附1 高危儿健康专案管理知情书(范例)

亲爱的家长:您好!
祝贺您的家庭增添了一个充满希望的小宝宝,从此开始了新的家庭生活。
作为医师,我们有义务告诉您一些有关儿童发育的情况和保健知识。在新生命的孕育过程中,总有一些难以避免的内在因素或外部环境因素会影响小儿的近期或远期发育。凡是在胎儿期、分娩期、新生儿期对其身心发育有危害因素存在的小儿称之为高危儿。
所存在的高危因素可能产生或已经产生潜在机体损害,这种潜在的损害近期不一定表现出来,所导致的发育问题有时要数月甚至1年之后才能显现出来。为此,政府部门发布的《儿童保健技术规范》要求对高危儿进行专案健康管理,做好早期发育监测和保健。通过早期监测、早期发现、早期干预,可有效减轻或消除这些高危因素所带来的不利影响,减少和避免发育异常和功能障碍的发生。胎儿期和分娩期常见的高危因素有:
1.母亲感染(TORCH感染)( );
2.妊娠期高血压疾病( );
3.羊水异常( ); 4.脐带问题( );
5.胎盘异常( ); 6.妊娠期合并糖尿病( );
7.胎儿生长受限( ); 8.妊娠期贫血( );
9.双胎/多胎( ); 10.宫内窘迫( );
11.接触使用有害物质( );
12.早产儿/低体重儿( );
13.过期产儿( ); 14.新生儿窒息( );
15.出生缺陷( ); 16.颅内出血( );
17.病理性黄疸( ); 18.缺氧缺血性脑病( );
19.新生儿低血糖( );
20.新生儿严重感染史( );
其他:________________________________________
您的孩子如存在上述一些高危因素,属于高危儿范围。为使您的孩子能够得到及时、专业、系统的早期保健,特作如下建议:
1.加强新生儿生活情况观察和护理,如有异常情况,及时就医。
2.在新生儿期请接受相关医疗机构提供的新生儿家庭医学访视。
3.请在孩子满月时到_____________________ 妇幼保健院进行健康检查,建立《高危儿健康管理专案》,进行发育监测、干预和保健。
祝您孩子健康成长!___________医院___________ 科   医师_________________

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