病例9
莫名消瘦乏力无从下手 临床综合诊断要点突出
临床医生有时最怕遇到没有具体器官症状而只有一些不典型症状如消瘦、乏力的病例，因缺乏特异性的检查指标，往往让人困惑。如何走出这种困境？这就需要我们对患者进行更加细致的查体和病情分析，这样才能明确诊断。
症状无特异，却难以诊断
风湿免疫科是一个年轻的科室，也是一个要与很多科室打交道的科室，更是疑难杂症的集中地，这也就锻炼了风湿免疫科医生的全面分析能力，而张医生就是其中的佼佼者。这天我和他吃饭时，他和我聊起了最近遇到的一例有趣的病例。
患者是一位52岁的男性，因消瘦、乏力2个多月入院。2个多月前患者出现乏力，伴有眼干、视力下降，时有双下肢肌肉胀痛、足底麻木感。患者食欲不佳，伴有明显腹胀，大便干燥，平均每周1次，无血便、黑便，无大便变细，无恶心、呕吐，无进行性吞咽困难。2个月内患者体重明显下降超过10kg。2周前患者因头痛、乏力于当地人民医院住院治疗，医生诊断为贫血，予患者重组人促红素注射液等治疗后，患者头痛缓解，腹胀减轻，大便约2天1次，但仍感乏力。3年前患者因胆囊结石行胆囊切除术。患者有吸烟史30余年，平均25支/天。患者的入院体检显示体温36.3℃，脉搏64次/分，呼吸20次/分，血压111/72 mmHg；神志清，精神偏软，慢性病容，睑结膜略苍白，指甲苍白，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率64次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，右腹部可见一长约7 cm手术瘢痕，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；双下肢不肿，右足背动脉搏动减弱，足部温度下降；神经系统检查阴性。”
我问道：“根据以往我听你讲过的故事，我可以判断这又是一种系统性疾病，实验室检查有没有什么发现呢？”
张医生说：“当地人民医院的检查结果中，患者的血沉明显增高（112mm/h），血红蛋白95 g/L，白蛋白30.8 g/L，糖化血红蛋白6.5%，自身抗体检测阴性。由于患者贫血，所以行胃镜检查，结果显示慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂。患者的骨髓穿刺显示有核细胞增生较活跃，细胞外铁增高、内铁减少，有可能是继发性贫血，个别部位易见嗜酸性粒细胞；腹部及盆腔CT显示左侧腹部局部脂肪间隙模糊，考虑是脂肪炎，肝门部淋巴结肿大；心脏彩超显示二尖瓣轻中度反流；胸部CT平扫检查显示两肺散在增殖灶。”
我说道：“这位患者目前除了血沉明显增高外，其他检查结果似乎没有太大的临床价值。你们考虑是什么疾病？”
张医生说：“我们还是以血沉增高为突破口。贫血会影响血沉，且通常引起血沉增高，但患者的血沉增高如此明显，还要考虑是不是肿瘤、结核和自身免疫性疾病。患者有消瘦、便秘和腹胀，因此要警惕大肠癌；不过后来患者症状有所缓解，若是大肠癌，患者症状波动太大的情况不好解释；另外，也没有发现患者的腹部及盆腔CT检查结果有什么异常。若是结核，患者有如此高的血沉却没有低热、盗汗的表现，且胸部CT无病灶，结核的诊断也不成立。若是自身免疫性疾病，患者没有关节痛的表现，自身免疫抗体为阴性，也不符合常见的风湿性疾病，所以我们最初并没有头绪。”
无头绪中理头绪，诊断终明确
我问道：“转到我们医院后，患者的病情如何变化？”
张医生说道：“患者入院后出现低热，体温37.8℃左右，伴有愈发明显的肌肉疼痛。患者的生化类检查结果显示γ-谷氨酰转肽酶122 U/L，碱性磷酸酶156 U/L，白蛋白28.5 g/L，C-反应蛋白116 mg/L，肌酸激酶和肌酸激酶同工酶均正常；乙肝三系定性检查结果显示乙肝表面抗体弱阳性；D-二聚体和凝血功能正常；血白细胞正常（9.6×109/L），血红蛋白却进行性下降（81 g/L）；免疫球蛋白G轻度增高（20.1 g/L）（正常参考值7.23～16.85 g/L），免疫球蛋白A 5.710 g/L（正常参考值0.69～3.82 g/L），血κ轻链18 g/L，λ轻链9.24 g/L；尿常规隐血++；人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阴性。患者的超声检查结果显示胆囊切除术后，双侧肾动脉阻力指数略增高，双侧颈动脉内中膜略增厚，双肾、输尿管、前列腺未见明显异常；结肠镜检查未见异常。”
