第二节　国内外研究综述

一、公共服务均等化综述

1．公共服务均等化的内涵

2003年10月召开的中共十六届三中全会首次明确提出将提供“公共服务”作为政府职能之一。温家宝在十届人大二次会议的政府工作报告中强调：“各级政府要全面履行职能，在继续加强经济调节和市场监管的同时，更加注重履行社会管理和公共服务职能。”⁽⁴⁾《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议（辅导读本）》中将“公共服务均等化”定义为：公共服务均等化是指政府要为社会公众提供基本的、在不同阶段具有不同标准的、最终大致均等的公共物品和公共服务⁽⁵⁾。公共服务概念和目标的明确提出，标志着中国行政改革的进一步深化。之后，公共服务均等化日益成为政府和学术界关注的热点。

关于“公共服务均等化”的具体内涵，国内大多数学者的观点与国家的官方定义基本一致，指出“公共服务均等化是中国公共财政制度改革的基本目标之一，是指政府要为社会公众提供基本的、与经济社会发展阶段相适应的、体现公平公正原则的大致均等的公共物品和公共服务”。也就是说，政府应当在基本公共服务领域尽可能地满足社会公众的基本需求，保障其基本权利，如提供公共设施、公共医疗、文化教育、环境保护、社会保障等。贾康（2007）认为现阶段中国已树立了公共服务均等化的理念，但如何在不同区域之间、城乡之间实现公共服务水平的大致均等，仍是一个循序渐进的过程⁽⁶⁾。常修泽（2007）将公共服务均等化的内涵具体分为三个层次，指出全体公民在享有公共服务的过程中，首先应做到机会均等，其次是结果均等，最后则要在前两项的基础上防止绝对公平，尊重公民的自由选择权⁽⁷⁾。李永红（2007）认为公共服务均等化不是平均化，而是在公平原则的基础上，将区域、城乡、人群间的贫富差距控制在合理范围内，其实质是政府为全体社会成员提供基本而有保障的公共产品和公共服务⁽⁸⁾。

关于公共服务均等化的范围，常修泽（2007）认为可根据服务内容将其划分为4个方面，分别是基本民生性服务，包括养老、就业和社会救助等；公共事业性服务，包括基本的医疗、文化和教育等；公益基础性服务，包括公共基础设施、环境保护和生态维护等；公共安全性服务，包括国防、生产与消费的安全等^②。刘新建、刘彦超（2007）认为纳入均等化目标的公共服务应该是那些具有公民基本权利性质、不能因客观因素的差别而被剥夺的公共服务，包括有关生存的公共服务，如基本的医疗保障、水暖供应及对特殊人群的照料等；有关发展的公共服务，如公共图书馆、职业技能培训及义务教育等；有关享受的公共服务，如公园、电影院等⁽⁹⁾。

国外对于公共卫生服务均等化含义的研究比较有代表性的是耶鲁大学教授温斯洛（Charles-Edward A. Winslow, 1920）最早提出的公共卫生服务概念，他认为公共卫生所做的事情是通过改善环境、控制疾病、健康教育、加强医护等一套相关的体制，以保障社会成员健康的生活，公共卫生是防治疾病、延长寿命、改善身体健康水平和机能的科学与实践⁽¹⁰⁾。同时，国外对于公共服务均等化理念的研究也相当成熟。亚当•斯密（Adam Smith, 1776）在论述公共服务公平供给问题时指出，君主或国家的义务与责任之一是公平地提供公共服务⁽¹¹⁾。萨缪尔森（Pall. Samuelson, 1954）的公共支出纯理论将纯公共产品定义为必须是由集团中的所有成员均等消费的商品，体现了公共服务均等化的思想⁽¹²⁾。布坎南（James M. Buchanan, 1965）的俱乐部理论把地方辖区比作俱乐部，分析了实现地方辖区最优规模的条件，即因新成员加入而节省的边际成本恰好与新成员加入所带来的边际拥挤成本相等⁽¹³⁾。托宾（James Tobin, 1970）的“特定的平均主义”理论认为一些稀缺性的公共服务，如健康医疗、教育法律运用能力等应当与支付它们的能力一道实现平均分配⁽¹⁴⁾。这些理论都对公共产品和服务进行了研究，体现了公共服务均等化的思想。

