胃脘痛即指脘部作痛。脘有上、中、下之分，泛指上腹部而言。自《内经》而下很长一段时间，前人一直根据病因病位不同，而立“九种心痛”之说，后经虞抟阐述云“古方九种心痛，详其所由，皆在胃脘，而实不在心”，从而区分了与“真心痛”、“厥心痛”等胸痹心痛之别。笔者多年来一直从事脾胃病的研究，在胃脘病的论治方面，积累了一些临证经验。

临证首先必须责查病因，这是辨证论治原则之肇始。不明其发病的原因，也就无法得出正确辨证。胃脘痛的成因多且复杂。胃腑喜润喜降，凡打破这一特性致痛者，均为其致病因素。从临床来看，初起多由情志郁结，肝逆犯胃，脾胃纳运受制，气机阻滞而痛；或饮食不节，饥饱失常，胃腑和降不能而致痛；或寒温失调，寒凝气血不通则痛。病久则气郁化火，或湿聚久而化热，可灼扰胃腑而痛；又湿聚生痰，蕴郁于中，胃腑不降而痛；或气滞不运血行、久病入络而致胃腑络脉瘀阻而痛。以上病因可单一致痛，亦可相杂转化而痛，但最终导致胃痛的病理机制是一致的，即胃中气血阻滞，胃腑失于和降，不通则痛。

胃脘痛成因复杂，病机纷繁，在临床辨证中必须掌握以下要点，则可处施不乱，执简驭繁。

一般来讲，邪气犯胃所致胃脘痛多为急性胃脘痛；脏腑失调，胃脘痛反复发作，时轻时重则多为慢性胃脘痛。如慢性胃脘痛出现呕血、便血者，应属急证范畴。另外，亦可根据疼痛的性质确定缓急，如病人诉说钻顶样痛、刀割样痛、绞痛、拧痛、咬痛、撕裂样痛、灼痛等为急性胃脘痛，如果脘腹部疼痛伴有板状腹、拒按、反跳痛等，则提示病情较重，乃属外科急腹症范畴，另当别论。

“辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实，得食稍可者为虚，胀满畏食者为实，痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实……脉与证参，虚实自辨”（《景岳全书》）。凡胃脘痛病程较长，痛处喜按，饥时痛甚，纳后痛减，面色少华，体疲乏力者，均属虚证，虚候尚有气虚不运、中气下陷、血虚不荣、阴虚不润、阳虚寒凝、气血两虚之分；凡病程较短，痛处拒按，饥时痛轻，纳后痛甚，食少腹胀等均为实候，有肝郁、食滞、火郁、湿热、血瘀、痰湿、寒客、虫扰之别。

寒热是鉴别疾病属性的两大纲领。临床上，胃脘疼痛也不外寒证和热证两大类。如胃脘冷痛，喜热饮食，泛吐清水者，多属寒证；胃脘灼热疼痛，喜食生冷，泛吐酸水者，多属热证。此寒热证中又有虚实之分，不可忽视，否则易犯“虚虚实实”之戒。此外，还应注意虚实夹杂、寒热错杂证。甚或可见寒热错杂中藏虚纳实，虚实夹杂中蕴寒酿热之证，这就要求医者谙熟辨证要领。

“治病之要识，在于明白气血”（《医林改错》），故辨清胃脘痛属气属血十分重要。胃脘痛气证包括气虚、气滞、气陷、气逆等，各有其要。气虚证为脘痛绵绵不休，面黄乏力等；气滞证多胃脘胀痛，攻窜胁背等；气陷证表现为脘部坠胀疼痛，喜按喜卧；气逆证可见胃痛食后尤甚，嗳气频频，时作呕恶等。血证包括血虚、血瘀二证。血虚不荣者见胃脘隐隐掣痛，喜按，面唇爪甲无华等候；血瘀阻络者为胃痛如刺如割，疼痛持续，痛处不移，入夜痛甚等特点。出血证常伴发于气虚、阴虚、湿热、火郁、热血等证型中。

中医治病素以辨证为中心，但随着各种理化检查手段的不断介入与更新，人们对疾病的认识，不仅要识证，还要辨病。笔者诊治胃脘痛，辨证与辨病相结合，借助于胃镜、B超、X线、CT、生化指标等明确是单纯胃腑本体疾病，还是兼夹有肝、胆、胰腺等其他脏器疾病，然后针对性地用药。如兼肝胆疾病可适加清利肝胆药；兼胰腺炎则合施清泄通腑。做到明确诊断，不延误病情。

叶天士曰“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾升胃降则生化有源，而胃和的关键在于胃气润降，出入有序。如胃腑不降则传化无由，而成壅滞不通，不通则痛。胃痛的成因很多，有外感，有内伤；有寒，有热；有虚，有实；或在气，或在血，复杂多变，所以通法当随其因而异。正如《医学正传》云：“夫通则不痛，理也，但通之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也，上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也，虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以泻下为通，妄矣。”亦即叶天上所说：“通字须究气血阴阳”。“通”字内涵丰富，必须深刻领会其中深邃之义。

