部门或职能机构设置，一般以直线职能制为主。我国医院管理由于长期受计划经济模式的影响，其纵向管理组织机构是根据上级主管部门的安排或要求而设置的情况较为普遍，医院领导也往往来自上级的直接任命，故这方面变革存在一定的难度。一方面是有思想认识、人事阻力、创新能力的问题，另一方面是用规模扩大、以药养医等手段隐藏困境还尚有一定功效。但不抓紧进行改革显然是不行的，不仅是职能机构臃肿、人浮于事、效率低下、互相推诿的局面难以根本改变，而且随着新医改政策（如医疗支付手段变革）深入推行，特别在医保总额预付制度下，医院现有职能部门的低下绩效会成为医院整体绩效管理的短板，严重影响医院改革发展。纵向管理组织架构变革的思路是：一是将医院纵向管理组织架构进行重新梳理，确定核心部门与非核心部门，进行分类管理；二是归并职能，合署办公（与上对接功能保留），如党办、院办、宣传、外事、纪检等合并成党政办公室，组织与人事合并成人力资源部，医务、科研、教育、培训等合并成医教与培训部，信息、资材、图书、档案等合并成信息资源部，总务、基建、保卫等合并成后勤保障部等；三是减少部门数量和中层职数，特别是要减少副职的数量，以减少管理层级；四是建立中层、主管、职员三个管理梯队与层级，实现扁平化管理。纵向管理组织架构变革要有利于医院实现“瘦身强体”; [5]有利于目标管理实施和SMART法则应用；有利于医院管理者自身素质发展和积极性提高。

横向行政部门要侧重于矩阵式网格化管理。大力引入企业质量管理、战略管理的理论与方法，结合医院特点，以设置横向网络部门类配合纵向职能部门的工作，更好地符合医院运行特点和规律。医院的横向管理组织架构是指质量管理、企划与运营管理、社会发展等部门，通常采用矩阵式管理。质量管理部门是医院执行TQM（全面质量管理）的重要职能部门，应用JCI认证（医疗服务标准）、ISO系列质量标准（标准管理）、QCC（品管圈）等一系列质量管理理论与方法，用PDCA（戴明循环）、BPR（流程再造）等工具来实现医疗安全，推动质量提升，建设品质医院。企划与运营管理部门是医院引入战略管理、创新管理等理论实施医院发展战略和运营创新的重要部门，构建医院核心价值理念（可使用BSC——平衡记分卡工具）及以反馈信息、项目调研、促进部门互动、推进全院创新为职责，可较好地弥补单纯纵向职能部门的组织架构缺陷。随着经济发展和民生改善，健康需求越来越大，医疗服务范畴需要不断延伸拓展，健康促进、疾病预防等越来越重要，社区服务、家庭医生是发展趋势之一，同业之间在市场、技术等领域的竞争与合作不断加强，志愿者等社会资源将被整合到医院发挥积极作用，设置医院社会发展部，专职推进此项工作积极开展医院市场营销创新，使医院和社会更加和谐，体现医院的公益性和社会责任。

（三）医院各类委员会管理组织架构变革

大型综合性医院一般均设置了职称评定、医疗设备采购、药事、医疗保险、医疗收费、薪酬管理等委员会，在医院运行管理中发挥者重要作用。医院委员会的设立主要是弥补医院在院领导班子、医务、护理、纵向职能、横向职能组织架构设置方面的不足，进一步充实完善医院的管理功能，使之更趋科学、全面、稳定、和谐，使医院组织执行力得到稳步提升。从整体看，医院各类委员会组织设置工作还不够健全，与管理现实需要不相适应。医院委员会管理组织架构变革有两个方向，一个是针对内外顾客核心利益的，另一个是针对医院核心利益的。医院外部顾客是病患及其家属，病人安全、医疗稽核、医疗品质、病历管理等领域应逐步增设委员会；医院内部顾客是员工，员工的教育、培训、福利、安全、生活保障也需要有专门的委员会进行领导。随着社会发展加快和社会分工进一步精细，在这样的环境里，医院不必再像以前那样办成小社会，事实上，样样要追求自己拥有、自己完成的小社会式医院将难以在激烈的市场竞争中获胜。医院在剥离非核心业务（如设备维护修理、检查检验、收费挂号、信息服务、保洁、餐饮、商贸、安保等）以后，仅靠职能部门监督管理是不够的，需要通过设置专门的委员会来加强对剥离业务的统一监管，确保精细化和专业化的质量，确保医院核心利益最大化，加强内控，避免漏洞。

四、结论

在执行力管理理论中，医院组织架构是医院执行力体系构建中的“舞台”基础，组织架构的变革是要使这个“舞台”更加完善，基础更加坚实。在“舞台”上表演的“演员”就是员工，员工是医院执行力体系构建中的实施者，医生、医技、护理、行政人员的选、育、用、留是关键，医院员工的职业化培养与发展既是执行力的起点又是执行力的终点。个人的执行力是医院执行力的细胞，是堡垒；部门执行力是医院执行力的中坚，是主力军；医院执行力就是医院实现战略规划目标的能力。医院文化是医院执行力持续提升最深层次的要素，围绕医院目标—团队、创新、诚信三大支柱—以人为本基础三者之间进行系统工程建设，形成医院优质文化，可促进医院执行力持续提升。从长远看，医院之间的竞争，将不再是资金投入能力的竞争，也不是医疗设备优劣多寡的竞争，更不是规模扩张或GDP大小的竞争，而是医院执行力的竞争。通过医院组织架构变革，建立更为科学合理的组织体系和运行机制，调动员工积极性和能动性，持续提升医院组织执行力，打造医院核心竞争力，成为管理驱动型的现代医院。

参考文献

[1] 石应康，程永忠，王兰兰，等．医院组织架构和组织运作改革的几点体会[J]．中华医学杂志，2005,85 （46）:3249-3251.

[2] 赵鲁平，黄毅．实现公立医院管办分开的可行性与形式[J]．中国医院管理，2010（9）.

[3] 石德光，杜欣，王景明，等．“三级分科”实现医院结构再造及跨越式发展[J]．中国误诊学杂志，2006,6 （4）:692-693.

[4] 钟元河．我院护理垂直管理实践与体会[J]．中国护理管理，2009,9（8）:19-21.

[5] 于爱华，刘业奇，耿志伟，赵应海．医院机构设置与人事制度改革探索[J]．现代医院，2005,5（6）:99-100.

[6] 邱伟，张国力．浅析医院管理中的执行力与人性化[J]．中国医院管理，2009,29（7）.