第五章　运动系统常见疾病

第一节　腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一，以腰4～5、腰5～骶1发病率最高，约占90%～96%。

一、病因和发病机制

发生本病的原因有内因和外因两方面。内因是椎间盘本身退行性变或椎间盘发育缺陷；外因则有损伤、劳累，以及受寒着凉等。椎间盘缺乏血液供给，修复能力较弱；而且，在日常生活和劳动中，由于负重和脊柱运动，椎间盘经常受到来自各方面的挤压、牵拉和扭转作用，因此容易发生萎缩、弹性减弱等退行性变化，这是本病发生的主要因素。常见原因包括：

① 损伤性病变：脊椎骨折与脱位、韧带劳损、肌肉劳损、黄韧带增厚、后关节突紊乱综合征。

② 退行性病变：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症。

③ 遗传因素，小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。

④ 妊娠，妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力，增加了椎间盘损害的机会。

⑤ 其他，见于代谢性、内分泌失调、血管及精神因素。

二、临床表现和辅助检查

1.临床表现

（1）腰部疼痛　是大多数本症患者最先出现的症状，多数患者有数周或数月的腰痛史，或反复腰痛发作史。腰痛程度轻重不一，严重者可影响翻身和坐立。一般休息后症状减轻，咳嗽、喷嚏或大便时用力，均可使疼痛加剧。

（2）下肢疼痛　一侧下肢坐骨神经区域放射痛是本病的主要症状，常在腰痛消失或减轻时出现。疼痛由臀部开始，逐渐放射到大腿后侧、小腿外侧，有的可发展到足背外侧、足跟或足掌，影响站立和行走。如果突出部在中央，则可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。腰椎间盘突出症患者通常直腿抬高试验阳性。

（3）腰部活动障碍　腰部活动受影响，尤以后伸障碍明显，少数患者前屈明显受限。

（4）脊柱侧弯　多数患者有不同程度的腰脊柱侧弯。侧凸的方向可以表明突出物的位置及与神经根的关系。

（5）主观麻木感　病程较长者，常有主观麻木感。多局限于小腿后外侧、足背、足跟或足掌。

（6）患肢温度下降　不少患者感觉患肢发凉，客观检查，患侧温度较健侧降低；有的足背动脉搏动亦较弱，这是由于交感神经受刺激所致。须与栓塞性动脉炎相鉴别。

2.辅助检查

腰椎间盘突出症的诊断，除了病史与查体体征的改变之外，一项重要的诊断依据就是影像学检查。在腰椎间盘突出症的诊断中，常用的影像学检查有X射线检查和CT检查，而不太常用的影像学检查有MRI、CTM与脊髓碘水造影。

（1）普通X射线检查提示腰椎生理前凸变小，病变椎间隙变窄或前窄后宽（侧位），腰椎出现侧弯，两侧椎间隙不等宽，病变侧变窄（正位）。

（2）腰椎CT提示软组织向后突入椎管，偏向一侧多见，挤压神经根，偶有钙化影出现。

（3）MRI（即磁共振成像）是近年来医学临床工作中广为使用的一种特殊影像技术，它对软组织病变的灵敏度较高，如果病人由于腰椎间盘突出压迫神经根，则在MRI上可以较为明显地显露出来，并且由于MRI可以进行三个方向的摄影，根据其信号强度，可较好地对腰椎间盘突出部位与类型作出诊断。但是MRI也有其不足之处，如果用它对病人骨组织进行检查，其结果则不如X射线与CT的检查结果好，并且体内有金属异物与假体的患者不能进行该项检查，尤其是用于腰椎间盘突出合并腰椎骨刺形成或合并骨质破坏、骨折的患者，应该全面进行X射线、CT与MRI检查。

腰椎间盘突出症在青壮年人中常见，尤以体力劳动者或长时间坐立工作者多发，发病率男女无明显差别。当出现以上症状时，可怀疑腰椎间盘突出，配合影像学检查，不难做出诊断。

三、治疗原则和健康提示

1.治疗原则

（1）非手术治疗以减少负荷、减少活动、减少刺激为原则。一般采取：绝对卧床休息，卧硬板床3周，3个月不弯腰持重；骨盆水平牵引（7～10kg）2周；硬膜外注射醋酸泼尼松1.75ml加2%利多卡因4ml；将胶原蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，溶解髓核和纤维环；理疗、推拿、按摩。

（2）手术治疗适应证为：①非手术治疗无效或复发；②椎间盘巨大或骨化；③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者；④合并明显的腰椎管狭窄症者。

2.健康提示

腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致，积累伤又会加重椎间盘的退变，因此预防的重点在于减少积累伤。平时应注意良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需注意桌、椅的高度，定期改变姿势。职业工作中常有弯腰动作者，应定时做伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带。加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。

附：病例分析

（一）病例摘要

男，46岁。腰痛伴左腿痛反复发作3年。疼痛时重时轻，重时床上翻身困难，轻时能参加轻体力劳动，但走路多或弯腰持重物时疼痛加重。疼痛部位在腰下及左侧臀部大腿内侧，可反射至小腿后侧。因症状加重卧床1周，为缓解疼痛而就医。患者半年前弯腰搬重物扭伤腰，已痊愈。

体检：腰段脊柱向右侧凸，在腰4、5棘间隙有一拇指大压痛点，左侧骶棘肌张力较对侧高，于左侧大转子与坐骨结节连线中点可触及压痛，且沿腿后侧反射到足跟。左侧直腿抬高试验30°时引起疼痛。

神经系统检查：小腿外侧和足内侧痛觉减退，伸踝关节及趾力量弱于对侧。膝反射及踝反射（++）。

X射线检查：平片显示脊柱腰段向右凸，腰4、5椎体间隙较上位间隙窄，余未见异常。

（二）分析

1.诊断及诊断依据

（1）诊断　由腰椎间盘突出引起腰腿痛。

（2）诊断依据

① 疼痛部位在腰下及左侧臀部大腿内侧，可反射至小腿后侧。腰4、5棘间隙压痛。

② X射线检查：腰4、5椎体间隙较上位间隙窄。

2.进一步检查

CT和MRI检查。

3.治疗原则

卧硬板床休息；牵引治疗。