第三节 老年人潜在不恰当用药的评价标准

一、Beers标准

1991年，由美国加利福尼亚大学的老年医学专家Mark Beers最早提出关于老年人的潜在不适当用药（PIMs）标准，简称Beers标准，而后得到国际社会的广泛关注。Beers标准自提出以来，在老年医学方面得到广泛应用，其适用对象为年龄≥65岁的老年患者，用于评价老年人的潜在不适当用药，加强对老年人滥用药物的监管，减少老年人的药品不良反应事件的发生。随着药品的淘汰和更新，Beers标准在1997年、2003年和2012年历经3次修订，现在最新的为2012年美国老年医学会发布的修订版。另一个受到广泛关注的老年人不合理用药标准是老年人不适当处方筛查工具（STOPP标准），这是由爱尔兰Cork大学附属医院的一个专家组于2008年发表的老年人不适当用药筛查工具，在欧洲国家广泛适用。不少国家，如加拿大（1997年）、法国（2007年）、挪威（2009年）、德国（2010年）、泰国（2008年）及意大利（2010年）等，也制定了适合本国国情的老年人不合理用药评价标准。多数标准以美国的Beers标准为参考，并对照本国市场上批准销售的药物，采用德尔菲法汇集专家意见，制定出符合各自国情的老年人不合理用药评价标准。

Beers标准（2012年修订版）包括53条具体细则，划分为三个类别：老年人应避免的不适当用药（见表1-1）；有特定疾病或症状的老年人应避免的可能加重病情的不适当用药（见表1-2）；老年人应慎用的药物（见表1-3）。其中，老年人应慎用的药物列表为2012修订版新增加的类别，列出了一些可用但是容易引起误用或容易发生不良反应的，需要慎重衡量利弊的药物。Beers标准（2012年修订版）不再使用严重程度来评价用药不适当性，而是列出了每种潜在不适当用药的证据水平分级和推荐等级，为Beers标准的临床应用提供了更可靠的循证医学依据。

虽然Beers标准为老年人用药提供了很好的参考工具，但是仍有一些缺陷，如标准中的很多药物在中国和欧洲一些国家没有上市或已经被淘汰；标准中的一些药物是否为老年人绝对避免使用尚有待商榷，如胺碘酮、阿米替林、多沙唑嗪等；未涉及药物间的相互作用（DDI）；缺少对复杂病例用药风险及剂量调整等方面的考虑，存在一定的局限性。因此，在临床运用过程中还需要根据老年患者的具体情况进行分析，制订恰当的药物治疗方案。

二、STOPP标准

STOPP标准是由爱尔兰Cork大学附属医院专家组于2008年发表的老年人潜在不适当用药筛查工具。第1版STOPP标准自2008年发表以来，被全球20多个国家用于评价老年人不合理用药的临床研究和实践。STOPP标准能对老年人潜在不适当用药进行有效评价，加强对老年人滥用药物的监管，减少老年人的用药不良反应事件。多个研究表明，STOPP标准比Beers标准能发现更多的PIMs，与不良反应的发生联系更紧密。近年来，爱尔兰Cork大学附属医院专家组联合欧洲各国专家组对STOPP标准进行了更新，于2014年10月发表了新版STOPP标准，即第2版STOPP标准。新版STOPP标准根据最新的老年人合理用药研究结果和临床证据，在第1版的基础上增加、修订和删减了一些标准，最终形成了包括13大类、共81条的潜在不适当用药的新标准，内容更为详细具体，与临床结合更加紧密。目前，我国尚未自行制订指导老年人合理用药的筛查工具，现对新版STOPP标准进行翻译和整理，以供临床医生和药师参考和借鉴，从而促进老年患者合理用药。

对于年龄≥65岁的老年人，以下药物处方属于潜在不适当处方。

（一）关于药物适应证的潜在不适当处方

（1）无指征用药。

（2）超疗程用药（当疗程有明确规定时）。（3）重复用药，如同时使用两个同类药物，如两种NSAIDs、SSRIs、袢利尿药、ACEI及抗凝药等（优先考虑单药治疗方案的疗效之后再考虑加用其他类别的药物）。

（二）心血管系统的潜在不适当处方

（1）给心室收缩功能正常的心衰患者使用地高辛（无明确的获益证据）。

（2）给NYHA评分Ⅲ级或Ⅳ级的心衰患者使用地尔硫或维拉帕米（可能加重心衰）。

（3）β受体阻滞剂与维拉帕米联用（存在心脏传导阻滞的风险）。

（4）β受体阻滞剂用于心动过缓（心率＜50次/min）、Ⅱ度房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞（存在完全性房室传导阻滞和心搏骤停的风险）。