我好奇道：“发热又伴有肌痛，不会是肌炎吧？”
张医生说：“肌炎通常肌酶会增高，但这位患者肌酶不高，况且肌炎的患者很少会出现体重明显下降。”
我说：“足底麻木感又伴有消瘦，要不要考虑隐匿性糖尿病？”
张医生说：“糖尿病我们也考虑过，但是患者的糖耐量试验虽然提示糖耐量异常，却尚未达到糖尿病的诊断标准，糖尿病不成立，足底麻木感自然也不能用糖尿病的周围神经病变来解释。”
我说：“这可难倒我了，不过我好奇你们为什么会为患者做双肾动脉阻力的超声，有什么用呢？”
张医生说：“最后其实只剩下两种疾病需要我们鉴别，一种是显微镜下多血管炎，另一种我估计你可能是第一次听说。”
我一听兴奋了，迫不及待地问道：“快说，是什么病这么厉害能让人短期内‘减肥’如此明显？”
张医生笑道：“这种‘减肥’可不好受，我们总结了患者的主要临床特点。①患者近期体重下降了12.5 kg；②有肌痛、无力；③有双下肢麻木感；④四肢动脉搏动减弱；⑤尿隐血++提示可能存在肾损害。综合上述特点，我们诊断为结节性多动脉炎（PAN）。”
我问道：“这种病还真没听说过，从病名上看，受累的部位应该是动脉了。”
张医生说道：“这种病主要侵害中、小动脉，是一种坏死性血管炎，可以侵犯全身各血管，所以其临床表现呈多样性且与受损血管的部位及受损程度有关。本病患者起病速度不一，病情轻重不同，所以常常被误诊。本病典型病例以发热、乏力、体重下降、出汗、肌痛或关节痛起病。要特别注意的是本病患者有体重下降和乏力明显的表现，可作为诊断的一个重要突破口。”
我恍然大悟道：“这位患者体重下降如此明显，用其他疾病的确不好解释，而且这种病的发热表现也很奇怪，没什么规律。”
张医生说道：“是的，多数患者是不规则发热，可呈持续性也可呈间歇性，可高热也可低热，所以患者常常会被误诊为感染并进行治疗，而体温正常了又会误以为是治疗有效。”
我问道：“这种病有没有特异性的化验结果呀？”
张医生说道：“问题就在于本病没有很特异的化验结果，当病情活动时，血沉和CRP增高，血免疫球蛋白增高，白蛋白降低，总补体及补体C3降低。另外本病半数患者的乙肝表面抗原或抗体呈阳性，这也是诊断依据之一。”
我继续问道：“这种病的诊断标准是什么？我看有点复杂。”
张医生道：“的确复杂，按美国1990年的诊断标准，一共有10条。体重下降大于4kg；四肢或躯干有网状青斑；睾丸疼痛或压痛；肌痛无力或下肢压痛；单神经或多神经病变；高血压且舒张压大于90 mmHg；肌酐尿素氮水平增高；血清中检测到乙肝表面抗原或抗体呈阳性；动脉造影显示内脏动脉有动脉瘤或阻塞，同时排除动脉硬化或其他非炎症性因素；组织活检显示多形核白细胞浸润。”
我听完大喊头痛：“这么多标准可真要命，而且血管造影一般的医院做不来呀。”
张医生道：“别急，这10条中只要具备3条就可以诊断，而且敏感性和特异性能达到80%以上，所以我们可以临床诊断。至于血管造影，虽说节段性狭窄和动脉瘤这些异常是本病的重要特征，但并非诊断本病的必备条件，毕竟其他血管炎疾病也可以有类似表现。”
我说道：“血管炎真复杂，怪不得很多医生都在这里‘栽跟头’，而且现在专科化使得分工越来越细，患者通常因为某一种症状而就诊相应的专科，缺乏经验的医生往往想不到是血管炎这种疾病，容易造成误诊。”
张医生笑道：“在我看来，结节性多动脉炎的这个特点也可以被利用。如果在临床上遇到有多系统损害的患者，且实验室未发现患者有特异性的阳性指标，那么我们可考虑患者是否有血管炎。以此为线索来鉴别多种血管炎也是一种诊断思路。”
我问道：“这种病要怎么治疗呀？后来患者情况如何？”
张医生说道：“这种病也是主要靠激素治疗，可予患者甲泼尼龙片16 mg每日3次口服，维生素B1针、甲钴胺针（弥可保）营养神经，对症支持治疗。第2天患者乏力减轻，肌痛和双下肢麻木感略有减轻，视力好转。5天后患者复查生化项目，结果显示γ-谷氨酰转肽酶101 U/L，白蛋白30.3 g/L，血红蛋白107 g/L，血沉57 mm/h。”
感悟
现在的医生非常依赖各种现代化的检测手段，而且诊断时往往期待着能有一个特异性的检查来一锤定音。但其实在人类漫长的医学史中，检测手段在近几十年才得到飞速发展，而以往医学的进步更多的是依靠观察和整理疾病的临床表现及总结规律。当然，在对类似结节性多动脉炎这样的疾病有了更深入的了解后，我们期待也相信未来将会出现特异性的标志物以帮助诊断疾病。但是我们不知道那一天何时到来，所以我们仍要掌握好临床医学的基本功──观察，以及更细致的观察。