疼痛为胃脘病之主症。引起胃脘痛之病因繁杂多样，然其病理基础，始终为胃气不降，气机郁滞而致不通。所以理气止痛药是治疗任何证型胃脘痛之必用之品。临床常选枳壳、枳实、木香、香附、青皮、陈皮、降香、檀香、乌药、九香虫、厚朴等。从现代药理来看，这类药均有抑制胃肠平滑肌、降低胃肠紧张性、对抗乙酰胆碱引起的胃肠平滑肌痉挛性收缩等作用。亦常用芍药、甘草以缓急止痛。此外，对胃痛日久，遵“久痛入络”之理，酌加和血止痛之当归、丹参、延胡索、急性子、莪术等。

痞满之因，缘于胃气不降，或由虚、或由实，引发虚痞、实痞。虚则补之，又分气虚、阴虚、血虚之别，笔者喜用太子参、白术、山药、百合、茯苓、石斛、麦冬、玉竹、当归、地黄等以补其虚，复其顺；实则泻之，且别气滞、寒凝、热郁、食积、湿阻、血瘀之异，常用佛手、厚朴花、草果、荜茇、山栀、黄芩、仙鹤草、鸡内金、谷麦芽、莱菔子、决明子、苡仁、苍术、石菖蒲、莪术、丹参等以泻其实，归其旧。

泛酸乃伴发于胃脘痛的常见症状，西药常用氢氧化铝、硫糖铝、H ₂受体拮抗剂、质子泵抑制剂等，其远期疗效不甚理想，且有一定副作用。笔者常选用乌贼骨、瓦楞子、牡蛎等配合于中药促胃动力药（如枳实、川朴、青皮等）取效甚妙。

此外，如见恶心呕吐者，可选加半夏、旋覆花、黄连、苏叶、白蔻仁等；胃酸缺乏，适用乌梅、大枣；腹泻稀水便者，可用煨葛根、荷叶、白扁豆等；如见出血者，以三七、白及、地榆、制大黄、仙鹤草等用之；伴有胆囊炎、胆石症，常酌加川楝子、金钱草、海金砂等以利胆和胃；Hp检查阳性者，则以黄连、蒲公英、黄芩等用之，且加服据笔者经验方制成的清幽养胃胶囊；萎缩性胃炎伴肠上皮化生或异型增生者，可酌加半枝莲、白花蛇舌草等。

此型乃胃脘痛最常见的证型。为肝气郁结，横逆犯胃所致，颇合叶氏“肝为起病之源，胃为传病之所”之论。笔者以四逆散合四磨汤化裁制成理气和胃口服液治之，取效甚著。1998年初春曾治魏姓女，42岁。因此前与他人合伙经营生意，遭骗后数日，即觉脘部胀痛，胸闷叹息，不能睡卧，嗳气频频不休，不思纳谷，便干难解，苔薄黄，脉细弦。笔者诊后，晓之以理，使之思想疏通，再施以调和肝胃之柴胡疏肝散，并同时服用理气和胃口服液。1周后病者来诉，疾去大半。继以原方化裁周日而愈。

此型多发生于夏、秋、冬季，临床表现为脘部冷痛，倦卧，得热则舒，呕恶清水。治以散寒止痛。此型不难诊治，可以良附丸合香苏饮加味理之。并常合用外治疗法，如热敷、温灸，或以丁桂散炒热外敷等，获效良捷。

患者嗜食辛辣、肥甘、炙煿之品，致使湿热内阻中焦而作胃痛，伴见口苦、口干不多饮、苔黄腻、舌红、脉滑数等症，临床施以连朴饮加减而治，常得佳效。但必须注意该证型的演变情况，大致有3种倾向，一为湿热蕴久耗灼阴液；其次可因湿热阻络而致瘀；再则湿热灼伤胃络可致出血。一旦出现变证，当兼而治之，酌加一些养阴不腻、和血止血之药，先安其未病之所。1996年初夏曾治一女，王某，42岁，南京人。脘痛月余加重1周来治，伴见痞满作胀，口干而苦，时作泛恶，不思纳谷，大便干结，溲黄赤，苔黄腻中厚，脉滑。询得平素喜食油煎炙煿之品，此次乃因聚餐过吃烧烤后而罹恙。认证较易，诊为湿热中阻，胃腑失于和降。治从清化湿热，和降胃气。方用连朴饮加莱菔子、山楂、冬瓜子，再添性凉入血和络之仙鹤草，以防湿热伤络动血。1贴药后，大便得行2次，脘部痞胀疼痛得缓。1周后诸症悉除。再以和胃胶囊（笔者经验方，由太子参、百合、枳壳、莱菔子等组成）调理月余而瘥。