（5）胺碘酮作为室上性心动过速的一线用药（不良反应的发生风险高于β受体阻滞剂、地高辛、维拉帕米或地尔硫）。

（6）袢利尿剂作为高血压的一线用药（有更安全、有效的药物）。

（7）对于无心衰、肝功能衰竭、肾病综合征或肾衰竭的临床症状，并无生化或影像学证据支持的伴随性踝部水肿（Dependent ankle oedema）患者，使用袢利尿剂（抬高腿部或使用弹力袜通常更有效）。

（8）噻嗪类利尿剂用于显著低血钾（血K+浓度＜3.0mmol/L）、低血钠（血Na+浓度＜130mmol/L）、高血钙（血清钙校正值＞2.65mmol/L）或有痛风史的患者（有加重低血钾、低血钠、高血钙和痛风的风险）。

（9）袢利尿剂用于高血压伴尿失禁患者（可能加重尿失禁）。

（10）使用中枢性降压药（如甲基多巴、可乐定），除非其他降压药无效或不耐受（老年人对中枢性降压药的耐受性普遍较年轻人差）。

（11）ACEI或者ARB用于高钾血症患者。

（12）醛固酮拮抗剂（如螺内酯、依普利酮）和保钾药物（如ACEI、ARB、阿米洛利、氨苯蝶啶）联用时未监测血钾（存在高血钾的风险，即血钾水平＞6.0mmol/L。需定期检测血钾，至少每6个月检测一次）。

（13）磷酸二酯酶-5抑制剂（如西地那非、他达拉非、伐地那非）用于以低血压（收缩压＜90mmHg）为特征的严重心衰患者，或者与硝酸盐类制剂一同用于治疗心绞痛（存在严重威胁生命的低血压或休克的风险）。

（三）抗血小板和抗凝药物的潜在不适当处方

（1）长期使用阿司匹林＞160mg/d（增加出血风险，无增加获益的证据）。

（2）有消化性溃疡病史的患者在使用阿司匹林时未使用PPI （存在消化性溃疡复发的风险）。

（3）阿司匹林、双嘧达莫、维生素K抑制剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa抑制剂用于伴显著出血风险的患者，如控制不佳的重度高血压、近期严重的自发性出血、凝血功能障碍等患者（存在较高的出血风险）。

（4）阿司匹林联合氯吡格雷作为脑卒中的二级预防用药方案，除非患者在之前的12个月内植入过冠状动脉支架，或有急性冠脉综合征，或有重度的症状性颈动脉狭窄（没有证据显示此联合应用疗法优于氯吡格雷单一疗法）。

（5）阿司匹林联合维生素K抑制剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa抑制剂用于治疗慢性房颤（相比于单用阿司匹林，此联合应用疗法不增加获益）。

（6）抗血小板药物联合维生素K抑制剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa抑制剂用于有稳定的冠状动脉、脑血管或外周动脉疾病的患者（此联合应用疗法不增加获益）。

（7）在任何情形下使用噻氯匹定（相比之下，氯吡格雷和普拉格雷也有相似的疗效，且临床证据更多，不良反应小）。

（8）首次发生且无持续进展危险因素（如血栓形成倾向）的深静脉血栓形成患者使用维生素K抑制剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa抑制剂超过6个月（无增加获益的证据）。

（9）首次发生且无持续进展危险因素（如血栓形成倾向）的肺栓塞患者使用维生素K抑制剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa抑制剂超过12个月（无增加获益的证据）。

（10）NSAIDs与维生素K抑制剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa抑制剂联合应用（存在胃肠道出血的风险）。

（11）NSAIDs和抗血小板药物联用时未预防性使用质子泵抑制剂（PPI）（增加消化性溃疡的风险）。

（四）中枢神经系统和精神药物的潜在不适当处方

（1）TCAs用于痴呆、窄角型青光眼、心脏传导异常、前列腺疾病或有尿潴留史的患者（有加重这些疾病状态的风险）。

（2）优先将TCAs作为抗抑郁症的一线治疗药物（SSRIs或SNRIs与TCAs的药物相互作用风险更高）。

（3）将有中度抗毒蕈碱/抗胆碱作用的抗精神病药物（氯丙嗪、氯氮平及氟奋乃静等）用于有前列腺病史或尿潴留史的患者（存在尿潴留的高风险）。

（4）将SSRIs用于最近或当前有低钠血症（血Na+水平＜130mmol/L）的患者（有加重或诱发低血钠的风险）。

（5）苯二氮类应用超过4周（无长程治疗的指征；有造成长时间镇静、意识障碍、损害平衡能力、跌倒及发生交通事故的风险；所有苯二氮类药物应用超过4周后，戒断应逐渐减量，突然停药可能出现戒断综合征）。