2．公共服务非均等化的原因

根据公共服务均等化的发展现状，深入剖析造成公共服务非均等化的原因，有助于更好地选择实现公共服务均等化的有效途径。从目前已有文献来看，学者对于公共服务非均等化原因的研究主要集中在以下三个层面。

政治学层面：罗尔斯（John Rawls, 1971）在《正义论》中将正义原则作为制度的首要价值和终极目标，他指出：“正义是社会制度的首要价值，正像真理是思想体系的首要价值一样。一种理论，无论它多么精致和简洁，只要它不真实，就必须加以拒绝和修正；同样，某种法律和制度，不管它们如何有效率和有条理，只要它们不正义，就必须加以改造或废除。”⁽¹⁵⁾江明融（2007）在此基础上从正义性的理论视角深入分析了公共服务均等化问题，指出财富由农村流向城市的转移机制和城市偏向性的公共服务供给制度是造成公共服务供给非均等的制度因素⁽¹⁶⁾。而韩淑梅（2008）通过分析户籍制度认为中国现行的户籍制度赋予了部分人享有本应属于全体居民享有的基本公共服务的特权⁽¹⁷⁾。王伟同（2009）则通过实证分析指出中国的城市化进程显著影响着公共服务供给的水平，城乡二元公共服务体制的客观存在是目前影响公共服务非均等化的重要原因⁽¹⁸⁾。曹静晖（2011）从政治经济体制的角度分析了影响我国公共服务均等化的制度障碍，包括政府事权与财权的不对称、非均衡的公共服务供给制度、“单中心”的政府治理结构以及政府的绩效评价体系偏离基本公共服务的要求等⁽¹⁹⁾。

财政体制和财政能力层面：李华（2005）指出中国长期以来城乡分治的财政制度是造成城乡公共服务与公共产品供给存在差异的重要原因⁽²⁰⁾。金人庆（2006）认为中央与地方事权和财权的不匹配及转移支付制度的不完善是造成公共服务不均等的关键因素⁽²¹⁾。在此基础上，吴志鹏（2009）指出以户籍制度为基础的城乡二元结构、城乡不均等的公共财政制度以及城乡分治的基本公共服务供给机制是造成公共服务非均等化的现实原因⁽²²⁾。甘行琼等（2014）则指出基层政府财力不足、转移支付制度不健全、城乡二元结构和城乡居民收入分配差距是影响医疗卫生服务均等化的重要因素⁽²³⁾。

公共经济学层面：王伟同（2009）认为基于政府能力和偏好而非实际公共需求的公共服务提供机制是引起当前公共服务领域非均等化问题出现的本质原因⁽²⁴⁾。吴志鹏（2009）认为供给结构不合理、供给主体单一、供给责任不明确以及农村地区公共服务供给过于依靠农民自身等，是目前均等化建设过程中的主要障碍。曹静晖（2011）则指出城乡二元分治的经济社会体制使得政府长期实行城市偏向型的非均衡制度安排，是造成人们无法机会均等地享受公共服务的一个重要原因。

3．实现公共服务均等化的途径

关于实现公共服务均等化的途径，回顾已有文献，国内外学者大致从以下三个方面展开论述：

政府职能方面：葛乃旭（2005）在比照德国政府间转移支付制度后，针对我国现行转移支付制度存在的问题提出了一套建立纵向与横向转移支付制度相结合的、均等化效果更好的政府转移支付制度的具体方法⁽²⁵⁾。迟福林（2006）认为强化政府在公共产品供给中的主体地位和主导作用，加快建设公共服务型政府是实现公共服务均等化的关键⁽²⁶⁾。辛传海（2016）指出政府应借鉴西方国家经验，通过提高政府制度创新能力、出让部分主体权利、放宽社会组织准入条件、构建多元主体监督体系等措施以完善政府购买服务的角色定位⁽²⁷⁾。刘晶等（2016）强调在推进基本公共卫生服务逐步均等化过程中加强法制化建设是根本保障，此外还要发挥政府主导作用，加强卫生人力资源队伍建设与建立绩效评价体系⁽²⁸⁾。

国家财政制度方面：金人庆（2006）认为应通过调整财政支出结构、健全财权与事权相匹配的财税制度、加大转移支付力度、增加国家财政投资规模以及完善财政奖励补助政策等途径来逐步实现公共服务的均等化⁽²⁹⁾。迟福林（2006）指出要建立完善的财政转移支付制度、提高一般性转移支付比例和增加公共服务支出比例等，以确保在推进公共服务均等化过程中有稳定的资金来源与支持⁽³⁰⁾。钟荣华（2004）指出，完善地方政府转移支付，不仅要深化财政体制改革，实现政府职能的转变，更要加快法制建设，以充分发挥地方政府转移支付的均等化效应⁽³¹⁾。

