第四节 营养治疗的意义
一、外科营养治疗的意义
营养治疗起源于20世纪60年代，一般经口、肠道或肠外途径为患者提供较为全面的营养素，临床上包括肠内营养和肠外营养[1]。随着理论的发展和技术的进步，现代临床营养治疗已发展成为患者救治过程中不可缺少的重要部分[2]。
由于社会的老龄化和病情的复杂化，越来越多的患者合并多项基础疾病以及病理性肥胖，因此患者在入院时大多存在营养不良。我国于2005年开展的一项针对呼吸科、肾脏科、消化科、神经内科、普外科及胸外科等六个专科患者的营养风险筛查结果显示，总营养不良发生率为11.3%，具有营养不良风险患者的比例为33.9%[3]。尤其是外科患者，由于创伤、炎症、外科手术，以及不能经消化道进食等因素，机体处于高分解代谢状态，体内的糖原、脂肪不断分解，而营养物质得不到足够的补充，这就导致外科患者营养不良发生率达20%~50%。患者的能量、蛋白质以及其他营养素的缺乏或过度，都会对机体功能以及临床结局造成不良影响[4]。这种不良的营养状态影响了患者的手术治疗效果。有文献表明，合并术前营养不良的消化道肿瘤患者，术后并发症的发生率和病死率均显著升高。营养不良已成为影响手术并发症的独立预测因子和长期生存的主要因素[5]。
近年研究表明，对已有营养不良或有营养风险的患者进行临床营养治疗，可以提高患者对手术的耐受能力，降低术后并发症的发生率，提高患者康复率，缩短住院时间，改善临床结局[6]。因此，采用必要的营养治疗来改善患者的营养状态显得十分重要。
及时、合理的营养治疗能够为患者提供充足的营养底物，提高机体的抗应激、抗感染能力，维护肠道屏障及其功能，维持人体蛋白质稳定，减少自身组织分解，保护组织、器官的结构与功能。尤其对于外科患者，由于处于“饥饿”或“应激”状态，机体免疫功能低下，分解代谢亢进，患者往往存在营养不良或营养风险。因此，围手术期营养治疗显得尤为重要。当前研究认为，营养治疗对并发症的预防和治疗有重要作用。王新颖等指出，营养治疗可改善外科患者的营养状况，支持胃肠道休息，促进组织的愈合和肠黏膜的增殖，增强肠道屏障功能[2]。黎介寿院士[7]指出，营养治疗不仅仅为患者解决营养问题，提供能量，恢复“正氮平衡”，更重要的是使细胞获得所需的营养底物，从而进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本功能，以及纠正患者体内异常的生理、病理改变，保护或改善器官、组织的功能和结构，改善包括免疫功能在内的各种生理功能，以达到有利于患者康复的目的。
二、食管癌营养治疗的意义
肿瘤患者往往可因营养摄入不足、代谢异常等多种因素造成营养不良和体重下降。于康等[8]在对恶性肿瘤患者营养调查后发现，入院时即有26.4%的肿瘤患者存在营养不良的问题，45.6%的患者存在营养风险。法国一项针对154家医院病房中癌症患者的研究发现，39%的患者存在营养不良，其中食管癌和（或）胃癌营养不良发病率为60.2%[9]。
食管癌是常见的消化道肿瘤，患者几乎均存在吞咽困难。加上肿瘤本身的影响，食管癌患者往往伴随营养不良或营养风险。韩东景等[10]研究发现，BMI＜18.5kg/m2者，营养不良发生率为26.7%; NRS 2002评分≥3分者，营养风险发生率为57.4%。此外，肿瘤的病理分期、肿瘤造成梗阻的程度和患者的文化程度是影响营养不良与营养风险的主要因素。营养不良不但会导致食管癌患者手术死亡率升高和手术并发症增加，还可能导致患者住院时间延长，生活质量下降，住院费用增加及生存期缩短[11]。
对于无吞咽困难的食管癌患者，营养强化监督的方式可很好地改善营养状态，提高生活质量，增强患者对手术治疗的耐受性。对于有吞咽困难的患者，鼻饲管营养也同样能使得患者在营养状态以及治疗耐受性上获得临床受益[12]。Llop-Talaverón等[13]回顾性地研究了营养治疗与发病率、死亡率、生存率之间的关系。该研究认为，营养治疗是提高食管癌切除术后患者生存率的首要因素之一；另外，肠内营养应该优先使用，但肠外营养仍然是重要的营养治疗方式。国内也有研究指出，食管癌术后进行早期肠内营养治疗能尽快恢复胃肠道功能，改善患者营养状态和免疫功能，有利于术后的快速康复[14]。
总之，营养治疗不但能为患者提供能量，解决营养问题，恢复“正氮平衡”，而且从代谢支持、代谢调理等多方面纠正患者体内异常的生理、病理改变，保持细胞、组织、器官的结构和功能，改善患者营养状态，提高生命质量，增强治疗耐受性，减少术后并发症，提高患者生存率，促进患者快速康复。因此，随着理论的发展和技术的提升，时至今日，营养治疗在食管癌患者的诊治过程中发挥着越来越重要的作用。
(陈保富，张波，周振宇)
参考文献
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