（6）将抗精神病药物（喹硫平和氯氮平除外）用于帕金森病和路易体痴呆的患者（存在严重锥体外系症状的风险）。

（7）将抗胆碱能药物用于治疗抗精神病药物引起的锥体外系反应（存在抗胆碱毒性的风险）。

（8）将抗胆碱能药物用于谵妄或痴呆的患者（存在加重认知损害的风险）。

（9）将抗精神病药物用于痴呆的行为和精神症状（BPSD），除非症状严重或非药物介入无效（增加脑卒中的风险）。

（10）将抗精神病药物作为安眠药，除非失眠是由精神病或痴呆引起的（存在发生意识障碍、低血压、锥体外系症状的风险）。

（11）将胆碱酯酶抑制剂用于有持续心动过缓史（＜ 60次/min）、心脏传导阻滞或反复出现不明原因晕厥的患者，或与减慢心率的药物（如β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫及维拉帕米等）合用（存在心脏传导阻滞、晕厥和受伤的风险）。

（12）将吩噻嗪类作为一线抗精神病药物（有更安全和有效的可选药物。吩噻嗪类有镇静作用，在老年人中有显著的抗胆碱毒性。以下情况除外：奋乃静用于呕吐、恶心、眩晕；氯丙嗪用于缓解持续的打嗝；左米丙嗪作为姑息治疗的镇吐药）。

（13）将左旋多巴和多巴胺激动剂用于良性特发性震颤（无有效的证据）。

（14）服用第一代抗组胺药物（有更安全、低毒的疗法选择）。

（五）泌尿系统的潜在不适当处方

对于有急性或慢性肾功能不全、eGFR低于特定值的老年人，以下用药为潜在不适当用药。

（1）当eGFR＜30mL/（min·1.73m2）时，地高辛长期使用且剂量大于125μg/d（未进行血药浓度监测时有中毒风险）。

（2）当eGFR＜30mL/（min·1.73m2）时，使用直接凝血酶抑制剂，如达比加群（存在出血的风险）。

（3）当eGFR＜15mL /（min·1.73m2）时，使用Ⅹa 因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）（存在出血的风险）。

（4）当eGFR ＜50mL/（min·1.73m2）时，使用NSAIDs （存在肾功能恶化的风险）。

（5）当eGFR＜10mL（ / min·1.73m2）时，使用秋水仙碱（存在秋水仙碱中毒的风险）。

（6）当eGFR＜45mL /（min·1.73m2）时，使用二甲双胍（存在乳酸酸中毒的风险）。

（六）消化系统的潜在不适当处方

（1）将奋乃静或甲氧氯普胺用于帕金森病患者（有加重帕金森症状的风险）。

（2）给单纯消化性溃疡或糜烂性食管炎患者使用全剂量PPI大于8周（应减低剂量或及早停药）。

（3）在有替代药物的情况下，将易引起便秘的药物（如抗胆碱药物、口服铁剂、阿片类、维拉帕米及含铝抗酸药物等）用于慢性便秘患者（有加重便秘的风险）。

（4）口服铁元素＞200mg/d（如富马酸亚铁＞600mg/d，硫酸亚铁＞600mg/d，葡萄糖酸亚铁＞1800mg/d，无证据表明大于以上剂量时可以增加铁的吸收）。

