反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是胃食管反流病的一种，胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃十二指肠内容物反流至食管，引起食管症状和并发症的一类疾病。其中食管黏膜有组织病理学损伤者称为反流性食管炎（RE）。临床主要表现为胸骨后或剑突下烧灼感，反酸，嗳气，胸骨后疼痛不适，闷塞，或伴有吞咽困难，食管和咽部异物感，甚至哮喘、咳嗽等。现代研究认为，RE的发病机制主要是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜的攻击作用增强所致的食管炎症和黏膜损伤。治疗方面，主要应用改善食管下端括约肌（LES）功能，避免胃内容物反流，降低胃酸分泌等治疗方法，包括生活方式的改变、药物治疗、内镜和手术治疗等。但停药后容易复发，近年来不少学者尝试运用中医药治疗本病，预防复发，并有较多的临床试验报道，亦有研究对这些随机对照试验的研究质量和疗效进行过系统评价，获得中医药治疗本病预防复发的证据。

反流性食管炎是西医病名，中医并无相应的病名，临床医家多根据其主要症状将其归入“泛酸”、“反胃”、“噎膈”、“胸痹”、“嘈杂”、“梅核气”等范畴。笔者临床注重辨证与辨病相结合，中医理论和现代医学理论相结合，认为本病应根据病期及病性特点，病因病机，病位病性，治则治法等分证治疗。

本病初期，患者仅有吞咽不利、嗳气腐臭、口干咽干等症，病理上可见食管黏膜轻度损伤，辨证多属实证；随着病情的进展，吞咽困难渐重，胸骨后疼痛明显，并有泛酸、嘈杂、食纳不香、精神不振，或有吐血、舌红苔薄黄，或舌红苔少或有裂纹、脉细弦等症，病理上多见食管黏膜充血水肿或糜烂，此为病之中期，病机逐渐由实转虚；若病程迁延，病情进一步加重，吞咽更为困难，疼痛频作，甚则表现为稍食易吐，或泛酸、消瘦、气短、四肢不温、舌淡、脉细弱等症，此时食管黏膜可见纤维瘢痕、管腔狭窄，此为病之后期，中医辨证则虚多实少。临床确诊为反流性食管炎的患者，诉述病程一般较长，除了具有嗳气、泛酸、烧心外，常常诉胸骨后及咽部不适，口干欲饮，且舌红苔少或苔剥中有裂纹，脉细多见，盖因久患此病，伤及气阴，胃阴不足，津液不能濡养食管及胃，且气郁而致水湿内停，酿湿生痰，交阻于食管，故见咽部及胸骨后梗阻不适。另有许多患者发病前期多误以慢性咽炎就诊，甚至不予重视，故临床所见该病多为发病中后期，以脾胃虚弱、胃阴不足等虚证多见，或兼有气郁痰阻、肝气犯胃等实证，以致虚实夹杂。

李东垣云“内伤脾胃，百病由生”。脾气不足、胃阴亏虚、胃中阳气不足，中气虚馁，运化无力，胃失和降，胃气上逆，则出现嗳气、吞酸等症。如《医学传心录》曰：“咽酸者，吐酸者，俱是脾虚不能运化饮食，郁积已久，湿中生热，湿热相蒸，遂作酸也”。脾主运化，脾胃虚弱则运化无力，饮食、水湿等郁滞，胃气上逆而见泛酸、恶心呕吐等证。《景岳全书·吞酸》云：“人之饮食在胃，惟速化为贵，若胃中阳气不衰而健运如常，何酸之有？使火力不到，则其化必迟，食化既迟，则停积不行而为酸为腐，此酸即败之渐也”。正如张景岳在《杂证谟》中曰：“吐酸、吞酸等症，总由停积不化而然，而停积不化，又总由脾胃不健而然”。

脾胃为仓廪之官，主受纳和运化水谷。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”。故若由于饮食不节或过饥过饱，致使脾胃渐损，运化失常，久之中焦亏虚，又使运化更加不利，终至恶性循环，使脾失健运，胃失和降，气逆于上，则出现吞酸、嗳气等症。胃为五脏六腑之大源，主受纳腐熟水谷，若恣纵口腹，过食辛辣、肥甘厚腻之品，又进食寒凉生冷，湿热内生，朝食暮损，日积月深，则胃之阴阳失调，纳谷不下；腐熟不及，胃内容物上泛损及食管即可发病。亦可因嗜烟酒辛辣耗损胃阴，失其濡养而致食管部位疼痛。《三因极一病证方论》云：“夫中脘有饮则嘈，有宿食则酸，食后噫醋吞酸，皆宿食证，俗谓之咽酸是也”。