瘀血既是致病因素，又是病理产物，肝郁、食滞、寒凝、湿热、气虚、阴虚、阳虚、出血等均可致瘀。瘀血阻络，不通则痛。笔者辨识此证除症状外，必察舌下脉络之变化。瘀血证之舌下脉络常表现为延伸、增粗、扭曲、分支增多、色紫黑等。认证后则以失笑散合以丹参、仙鹤草、延胡索参施于对因治疗中，瘀血重者可加凌霄花、莪术、红花、九香虫、刺猬皮等。然必须注意大便颜色、次数，以防化瘀动血。南京退休工人曹某，男，64岁，1997年初春诊治。自觉脘痞作胀疼痛年余，曾查胃镜4次均示慢性萎缩性胃炎伴中、重度肠上皮化生，门诊治疗从未间断，或以中药，或以西药，取效均寡。遂请笔者诊治。自诉近两月来精神疲乏无力，不思纳谷，脘痛隐隐，时呈针刺状，入夜尤甚，大便时干时溏，舌质淡有紫，苔黄白相兼根腻，舌下脉络紫滞延伸，寸口脉细。笔者从病久中焦气虚湿热内阻，胃络瘀滞不通则痛论治，药取太子参15g、炒白术12g、炒白芍20g、黄芩10g、仙鹤草15g、薏苡仁30g、丹参12g、百合20g、陈皮6g、鸡内金5g、白花蛇舌草15g、延胡索10g、生甘草5g。服用1周后，脘中隐痛已除，精神好转。再进2周，余证又减大半。后去延胡索调理7个月，再以此方为基础作膏药治养一个冬季。1998年3月5日做胃镜示，慢性浅表性胃炎。凡此有效病案，不胜枚举。

中土本虚是导致诸多脾胃疾病之本源，又是产生致病因素湿、痰、瘀等的基础，其虚弱表现在气、血、阴、阳4个方面。气虚体现在中气不足和中气下陷，常施六君、补中益气之类，如兼见湿阻、食滞、痰饮、瘀血等证则酌加而治；血虚不荣也是致使胃痛之因，伴发于气虚、出血等证，临床中笔者喜用归芍六君化裁；阴虚乃由长年饮食失节或病久他证衍化或失治、误治等所致，常兼夹湿热、气虚、瘀血等证候，施用慎柔养真汤之时，每每参合清化、益气、化瘀等法。阳虚乃为气虚日久、寒邪太甚、误用寒凉所致，又可兼见痰饮、瘀血等证，施以黄芪建中汤及理中汤。补益中阳之时，必佐温补肾阳方得佳效，盖肾阳为命门之火也。曾治李某，男，36岁，江苏启东人，1980年初诊。5年前因早期胃窦癌做毕氏Ⅱ式手术，术后一直自觉胃脘隐痛，绵绵不休，脘胀不甚，食少形瘦，近来畏寒较甚，便溏日行三四次，量少，苔薄白腻、舌质淡边有齿印，脉细无力，进多种中西药不效。请得笔者诊治，始以参苓白术、理中辈亦起效不显。虑其畏寒以腰以下为甚，舌苔薄白腻舌中微呈淡灰色，良由术后中焦脾胃元气大伤，病久及阳，由脾及肾，故投黄芪建中合金匮肾气丸化裁。药服5贴，畏寒减，合符机宜。故连服此方月余，肢温痛除，便干。后以参苓白术丸与金匮肾气丸交替服用半年而愈。1年后随访，疼痛未作，形体渐丰。

古人云“三分治疗，七分调理”。对于胃脘痛，笔者临证，每每询问患者的情志、饮食以及其他方面的情况，常常不厌其烦地反复交代注意事项，并常嘱咐年轻医师，生活的调节在治疗胃脘痛中起到很重要的作用，切不可忽略这一环节，尤其要在情志和饮食方面加以调摄。

胃脘痛的病理基础乃是胃气失降、郁阻为滞，而肝气疏泄又直接影响着脾胃气机的调节，所以如果情志不遂，而致肝气不舒，或升发太过，均可影响胃腑的气机和降。胃气以降为顺，不降而郁滞为痛。可见胃气和降，大都依赖肝气的条达，而肝气的畅和，又须有良好的精神状态。故情志的调节在胃脘痛的调治中具有重要的意义。

饮食不当亦是胃脘痛的重要致病因素。因此，遵循饮食宜忌而调理是治疗胃脘痛的重要措施，并可与药物治疗起到相得益彰的作用。如能长期注意坚持，亦可防止胃脘痛反复。所以笔者十分强调饮食的调节。一忌坚硬、粗糙、刺激性食物（如过酸、过辣、过冷、过烫、炙煿等）；二忌烟酒；三是进食方式，应从容不迫，细嚼慢咽，不可狼吞虎咽；四是忌过饱、过饥；五是可配合一定的食疗（视病证而定）方法。