第三节　类风湿关节炎

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种非特异性炎症，表现为慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特点是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失，是全身结缔组织疾病的局部表现。本病不应与“风湿”相混淆。

一、病因和发病机制

本病病因不清，可能与下列因素有关：①自体免疫反应，在某些环境因素作用下，与RA有关的人类白细胞相关抗原HLA-DR4与短链多肽结合，能激活T细胞，产生自身免疫反应；②感染，多数人认为甲型链球菌感染为RA的诱因；③遗传因素，本病有明显的遗传特点，发病率在RA病人家族中明显增高。RA的基本病理改变是滑膜炎和血管炎，早期滑膜充血、水肿，有单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，纤维蛋白渗出。滑膜内皮细胞增生、肥厚，形成绒毛状皱褶，突入关节内，绒毛可坏死脱落，滑膜边缘部分长出肉芽组织血管翳，逐渐延伸并覆盖于关节软骨表面、软骨下骨，使之逐渐被破坏、吸收，骨小梁减少，骨质疏松。后期关节面间肉芽组织逐渐纤维化，形成纤维性关节僵直，进一步发展为骨性强直。

二、临床表现和辅助检查

1.临床表现

流行病学显示，RA发生于任何年龄，80%发病于35～50岁，女性发病率为男性的2～3倍。主要症状如下：

（1）晨僵　早晨起床时关节活动不灵活的主观感觉，它是关节炎症的一种非特异表现，其持续时间与炎症的严重程度成正比。

（2）关节痛与压痛　关节痛往往是最早出现的症状，最常出现的为腕、掌指、近端指间关节，疼痛的关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。

（3）关节肿胀　凡受累关节均可出现肿胀，提示炎症较重。肿胀是由于关节腔内渗出液增多及关节周围软组织炎症改变而致。

（4）关节摩擦音　检查关节运动时常可听到细小的捻发音。

（5）多关节受累　受累关节多呈对称性，易受累的关节有手、足、腕、踝及颞颌关节等，其他还可有肘、肩、颈椎、髋、膝关节等。

（6）关节活动受限或畸形　病情持续发展，肌肉呈保护性痉挛，继发挛缩，最后关节僵直和畸形，病变关节附近肌萎缩，肌力减退；手的畸形有梭形肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、纽扣花样畸形等；足的畸形有跖骨头向下半脱位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾关节半脱位、弯曲呈锤状趾及足外翻畸形；上颈椎也可受累。

（7）关节外表现

① 一般表现　可有发热、类风湿结节（机化的肉芽肿，与高滴度RF、严重的关节破坏及RA活动有关，好发于肘部、关节鹰嘴突、骶部等关节隆突部及经常受压处）、类风湿血管炎（主要累及小动脉的坏死性小动脉炎，可表现为指、趾端坏死及皮肤溃疡、外周神经病变等）及淋巴结肿大。

② 心脏受累　可有心包炎、心内膜炎和心肌炎，多见于伴发类风湿关节炎、血管炎及类风湿因子阳性者。

③ 呼吸系统受累　可有胸膜炎、胸腔积液、肺动脉炎、间质性肺疾病、结节性肺病等。

④ 肾脏受累　主要有原发性肾小球及肾小管间质性肾炎、肾脏淀粉样变和继发于药物治疗（金制剂、青霉胺及NSAIDs）的肾损害。

⑤ 神经系统受累　除周围神经受压的症状外，还可诱发神经疾病、脊髓病、外周神经病、继发于血管炎的缺血性神经病、肌肥大及药物引起的神经系统病变。

⑥ 贫血　是RA最常见的关节外表现，属于慢性疾病性贫血，常为轻度至中度。

⑦ 消化系统受累　可因RA血管炎、并发症或药物治疗所致。

⑧ 眼受累　幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有巩膜炎，可能由血管炎所致，还可有干燥性结膜角膜炎、巩膜软化、巩膜软化穿孔、角膜溶解等。

2.辅助检查

（1）实验室检查

① 一般检查　血、尿常规、血沉、C-反应蛋白、生化（肝、肾功能）、免疫球蛋白、蛋白电泳、补体等。

② 自身抗体　RA患者自身抗体的检出，是RA有别于其他炎性关节炎，如银屑病关节炎、反应性关节炎和骨关节炎的标志之一，目前临床常用的自身抗体包括类风湿因子（RF-IgM）、抗环状瓜氨酸（CCP）抗体、类风湿因子IgG及IgA、抗核周因子、抗角蛋白抗体，以及抗核抗体、抗ENA抗体等，此外，还包括抗RA33抗体、抗葡萄糖-6-磷酸异构酶（GPI）抗体、抗P68抗体等。

③ 遗传标记　HLA-DR4及HLA-DR1亚型。

（2）影像学检查

① X射线片　关节X射线片可见软组织肿胀、骨质疏松及病情进展后的关节面囊性变、侵袭性骨破坏、关节面模糊、关节间隙狭窄、关节融合及脱位。X射线分期：a.Ⅰ期，正常或骨质疏松；b.Ⅱ期，骨质疏松，有轻度关节面下骨质侵袭或破坏，关节间隙轻度狭窄；c.Ⅲ期，关节面下明显的骨质侵袭和破坏，关节间隙明显狭窄，关节半脱位畸形；d.Ⅳ期，上述改变合并有关节纤维性或骨性强直。胸部X射线片可见肺间质病变、胸腔积液等。

② 其他　包括关节X射线数码成像、CT、MRI及关节超声检查，它们对诊断早期RA有帮助。

（3）特殊检查

① 关节穿刺术　对于有关节腔积液的关节，关节液的检查包括：关节液培养、类风湿因子检测、抗CCP抗体检测、抗核抗体检测等，并做偏振光检测鉴别痛风的尿酸盐结晶。

② 关节镜及关节滑膜活检　对RA的诊断及鉴别诊断很有价值，对于单关节难治性的RA有辅助的治疗作用。

目前RA的诊断普遍采用美国风湿病学会（ACR）1987年修订的RA分类标准：①晨僵至少1h（≥6周）；②3个或3个以上的关节受累（≥6周）；③手关节（腕、MCP或PIP关节）受累（≥6周）；④对称性关节炎（≥6周）；⑤有类风湿皮下结节；⑥X射线片改变；⑦血清类风湿因子阳性。以上具备4条或4条以上可以确诊RA。

三、治疗原则和健康提示

类风湿关节炎目前尚无特效疗法。治疗目的主要在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能，最终达到病情完全缓解或低疾病活动度的目标。

1.一般治疗

包括患者教育、休息，急性期注意关节制动，关节肿痛缓解后应注意早期开始关节的功能锻炼。此外，理疗、外用药等辅助治疗可快速缓解关节症状。

2.药物治疗

方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素、免疫和生物制剂及植物药等。常用的药物分为三线，第一线的药物主要是非甾体类药物；第二线药物有抗疟药，金盐制剂，柳氮磺胺吡啶，免疫抑制剂如青霉胺、环磷酰胺等；第三线药物主要是激素。对于病情较轻、进展较慢的病人，多主张先用一线药物，必要时联合二线药物。对病情严重、进展较快的病人，在一、二线药物联用的同时，早期给予小剂量激素，以迅速控制症状，见效后逐渐减小药物剂量。

3.外科治疗

经内科治疗不能控制及严重关节功能障碍的类风湿关节炎患者，外科手术是有效的治疗手段。早期可行滑膜切除术，改善关节功能，晚期可根据病情行关节置换术。