《素问·举痛论》曰：“百病生于气也”；李东垣亦云“喜怒忧恐，损伤元气”。《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”。说明吐酸与肝气有关。若平素性情急躁易怒、过度思虑、忧愁抑郁易导致肝失条达，疏泄不利，肝气横逆克脾犯胃，木强乘土，土虚木乘，出现脾气不升，胃气不降反逆，泛于食管及咽，并致气机阻滞，从而出现嗳气、泛酸、呕吐、脘胁胀痛、嘈杂、便秘或腹泻等症；临床发现肝气犯胃或肝胃不和证较多见。如肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致气郁生痰，痰瘀交阻的局面，此时会出现噎膈、吞咽不利，甚则吞咽困难、梗阻感、饮食难下等较为严重的症状。如《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人生诸病多生于郁”。《症因脉治》曰：“呕吐酸水之因，思怒忧郁伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣”。肝气郁滞，肝失调达，疏泄不利，横逆犯胃，而食管又自咽系胃，《难经集注》称之为“胃之系”，且胃与食管“以通为用，以降为顺”，因此，肝气横逆犯胃与咽及食管，使其失于通降，产生嗳气、泛酸、恶心呕吐等症。此外，肝胆互为表里，胆附于肝，与肝同主疏泄，肝胆的疏泄功能正常，则胆汁能正常分泌和排泄，从而有助于脾胃的运化；若肝气郁结，疏泄失常，则可影响胆汁的分泌与排泄，从而可出现胆汁上逆或消化不良之象，临床可症见口苦，纳差，腹胀，腹泻，反胃，反酸等症，胆汁合并胃液的反流，进一步加重了食管炎症状的严重程度。

风、寒、暑、湿、热邪及秽浊之气，侵犯脾胃导致胃气不和，胃失和降，从而出现吐酸、呕吐等症。如《证治汇补·吞酸》曰：“若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也”；寒邪内犯肝胃，肝脉上达巅顶，阴寒之气循经上逆，经气被遏，故头痛甚于巅顶；寒伤中阳，水津不化，气机上逆，则呕吐清稀涎沫、酸水，说明吐酸与寒有关，与胃有关。《症因脉治》云：“呕吐酸水之因，平时郁结，水饮不化，外被风寒所束，上升之气，郁而成积，积之既久，湿能生热，湿盛木荣，肝气太盛，遂成木火之化，因吞酸、吐酸之症作矣。”

本病初期，多在气分，属肝脾气结，痰气交阻，故见嗳气、泛酸、咽部及胸骨后不适，吞咽不利；随着疾病进展，气郁化热，湿热内蕴或胃阴被耗，食管涩滞，失于濡养，出现口干、吞咽梗阻；迁延日久，则深入血分，可及络脉，致痰瘀交阻。故胃阴不足，气郁痰阻，气机失调，胃失和降可概括为本病的基本病机。

本病本在脾胃虚弱（脾气虚或胃阴虚），肝气、痰瘀、湿热为其标，上述诸因，可单一出现，亦可兼夹出现，病理性质为本虚标实。单一出现者，其病理变化与临床证候比较单纯，则易治；而兼夹出现者，其病理变化与临床证候比较复杂，则难治。

本病病位在食管，但食管为胃所主，《难经集注》称之为“胃之系”，胃主受纳腐熟水谷，食管及胃皆以通为顺，以降为用；肝主疏泄，调畅气机，调节情志，调理脾胃的运化；脾主为胃行其津液，主运化，主升清，肝气疏泄、脾胃运化功能正常，则食管升降正常。故本病病位虽在食管，但与肝及脾胃休戚相关。

舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、散舌下，阳明胃腑，多气多血，熏蒸水谷之气上潮于舌，也常夹邪气外显于舌，故有“舌为胃之镜”之说。《临症验舌法》云：“内外杂症，无一不呈其形、著其色于舌。”又《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》中说：“苔乃胃气熏蒸，五脏皆禀气于胃，故可借以诊五脏之寒热虚实也。”食管为胃之延续，由胃所主，所以舌象为诊察脾胃及食管等疾病的重要手段。余临床尤其重视舌脉征象，常引用《千金要方》名言：“夫脉者医之大业也，既不深究其道，何以为医者哉？”。舌诊辨别疾病证型的特色是强调对舌质、舌苔及舌下脉络的观察，如舌红而苔干中有裂纹或花剥多为胃阴不足；舌苔厚腻多系湿邪困脾；舌红苔黄腻，则辨证多属脾胃湿热；如舌下脉络色深紫而滞、充盈增粗多可辨为血瘀。当然，反流性食管炎的诊断主要依据症状及胃镜检查。胃镜是确定有无反流性食管炎的主要方法，RE的严重程度常用1994年美国洛杉矶世界胃肠病会议制定的标准（LA分级）分类法分为4级（表1），来判断RE的轻中重等不同程度，并结合辨证及舌脉指导临床用药。

临证之时需注重辨病与辨证、宏观辨证与微观辨证相结合，结合临床症状，紧扣病机，结合胃镜，综合判断，指导治疗，既提高了疗效，又为中西医结合治疗RE开拓了临床科研思路。

本病在病情发展过程中可见气虚、阴虚、气郁、化火、痰阻、血瘀等病机，可分别施以益气健脾，养阴和胃，疏肝理气，化痰解郁，清肝降火，活血化瘀等治法，常需结合应用，补泻以相承，药性忌太偏，喜用太子参、炒白术、茯苓、炒山药、炒薏苡仁等健脾益气，治其本；选黄芩、黄连等泻火清胃，以木蝴蝶、荷叶辈解郁升清，取石见穿、决明子等通幽降逆，共治其标。本病的主要病机是胃阴不足，气郁痰阻，且患者胃镜均示食管黏膜糜烂之象，故养阴和胃，开郁化痰，制酸护膜当为本病的基本治疗大法。笔者根据本病的病因病机，研究清代医家程钟龄对“噎膈”的论述，认为此种证型与之相近，治疗上则师从其法，以启膈散及沙参麦冬汤为基础方化裁，自拟一食管炎方，选用北沙参10g、炒白术10g、法半夏6g、麦冬15g、茯苓12g、砂仁2g（后下）、荷叶15g、木蝴蝶2g、煅乌贼骨15g（先煎）、大贝6g、白及10g等为组方，临床验证效果较好。然患者体质不一，诱因有别，病理侧重不同，故在临床具体治疗时需要分证论治。

若体态丰腴，多愁善感之人，症见咽中似有物阻，胸膈痞满，吞咽不利，嗳气、泛酸，胸骨后疼痛，得嗳气后稍舒，情志不遂时加重，口干咽燥，大便艰涩，舌红苔薄腻，脉弦滑，辨证当属痰气交阻证，治当开郁润燥，化痰畅膈，方选启膈散和半夏厚朴汤加减。药用：法半夏、苏梗、茯苓、丹参，浙贝母、郁金、桔梗、枳壳、厚朴、荷叶、急性子、木蝴蝶等。

若素体阳旺，性格急躁而易于发怒之人，症见泛酸、胸骨后及胃脘部烧灼不适，连及两胁，吞咽不利，情志不遂时加重，舌淡苔薄白，脉弦，证属肝气犯胃，治当疏肝理气和胃，以柴胡疏肝散或逍遥散加减。药用：柴胡、白芍、白术、枳壳、陈皮、当归、川芎等。

若肝气犯胃日久或较甚时出现肝郁化火，横逆脾胃，损伤食管，出现胸骨后灼痛，吞咽梗阻，口苦咽干，嗳气泛酸，胁乳作胀，心烦易怒，且每因郁怒则发或加重，食欲不振，大便不畅，舌质红，苔薄黄，脉弦数等症，证属肝胃郁热，治当疏肝清热，和胃降逆。方选左金丸或丹栀逍遥散加减。药用：醋柴胡、炒枳壳、黄连、吴茱萸、丹参、砂仁（后下）、白芍、甘草。

若症见胸骨后及胃脘部烧灼不适、刺痛，痛有定处而拒按，舌质紫黯，脉涩。证属瘀血阻络证，方选桃红四物汤加减，治当活血化瘀，理气止痛。药用：桃仁、红花、当归、川芎、生地黄、赤芍等。

若形瘦火较盛之人，表现胸骨后或剑突下隐痛痞胀，有灼热感，泛吐酸水，嘈杂口干，大便偏干，舌质偏红，苔微黄或少苔，脉细数等症者，笔者常从胃阴不足，失于濡润，食管不利论治。方用沙参麦冬汤或益胃汤加减。药用：北沙参、麦冬、法半夏、白术、白芍、木蝴蝶、百合、白及。若阴伤较重，则用一贯煎加味。