城乡公共服务供给方面：江明融（2006）认为城乡分割的二元经济结构，使得城市偏向型的非均衡公共产品供给制度给中国城乡经济社会发展带来了许多负面效应⁽³²⁾。吕军城、王在翔（2014）提出“基于以人为本，按需分配，向弱势群体倾斜”理念，进一步完善均等的公共卫生服务体系，要将卫生服务的提供基于人群的健康需要，而不是支付能力⁽³³⁾。同时，针对公共服务在城乡间的巨大差距，多数学者提出应当实行城乡统筹的公共服务体制，将向农村居民提供基本公共服务作为国家新农村建设的一项重要内容，逐步实现公共服务的均等化⁽³⁴⁾。

对于公共服务均等化的实现途径，西方学者认为首先要兼顾公平与效率。穆尼（Mooney Gavin H, 1986）指出健康平等目标应该是在所有目标中首先考虑的目标⁽³⁵⁾。阿玛蒂亚（Amartya Kumar Sen, 2002）也指出健康对于一个人能力来说非常重要，健康的不平等应该更加值得重视⁽³⁶⁾。斯蒂芬•莫里斯、马修•萨顿、格拉•韦尔（Stephen Morris, Matthew Sutton, Hugh Gravelle, 2005）认为应通过建设财政均衡机制来逐步实现公共服务均等化的目标，政府间的财政均衡机制应该排除人为因素影响，尽可能公式化、规范化⁽³⁷⁾。格雷斯•王（Grace Wang, 2007）则提出通过教育公众和动员社会伙伴关系来连接公共卫生服务⁽³⁸⁾。

二、城乡基本医疗保障综述

1．城乡基本医疗保障的内涵

通过查阅政府文件和相关文献资料，目前国内研究“城乡基本医疗保障”这一命题的文献相对较少，但部分研究与其提法相近，如“统筹城乡医疗保障体系”“医疗保障体系城乡一体化”“整合城乡医疗保障体系”等⁽³⁹⁾。尽管含义不尽一致，但鉴于相关主题词在内涵与外延上的重叠与交叉，故将以上相关文献一并纳入综述。

关于“城乡基本医疗保障”的内涵，李茜（2007）指出医疗保障作为国家公共服务的组成部分，其实施过程是调整社会全体成员健康利益关系，满足人民群众健康需求，促进社会发展的过程⁽⁴⁰⁾。王保真等（2009）认为统筹医疗保障制度的实质就是要彻底打破城乡二元结构，正确处理好三大医保制度、医保基金管理与参保者之间的关系，建立新型城乡医疗保障关系，保证基本医疗保障的一致性，协调好城乡参保者的利益⁽⁴¹⁾。王贞琼等（2016）认为医疗保险制度城乡统筹发展，是指在建立与完善中国社会医疗保障体系的过程中，始终坚持城乡统筹的理念，把城市和农村作为一个整体加以统筹规划和统筹安排，彻底改变城乡二元经济结构所形成的二元医疗保障体制，使城乡居民能享有平等的医疗保障权益⁽⁴²⁾。

