第十节 髌骨骨折

一、定义

髌骨位于膝关节前方，包埋于股四头肌肌腱内，为三角形的扁平骨，是人体最大的籽骨，参与膝关节的构成，见图1-10-1和图1-10-2。髌骨骨折属于关节内骨折，其骨折的发生率占成年人全身骨折的1.00%～1.65%，男女比例为2∶1。

二、病因

造成髌骨损伤的机制有直接、间接（最常见）、直接间接联合机制。

1．直接机制

髌骨的创伤可以导致不完全骨折、简单骨折、星形骨折或粉碎骨折。由于内外侧支持带扩张部保持完整，所以骨折移位通常很小。髌前区擦伤或开放性损伤常见。主动伸膝功能可能仍存在。

2．间接机制（最常见）

间接机制（最常见）造成的髌骨损伤继发于膝关节半屈位时股四头肌的异常强力收缩（如绊倒或跌倒），肌肉肌腱及韧带结构的牵拉超过了髌骨自身的强度。这种机制最常导致的是横断骨折，伴有不同程度的下极粉碎骨折。主动伸膝功能通常丧失。

3．直接间接联合机制

直接间接联合机制造成的髌骨损伤是由于患者膝部同时遭受直接和间接创伤所致，如高处坠落。

三、临床表现

1．症状

损伤后，膝关节局部疼痛、肿胀，皮下瘀血，行走能力受限或无法行走。

2．体征

患侧膝部压痛明显，膝关节活动受限。当骨折有分离移位时，可以摸到凹下呈沟状的骨折断端，可有骨擦音或异常活动。

四、术前指导

1．患肢体位

抬高患肢并使患肢保持于关节的功能位，即抬高患肢30°，屈膝10°，嘱患者做踝泵运动（见图1-10-3和图1-10-4），每次5～10分钟，每天5～8次，有利于静脉回流，减轻肿胀。尽量避免下床行走，下地须扶拐（详见第六章第一节“腋杖”），离床活动应有人陪护，做好预防跌倒告知（详见第八章第五节“预防跌倒十知”）。

2．病情观察

石膏固定的患者应注意保持石膏清洁、干燥，保持石膏处于正确位置，松紧度适宜，注意观察趾端血运及活动情况（详见第一章第一节“石膏固定”）。

3．饮食指导

予以易消化、高蛋白质、高钙及维生素丰富的食物，多食用纤维素含量丰富的蔬菜和水果，多饮水，少食辛辣刺激性食物，防止便秘。

4．术前健康教育

告知患者手术的目的、方法及注意事项，术前禁食的意义，禁食的时间以及手术的大概过程。缓解患者对手术的焦虑、恐惧心理。

五、术后指导

1．体位指导

让患者取去枕平卧位6～8小时，定时测量其体温、脉搏、呼吸、血压。如为全身麻醉，嘱患者头偏向一侧，鼓励患者咳嗽、深呼吸。患侧肢体用抬腿架抬高50°～60°，以利于术后消肿，减少出血；肢体感觉恢复后即可做踝泵运动，活动踝关节。

2．病情观察

注意观察切口敷料渗血情况，如果短时间内出血过多，通知医生，夹闭引流管；观察患肢末梢血运、温度、感觉、运动及足背动脉搏动，如有异常情况应立即报告医生，给予适当处理。

3．饮食指导

禁食、禁饮6小时后，嘱患者先进食少量温水，如无不适，再进食易消化、清淡饮食，如稀饭等，避免进食牛奶及辛辣刺激性食物；鼓励患者多饮水；保持口腔清洁。

4．预防血栓

告知患者，我们会在术后第2天按照医学指南使用低分子肝素针预防深静脉血栓。这些药物可能引起牙龈出血、皮下瘀青等，如果有出血倾向性疾病或下肢出现较多皮下瘀血，应及时通知医生。

六、功能锻炼

1．术后6小时，指导患者做踝泵运动（即让患者的脚上下活动及绕圈），每次5～10分钟，每天5～8次。

2．手术后第1天（引流管拔除后），患肢在支具固定下开始做直腿抬高锻炼（要求足跟离床，空中停顿5～10秒），每组10～15次，每天2组（见图1-10-5）。

3．术后第2～3天，患者可开始床上坐起，两手撑床面，使臀部离床，每次5～10秒，每组15次（即臀部起落），每天2组。指导患者做股四头肌等长收缩（即患膝微屈，通过足跟紧压床面的方式来紧张大腿后群肌肉，膝屈曲/大腿压力，见图1-10-6），每组15次，每天2组。

4．手术后第4～7天，继续进行床上活动练习，指导患者进行以下练习。

（1）直腿抬高练习：伸膝后直腿抬高至足跟离床10～15厘米处，停留保持5～10秒，再缓慢放下，每组10～15次，每天2～3组（见图1-10-5）。

（2）坐位膝关节屈曲锻炼：患者坐于床边，膝至床下，交叉健肢于患肢踝上，屈健侧帮助患肢屈曲，每次30分钟，每天2次（见图1-10-7）。

5．手术后第8天至拆线，在骨折内固定恢复稳定的前提下，可以在医师指导下进行膝关节被动或主动屈伸功能锻炼。功能锻炼要因人而异，循序渐进，避免求成心切。

七、出院指导

1．患者出院后，嘱戒烟、忌酒，多食用高蛋白质、高钙及富含维生素C的食物，如牛奶、虾皮、鸡蛋等，促进切口及骨折愈合；多食用纤维素含量丰富的食物，多饮水，防止便秘。继续进行增强肌力和膝关节屈伸活动的锻炼，锻炼时注意不要用力过猛。

2．出院后1个月随访。在医生允许的情况下，可加强患肢关节的主动活动和不负重锻炼，扶单拐下床活动，每次30分钟，每天2次。

3．出院后3个月随访。指导患者避免剧烈运动，逐渐完全负重行走，全方位恢复关节活动。

4．出院后6个月随访。可进行一般的体育活动，日常生活不受影响。

5．若骨折延期愈合、关节内有骨折片或有损伤性关节炎，则不宜进行功能锻炼。

【参考文献】

[1][美]Kenneth A. Egol, Kenneth J. Koval, Joseph D. Zuckerman．骨科手册[M]．蒋协远主译．4版．北京：人民军医出版社，2012.

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（郑静 庄茗）