症见胸骨后及胃脘部烧灼不适，疼痛隐隐，吐酸水，喜暖喜按，纳食减少，神疲乏力，甚则手足不温，大便溏薄，舌质淡，脉软细。证属脾胃虚寒证，方选理中汤加减。

反酸甚者，加煅瓦楞子15g；脘胀嗳气频繁者，加佛手5g、枳壳10g；口干明显者，加麦冬、玉竹、石斛各15g；情志抑郁不舒者，加合欢花5g、绿梅花5g、玫瑰花5g；两胁痛明显者，加川楝子6g，玄胡索10g；胸痛血瘀明显者，加丹参10g、川芎10g；大便干结者，加莱菔子15g、决明子15g；大便稀溏者，加葛根10g、马齿苋15g；失眠明显者，加百合15g、夜交藤15g、酸枣仁12g、煅龙齿12g、煅牡蛎10g。

余师从国医大师徐景藩教授多年，根据徐老的经验并结合自己多年治疗反流性食管炎的临床体会，摸索并创制出了治疗本病独特的服药方法。即嘱患者自行购买独立小包装无糖藕粉（因含糖藕粉属甘味甜腻之品，容易加重反酸），先用温水融化，搅拌均匀，再分别放入2～3g三七粉和2～3g白及粉（院售三七粉和白及粉为每包5g，故大概各取一半），再充分搅拌均匀，最终共制成约100ml的糊状物。早晨起床洗漱后和晚上睡觉前空腹时温服，不要过冷或过烫，过冷则会导致胃部不适，过烫易损伤本就破损的食管黏膜，服药时不应一饮而尽，最好小口频咽，且最好不断变换体位，药物迅即流经食管而入胃中，使该具有黏性的糊状物不仅能直接作用于食管黏膜，而且可以在食管中停留的时间长些，为了使效果更佳，早晨空腹服药后最好再卧床半小时，采取卧位（脚高头低位），并不时翻身变换体位躺卧，然后再进食早餐。晚上临睡前服药后亦采取该法躺卧。这种服药方法，充分利用食管管腔器官的生理特点（《医贯》云：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路”），能够使药直达病所，疗效颇佳，且药物口感好，易于为患者所接受，病人具有很好的依从性，更有利于提高该病的有效率。该方法中三七粉收敛止血、行瘀止痛，白及粉苦甘涩，有凉血止血，收敛止血，补肺生肌作用。藕粉清热凉血，熟后黏滞，尚有“护膜”之功。三药同为粉状，调服后更奏护膜之功，不仅可以保护食管、咽部及胃黏膜，而且能防止出血。若暂无三七粉可用川贝粉替代之，用法用量相同、功效类似。该法不仅可用于反流性食管炎有食管黏膜损伤的患者，更可推广应用于糜烂性食管炎、疣状胃炎、消化道溃疡的患者，可谓异曲同工之妙。

反流性食管炎停药后容易复发，故治疗该病的难点不仅在于缓解症状，更应注重防止复发，所以应特别注意加强生活调摄，祛除诱发因素。饮食上，烟、酒、茶、咖啡等皆可损伤脾胃，故当慎之。应多食蔬菜，保持大便通畅，胃以通为顺，以降为和，大便得以通畅，气机则不上逆。忌烟酒，少进食辛辣、过热、过冷等刺激性食物，更不应在短期内冷热食物交替刺激食管，损伤黏膜。据文献报道以及临床观察，甜食、油腻等食物容易引起胃酸反流，亦属禁忌之列。情志上，应保持乐观，树立生活的信心及战胜疾病的信心。