关于城乡基本医疗保障的制度衔接与实现路径，王保真（2008）指出实现医疗保障体系的城乡统筹，首先，必须继续完善现行的三大医保制度以及医疗救助制度，将社会基本医疗保险作为建立多层次医疗保障体系的基础；其次，实现城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险（以下简称居民医保、新农合、职工医保）三项制度的有效整合，实现其与补充医疗保险、商业健康保险的衔接是多层次医疗保障体系建立的重中之重⁽⁴³⁾。李德成、林晓宇（2015）针对中国基本医疗保险存在的“二元”性问题，同样提出中国城乡基本医疗保险制度应当分步分阶段实施，要加大财政支持力度、整合信息系统、整合经办机构，实现城乡医保的统筹⁽⁴⁴⁾。郑功成（2008）将基本医疗保障制度的实施划分为三个阶段：第一阶段（2008—2012年）建立覆盖全民的医疗保障体系；第二阶段（2013—2020年）建立区域性的国民医疗保险体系；第三阶段（2021—2049年）全面建立国民健康保险制度⁽⁴⁵⁾。车莲鸿（2009）则将实现医保统筹分为四个步骤：第一步要实现医保并轨；第二步要实现非就业居民医保制度的统一；第三步要建成市级统筹的基本医疗保障体系；第四步要实现省级统筹，建成城乡一体的基本医疗保障体系⁽⁴⁶⁾。此外，对于统筹城乡医疗保障体系所应追求的目标与遵循的原则，杨小丽等（2009）认为统筹城乡医疗保障制度应在社会经济发展的基础上，遵循城乡并重与逐步推进的原则⁽⁴⁷⁾。在此基础上，刁孝华等（2010）进一步论述了“公平优先、兼顾效率”原则以及“主次整合、有机衔接”原则在统筹城乡医疗保障体系过程中的重要意义⁽⁴⁸⁾。张燕（2015）则认为实现城乡社会保障适度公平应坚持保障基本水平原则、弱者优先原则、统一性原则、可持续性发展原则以及递进性原则⁽⁴⁹⁾。

国外学者的研究主要集中在对中国医疗制度体系的评价以及对中国城乡分割的医保制度导致的不公平问题研究上。Shi Leiyu（1993）对中国社会经济改革后的医疗保健进行了城乡比较，并指出农村合作医疗体系的瓦解、“赤脚医生”数量的减少、老龄人口的增加等给农村医疗服务带来巨大的压力，这些变化对农村卫生保健系统造成了不成比例的影响，并导致了农村与城市在卫生保健方面的差异⁽⁵⁰⁾。侯赛因（Hossain shaikh I, 1997）指出中国新型农村合作医疗制度虽然不能完全解决健康不公平的问题，但缩小不公平差距应是政府的责任与义务⁽⁵¹⁾。Ling Xu等（2007）亦指出中国经济的巨大发展和扩张并没有导致医疗保险覆盖的差距缩小，而跨群体补贴和区域不平等是有可能的，除非采取有效措施，否则弱势群体，如妇女、低收入群体、基于短期合同的雇员和农村城市外来务工人员，很可能会被排除在社会和经济发展之外⁽⁵²⁾。

2．城乡基本医疗保障与均等化

城乡基本医疗保障均等化是公共服务均等化的重要研究内容，目前学术界专门对于城乡基本医疗保障服务均等化的直接研究还比较少。研究主要从公共服务均等化的角度探讨城乡基本医疗保障服务均等化的现状，且目前的研究多集中在城乡基本医疗保障服务非均等化原因层面。

均等化是基于公平原则和社会平均水平，把贫富差距控制在合理的范围内，促进区域之间、城乡之间、群体之间协调发展，使不同社会阶层均衡受益，由此确保社会全体公民共享经济社会发展成果，保障公民基本权利。根据国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室的意见，基本医疗保障均等化是指每个公民无论其性别、年龄、种族、职业、居住地、收入水平，都能平等地获得基本医疗保障。其内涵可以从两个方面来理解：从保障公民健康权方面来看，基本医疗保障均等化意味着人人有机会享有平等的医疗保障；从保障的内容方面来看，基本医疗保障是根据公民的健康需要和政府财政承受能力来确定的，有面向群体的医疗保障，也有面向个人的医疗保障。

人人享有基本医疗保障服务是公平正义论在公共服务领域的重要体现，也是健康公平的本质所在。王小合等（2012）指出现阶段在中国政府坚持以人为本、科学发展观和建设和谐社会的理念制度，加之国家和地方政府财力收入的持续增长，为统筹城乡推进基本医疗保障服务均等化提供了有利条件。他们在研究中进一步指出，政府的发展理念及价值判断、城乡经济社会发展水平及区域差距、财政分权与转移支付制度、市场与政府在城乡基本医疗保障职责划分等因素均是促进城乡居民基本医疗保障服务均等化的约束条件⁽⁵³⁾。张振刚等（2011）指出城乡二元制、不科学的公共财政体制、财力不足及城乡地域差异等是导致中国城乡医疗保障服务非均等化的重要原因⁽⁵⁴⁾。