（七）呼吸系统的潜在不适当处方

（1）将茶碱作为COPD的单药治疗药物（有更安全、有效的可选药物；茶碱治疗窗狭窄）。

（2）对维持期的中、重度COPD患者仍全身应用糖皮质激素而不采用吸入糖皮质激素疗法（当吸入糖皮质激素有效时，应避免全身使用糖皮质激素）。

（3）将抗毒蕈碱类支气管扩张剂（如异丙托溴铵、噻托溴铵）用于有窄角型青光眼的患者（可能加重青光眼）或膀胱流出道梗阻史的患者（可能造成尿潴留）。

（4）将非选择性的β受体阻滞剂（口服或局部用于治疗青光眼）用于有哮喘史的患者（有增加支气管痉挛的风险）。

（5）将苯二氮类药物用于急慢性呼吸衰竭患者，即其PaO2＜8.0kPa, PaCO2＞6.5kPa（有加重呼吸衰竭的风险）。

（八）肌肉骨骼系统的潜在不适当处方

（1）将NSAIDs而不是COX-2抑制剂用于有消化性溃疡史或有消化道出血的患者，除非联用PPI或H2受体抑制剂（存在消化性溃疡复发的风险）。

（2）将NSAIDs用于重度高血压患者（有加重高血压的风险）或严重心衰患者（有加重心衰的风险）。

（3）在未尝试应用对乙酰氨基酚的情况下，长期用NSAIDs（时间＞3个月）来缓解骨关节炎的疼痛（简单的镇痛药更可取，而且通常对疼痛一样有效）。

（4）长期将糖皮质激素（时间＞3个月）用于风湿性关节炎的单药治疗（存在全身应用糖皮质激素的副作用风险）。

（5）将糖皮质激素（行周期性关节内注射的单纯骨关节痛患者除外）用于治疗骨关节炎（存在全身应用糖皮质激素的副作用风险）。

（6）在无黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌醇、非布司他）使用禁忌证时，长期将NSAIDs或秋水仙碱（时间＞3个月）用于治疗痛风（黄嘌呤氧化酶抑制剂是预防痛风发作的首选药物）。

（7）将COX-2选择性的NSAIDs用于合并心血管疾病的患者（有增加心肌梗死和脑卒中的风险）。

（8）在NSAIDs和糖皮质激素合用时，未预防性使用PPI（有增加消化性溃疡的风险）。

（9）将口服二膦酸盐用于近期或当前有上消化道疾病的患者，如吞咽困难、食管炎、胃炎、十二指肠炎、消化性溃疡或上消化道出血（有使以上疾病复发或加重的风险）。

（九）泌尿生殖系统的潜在不适当处方

（1）将抗毒蕈碱药物用于痴呆或慢性认知功能损害患者（有增加意识障碍、躁动的风险），或窄角型青光眼患者（有使青光眼急性加重的风险），或慢性前列腺疾病患者（有尿潴留的风险）。

（2）将选择性α1受体阻滞剂用于有直立性低血压或排尿性晕厥的患者（有诱发反复晕厥的风险）。

（十）内分泌系统的潜在不适当处方

（1）将长效的磺脲类（如格列本脲、氯磺丙脲及格列美脲等）用于2型糖尿病患者（存在持续性低血糖的风险）。

（2）将噻唑烷二酮（如吡格列酮、罗格列酮）用于心衰患者（有使心衰恶化的风险）。

（3）β受体阻滞剂用于频繁发生低血糖事件的糖尿病患者（有掩盖低血糖症状的风险）。

（4）对有乳腺癌或静脉血栓栓塞史的患者使用雌激素（有增加以上疾病复发的风险）。

（5）子宫完整的患者在不补充孕激素的情况下使用雌激素（存在发生子宫内膜癌的风险）。

（6）将雄激素用于无一级或二级性腺功能减退的患者（存在雄激素的毒性风险；除性腺功能减退外，无获益证据）。

（十一）老年人使用可能增加跌倒风险的药物

（1）苯二氮类（有镇静作用，可造成感觉系统功能减退，损害平衡能力）。

（2）抗精神病药（可能造成异常步态、帕金森综合征）。

（3）血管舒张剂（如α1受体阻滞剂、CCB、长效硝酸酯类、ACEI及ARB等），用于持续性低血压（反复出现收缩压下降≥20mmHg）的患者（可增加发生晕厥、跌倒的风险）。

（4）安眠药如佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆等（持续的日间镇静、共济失调）。

（十二）镇痛药的潜在不适当处方

（1）将口服或外用强效阿片类（如吗啡、羟考酮、芬太尼、丁丙诺啡、二乙酰吗啡、美沙酮、曲马多、哌替啶及喷他左辛等）作为轻度疼痛的一线药物（WHO 镇痛阶梯治疗未推荐）。

（2）在规律使用阿片类药物时，未联用缓泻药（有发生严重便秘的风险）。

（3）仅使用长效阿片类药物治疗暴发痛（Break-through pain）而未联用短效阿片类药物（存在发生顽固性重度疼痛的风险）。

（十三）抗毒蕈碱/抗胆碱药物的潜在不适当处方

联用两种以上抗毒蕈碱/抗胆碱药物，如膀胱解痉剂、肠道解痉剂、TCAs及一代抗组胺药等（增加抗毒蕈碱/抗胆碱药物的毒性）。