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案例 郭某与A医院、B医院医疗损害责任纠纷案

2009年4月6日，患者郭某因右前臂在工作中被电锯锯断，被送往A医院做右前臂断肢再植术。出院后，由于右前臂拇指和食指发黑干枯，2009年8月1日又到该院做右手第一、第二指坏死清创术，于2009年8月19日出院。此次出院后，患者右臂仍然肿胀难受，后于2009年10月30日到B医院外科做进一步检查。2009年11月2日，B医院检查发现患者右前臂桡动脉吻合口远端明显扩张，最终确诊为右侧桡动静脉瘘。当日，患者在B医院住院进行治疗。2009年11月5日，B医院对患者行右上肢动脉造影术。从2009年11月5日10时30分许做动脉造影直到11月6日11时30分许拆除纱布、绷带。郭某在拆除纱布、绷带后去卫生间途中，立即产生四肢无力的症状，倒地不省人事，医护人员赶来抢救并转至ICU病房，期间B医院下了病危通知书。2009年11月7日7时许，患者清醒后仍觉左上、下肢无力。之后待病情稳定后，患者出院回家。出院后，因左上肢、下肢无力情况没有缓解，身体状况已构成残疾，日常生活不能自理，生活质量严重下降，存在很大的护理依赖，患者于2012年3月向北京某法院提起诉讼。患者认为A医院在手术过程中违反操作规范，造成其右前臂桡动脉吻合口远端明显扩张，最终经B医院确诊为右侧桡动静脉瘘。由于还需要再次手术解决右侧桡动静脉瘘的问题，增加了后续治疗的费用。B医院对其病情估计不足，术前、术中未进行仔细鉴别诊断和监护，导致其术后出现左上、下肢无力情况。因此，患者认为A医院和B医院的诊疗行为存在过错，该过错与其目前的损害结果存在直接因果关系，故起诉要求A医院按照60%的比例赔偿：1．医疗费169,756.9元；2．住院伙食补助费7,000元；3．护理费172,000元；4．误工费93，440元；5．残疾赔偿金117,888元；6．被扶养人生活费61,841元；7．交通费3,730元；8．营养费20,000元；9．鉴定费9,200元。B医院应当对发生于该院的医疗费、住院伙食补助费、交通费等承担赔偿责任，对护理费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、营养费等应当与A医院承担连带赔偿责任。此外，患者还要求A医院、B医院共同赔偿其精神损害抚慰金50,000元，并承担后续治疗费、护理费、康复费，或对上述费用的后续解决方式予以明确。

北京某鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》载明：(一) A医院的诊疗行为是否存在过错，与患者损害后果之间是否存在因果关系：1．患者因“右上肢电锯离断伤”入A医院后，根据其病史、临床症状、体征及辅助检查结果，诊断“右前臂离断伤、失血性贫血”成立，手术指征明确。医方首先给予扩充血容量、抗休克治疗，同时积极进行术前准备，向患者家属告知手术相关风险后急诊行断肢再植术，治疗方案、术式选择恰当，符合患者病情治疗需要及临床诊疗规范。2．关于输血的问题：根据《临床输血技术规范》第六条规定，决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。故2009年4月6日，因患者手术需输血治疗，医方向患者家属告知相关风险后，签署知情同意书，符合相关临床技术规范；此后多次输血，医方存在告知不足的缺陷，但与患者的损害后果之间无因果关系。3．关于患者断肢再植术后出现右前臂桡动静脉瘘的问题：(1) 根据B医院右前臂动脉造影的结果，证明患者右前臂桡动脉与静脉吻合，远端明显迂曲增粗的是静脉，由此明确了桡动静脉瘘的诊断以及发生原因。(2) 2009年4月6日A医院断肢再植术的手术记录中无肢体离断远端桡动、静脉的相关描述，结合动脉造影结果，说明医方术中将近端桡动脉与远端桡静脉进行了端端吻合，手术操作未严格履行专家注意义务。(3) 患者右前臂离断6小时后手术，血管、神经、肌腱、肌肉原发损伤以及继发缺血缺氧损伤均较为严重，客观上由于离断血管远端缺血时间较长，动、静脉管壁空虚，此种紧急情况下对二者进行准确鉴别存在较大难度，这也是导致医方将桡动脉与桡静脉吻合的因素之一。综上所述，A医院术中未能严格履行最善的专家注意义务，将患者右侧桡动、静脉吻合，致桡动静脉瘘；同时由于患者原发损伤、继发缺血缺氧情况较重，术中准确鉴别离断远端动、静脉存在较大的难度，最终，主、客观因素共同参与、作用下导致右侧桡动脉近端与离断远端静脉吻合，动静脉瘘形成。医方过失行为与患者桡动静脉瘘的损害后果之间存在部分因果关系，按照医疗过失参与度分级标准，属于D级(理论系数值为50%，责任程度为共同，赔偿参考范围40%~60%)，过失参与度为50%。(二) B医院诊疗行为是否存在过错，与患者损害后果之间是否存在因果关系：1．患者因“右前臂离断再植术后肿胀7月余”入B医院后，根据其病史、临床症状、体征，初步诊断“动静脉瘘”成立；为进一步明确诊断，并与“假性动脉瘤”进行鉴别以确定合理的治疗方案，存在行动脉造影介入诊疗的指征，符合患者病情诊疗需要及相关临床操作技术常规。2．动脉造影介入诊疗前，医方向患方明确告知了术中、术后可能会出现“血管损伤导致血栓形成、血栓或斑块脱落，不可预知的心、脑意外，肺脑栓塞、穿刺部位血栓形成”等并发症；介入治疗前后采取了抗凝、穿刺部位加压包扎、卧床并告知相关注意事项等预防措施；患者术后出现急性肺、脑栓塞，病情危重，经医方及时、正确、有效的诊治和抢救，挽救了患者的生命，预后尚好。综合分析认为：患者动脉造影术后肺、脑栓塞均属于难以完全避免的术后并发症。B医院对患者的诊疗行为基本符合诊疗护理技术操作技术常规，无明显过失。(三) 伤残等级：被鉴定人右前臂离断伤，肺、脑栓塞经临床手术和/或对症治疗后，现已1年余，病情基本稳定。目前遗留右腕关节活动功能大部分障碍，功能丧失75%以上，根据北京市《人体损伤致残程度鉴定标准(试行)》第2.8.41条之规定，构成8级伤残；被鉴定人右手十指功能障碍程度并部分缺失程度，根据《人体损伤致残程度鉴定标准(试行)》第2.8.39条之规定，构成8级伤残；被鉴定人左上肢单瘫，肌力3级，根据《人体损伤致残程度鉴定标准(试行)》第2.7.2条之规定，构成7级伤残。根据《人体损伤致残程度鉴定标准(试行)》总则1.3.4条之规定，应以最重的残疾等级作为最终评定结论，被鉴定人的伤残等级为7级伤残。

[资料来源：北大法意，裁判文书库，北京市第二中级人民法院民事判决书，(2014)二中民终字第03235号]

请思考并回答以下问题：

1．两医院是否应承担相应医疗损害侵权责任？

2．何为责任竞合？该如何处理？

3．本案中的举证责任该如何分配？

4．医疗损害赔偿的范围包括哪些？患者的诉请能否获得法院支持？