李某，女，57岁。2011年2月出现胃脘部烧灼感，伴脘胀、泛酸，口苦，至我院行胃镜检查：反流性食管炎，胆汁反流性胃炎，Hp（++）。门诊服用中药治疗，症状好转，但停药后症状又作。2012年10月5日又因反酸入住我院消化科，予兰索拉唑抑酸、铝镁加混悬液护胃、莫沙必利促胃动力等药物治疗后泛酸较前好转，但仍影响生活质量，后将兰索拉唑改为埃索美拉唑加强抑酸护胃，但泛酸仍时作。2012年10月18日查24小时pH检查示：胃食管异常酸反流。西医诊断：反流性食管炎，为求系统调理，前来我门诊就诊。症见：反酸频作，伴有嗳气频频，时有胃脘部烧灼感，脘胀、口苦，舌红苔少，脉细弦。中医诊断：反酸；西医诊断：反流性食管炎。证属气郁阴伤，胃失和降。治当养阴和胃，开郁化痰，制酸护膜。药用北沙参15g，白术10g，法半夏6g，麦冬15g，仙鹤草15g，大贝6g，荷叶10g，砂仁3g（后下），乌贼骨15g，白及10g，茯苓12g，加用三七粉、白及粉各2g以藕粉调服，早晚各一次空腹服。并嘱其停用所有西药及注意情志舒畅及饮食清淡，夜间睡觉垫高枕头等。1个月后症状好转，调方后继服，诸症消失。

患者久患此病，缠绵难愈，久病多虚，易耗伤气阴，致使胃阴不足，食管与胃失于濡养，气机升降失调，临床嗳气、反酸、烧心等症。阴虚津少，津液不得上承，故见口干，舌红苔少，脉细。辨病：本病病理性质属阴虚，治疗当遵循“虚者补之”之原则，以养阴和胃为治疗大法，取“沙参麦冬汤”加减益胃生津，止酸护膜。本方以北沙参、麦冬为君药，配以白术、茯苓、半夏、砂仁等臣药，再佐以木蝴蝶、乌贼骨、大贝、白及等，共奏养阴和胃，抑酸护膜之功。北沙参配麦冬功能养阴清肺，益胃生津，脾胃气阴充复，则健运为常，而杜生痰之源。砂仁能理气和胃，荷叶升清降浊，和胃降逆，木蝴蝶清肺利咽，疏肝和胃。半夏、砂仁均性温，行气通降，免久服耗气伤津，故见效后即去掉砂仁，并加白及、乌贼骨。白及性寒味甘苦，既清泄又补收，现代药理示其对食管及胃肠黏膜有保护作用；乌贼骨味涩性微温，能收敛止血，止酸止痛，研究证明其有中和胃酸作用，余常用此二味治疗泛酸、烧心，常效。

叶某，男，61岁，胸骨后灼痛3个月，进食酸甘辛辣食物后疼痛加重，反酸，口干，纳食欠佳，平时性情急躁，易怒，大便尚调，夜寐安和，舌质红，苔薄，脉细弦。腹部查体：腹软，无压痛。查胃镜示：反流性食管炎。治当泄肝和胃。方拟“左金丸”加减：黄连2g，吴茱萸1.5g，太子参10g，白术10g，半夏6g，麦冬10g，大贝6g，乌贼骨15g，白及6g，葛根10g，玫瑰花5g。14剂后尚可，食管烧灼感好转，易怒，大便尚调，舌质红，苔薄，脉细弦。治再理气和胃，去葛根，加木蝴蝶3g，合欢皮10g。再进14剂后，胸骨后灼痛症状已愈，余症皆消，原方续14剂。药后诸症皆平。

患者反流性食管炎，年届花甲，中焦脾胃本虚，加之情志不遂，肝胃不和，气郁日久化火，复因饮食辛热之品，热与气结，郁阻于中，胃失和降，热者苦辛通降，治宜泄肝和胃，遂投之左金丸加减而效。该病首起症见肝胃郁热，大凡疏肝理气药，辛香而易耗气伤阴，治当顾护胃阴，用药忌刚宜柔，理气而不伤阴，亦可在理气药中少佐滋阴之品，笔者临证常如此用之，屡用屡效。本案患者为肝胃不和，兼有郁热，主方选左金丸加减，以乌贼骨、象贝合用，取乌贝散之意，发挥其制酸和胃之效。食管失于濡润者，见食管部位灼热、嘈杂，甚则吞咽不利，口干，舌红时，当用滋阴生津之润剂，药可选用麦冬、生地、杏仁等。余治疗本病，喜用麦冬以润养食管，以利食物畅达；润剂之中还当配伍理气药物以利于气机调畅，如橘皮、枳壳等，但恐理气之品香燥伤阴，故佐玫瑰花以理气而不伤阴，木蝴蝶、玫瑰花，疏肝而不刚燥；白及清润而兼护膜。二诊时加用疏肝理气之合欢皮，“萱草忘忧，合欢蠲忿”，合欢皮具有解郁，调节情志功能，临证常用此以理气解郁。