3．城乡基本医疗保障与福利分配

目前，中国关于福利分配的研究主要集中在福利分配的公平性、城乡公共福利分配差距等方面，医疗保障的福利分配包含于公共福利分配中。

关于福利分配的公平性研究，苏素等（2009）指出卫生经费和社会保障补助的分配差距是地区间公共福利分配总体差距形成的主要原因⁽⁵⁵⁾。李童（2012）认为统筹城乡发展的重点是满足农村公共福利产品日益增长的需求⁽⁵⁶⁾。程启军（2014）指出当前中国社会福利分配在一定程度上偏离了社会福利的要义，社会福利在不同阶层之间的分配严重不均衡⁽⁵⁷⁾。李佳佳等（2013）认为统筹城乡医保制度保障了不同疾病风险人群间的收入分配和风险分担，保障了福利更多地分配给农村居民，但高收入阶层仍比低收入阶层更多地从医保补偿中受益⁽⁵⁸⁾。

关于医疗保障制度的福利分配效应，侯志远（2012）从理论上将新农合福利效应分解为卫生服务利用效应、价格效应和一般消费效应，其认为新农合是否导致居民福利改善，价格效应是关键，其他两个效应在一定程度上依赖于价格效应⁽⁵⁹⁾。李佳佳（2013）认为新农合的有效实施，一定程度提高了农民的医疗服务可及性，改善了医疗服务利用不平等程度；同时，农村居民确实存在医疗服务利用不平等现象，医疗服务并没有以需求为导向进行资源配置。曹根（2014）认为城镇医疗保障体系所针对的整体目标定位及选择与实际不相符，其所确立的目标人群仅仅包括就业人员和符合相关条件的退休人员，而针对其他未涉及的人员没有相关配套措施，这一点明显违背社会保障制度中最重要的广覆盖的原则⁽⁶⁰⁾。

关于医疗保障制度的资源分配效应与收入分配效应，李佳佳（2012）认为统筹城乡医保制度基本保障了医疗资源分配给有需要的高风险人群，改善了患病人群的就医水平，但城乡间、不同收入阶层间还存在一定差距，统筹城乡医保制度并未完全消除城乡间、贫富间的医疗资源利用差别⁽⁶¹⁾。谭晓婷（2010）指出医疗费用的发生会使得基尼系数上升，收入不平等加剧，新农合实施补偿后，基尼系数下降，改善了低收入者的福利⁽⁶²⁾。陈文艺（2014）认为新型农村合作医疗保险的实施，总体上能改善农村地区内部的收入不平等程度，即新型农村合作医疗对农村居民的收入有着均等再分配效应⁽⁶³⁾。

三、述评

通过梳理相关文献可以看出，国内外学者对公共服务均等化、城乡基本医疗保障服务及其与均等化和福利分配效应的关系等方面所做的研究多偏向通过实证研究来分析现实变化，且整个研究过程受政策变化的影响较大。综合来看，研究既有进步之处，也有不足之处。

近几年随着国家相关政策的陆续出台，公共服务均等化成为社会研究的热点领域。大多数学者开始从理论探讨、实证分析、实现路径等多个角度开展研究，并不断探讨构建了基本公共服务均等化的评价指标体系，研究领域逐步深入。另外学者在实证研究和国际经验借鉴的基础上，针对不同地区、不同问题提出了具体的改进对策。基本医疗保障制度作为中国近年来推动“人人享有基本医疗卫生服务”与“城乡一体化”建设中的重要工具，在其整合过程中对医疗卫生资源配置以及对人群收入分配影响的研究越来越多，这对区域医疗保障制度的发展具有重大的借鉴意义。

尽管中国公共服务均等化与城乡基本医疗保障研究取得了很大的进展，但与目前快速推进的实践相比，研究速度略显落后，还存在着一些不足。首先，原创性理论缺乏，对公共服务均等化及基本医疗保障的理论研究大多数集中在对国外学术观点和理论的解读与评价上。其次，数据选用相对滞后，不能很好地反映政策效应，对均等化的评估、问题的研究也都会造成一定的影响。此外，学术界在对城乡基本医疗保障概念的实际研究中各有侧重，城乡基本医疗保险与城乡基本医疗保障两者之间的界定并不明确，对于城乡基本医疗保障服务均等化的研究指标与评价体系不尽相同。

因此，本书对城乡基本医疗保障服务均等化与福利分配效应展开研究，探讨不同统筹模式的福利分配效应差异，探索更有利于公平效率的分配模式，以期丰富相关领域研究成果，为政府相关部门科学决策提供参考依据。