第一章　心肌病

病例1

病例摘要

病例 (1)

女性，27岁。主因“活动后胸痛、气促6个月伴黑蒙1次”于2014年3月入院。

现病史　患者6个月前无明显诱因出现活动后胸痛，伴气促，发作黑蒙1次，于我院门诊行超声心动图检查提示“梗阻性肥厚型心肌病，左心室流出道压差97mmHg”。遂口服琥珀酸美托洛尔每次47.5mg，每日两次治疗，6个月后症状无明显缓解，为进一步诊治收入院。

既往史　否认高血压、冠心病、糖尿病病史。

家族史　否认家族遗传病史。

体格检查　体温37.1℃，脉搏65次/分，呼吸15次/分，血压125/75mmHg。神志清楚，精神可。无颈静脉怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心界无扩大，心率65 次/分，律齐，胸骨左缘第4～5肋间可闻及3/6级收缩期杂音，瓦氏(Valsalva)动作后杂音强度增加。腹软，无压痛，肝、脾肋下未及。双下肢无水肿。

辅助检查　心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联可见异常Q波。

超声心动图:左心房增大，左心室壁增厚，累及室间隔以及下侧壁之外的左心室游离壁，前间隔基底段最厚达22～24mm;二尖瓣前叶收缩期前移(SAM)征阳性，左心室流出道狭小，连续多普勒显示左心室流出道压差94mmHg(图1-1);彩色血流显像显示轻度二尖瓣反流，二尖瓣血流频谱显示A峰＜E峰、减速(DT)时间155ms，组织多普勒显示A’＜E’、S’0.11m/s;结论:梗阻性肥厚型心肌病，伴轻度二尖瓣反流。

心脏磁共振(CMR):梗阻性肥厚型心肌病，累及室间隔和下侧壁之外的左心室游离壁，左心室流出道可见高速湍流(图1-2)，轻至中度二尖瓣反流，心肌内未见瘢痕形成。

主要诊断　梗阻性肥厚型心肌病。

手术治疗　经药物治疗后，患者临床症状无改善，随访连续多普勒超声心动图提示左心室流出道压差无明显降低，仍高达97mmHg。入院后第4天，行经皮室间隔化学消融术(percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)。术中冠状动脉造影未见明显冠状动脉狭窄，从左心室至主动脉连续压力监测显示左心室流出道压差90～100mmHg。在导引钢丝引导下，将1.5mm OTW球囊送入冠状动脉左前降支第一间隔支近端，待球囊充盈后向间隔支内注入经稀释的心肌声学造影剂——六氟化硫微泡(声诺维)2ml，行心肌声学造影(myocardial contrast echocardiography，MCE)。MCE可见室间隔基底段显影，其他部位不显影(图1-3)，提示第一间隔支为化学消融理想的靶血管。经股静脉送入临时起搏导管至右心室心尖部后，于第一间隔支内注入无水乙醇1.5ml。注入即刻心电监护显示新出现完全性右束支传导阻滞(CRBBB)，压力监测及超声心动图提示左心室流出道压差降至15～20mmHg，SAM征明显改善，二尖瓣反流减至轻微。此时患者除感轻微胸痛外，无不适主诉。

术后监测　术后连续心电图监护，除CRBBB外，未见其他心律失常。术后第3天，拔除临时起搏导线。术后第5天，复查超声心动图:室间隔基底段变薄，连续多普勒显示左心室流出道压差20～30mmHg，SAM征明显改善，二尖瓣反流近乎消失;心脏磁共振:室间隔基底段水肿。术后第六天，患者出院。

院外随访　出院后，患者继续口服酒石酸美托洛尔每次47.5mg，每日两次治疗，症状明显改善。出院6个月，复查心电图:CRBBB;超声心动图:室间隔基底段变薄(13～15mm)，左心室流出道压差30mmHg，轻微二尖瓣反流;心脏磁共振:室间隔基底段室壁变薄，局部瘢痕形成。

病例 (2)

女性，64岁。主因“活动后胸痛、气促6年，经皮冠状动脉支架植入术后4年”于2014年10月收入院。

现病史　患者6年前因反复胸痛，于外院超声心动图诊断为“梗阻性肥厚型心肌病”。冠状动脉造影提示:左主干正常;左前降支近段斑块，第一对角支近段80%狭窄;左回旋支正常;右冠状动脉开口70%狭窄，遂于左冠状动脉第一对角支、右冠状动脉分别植入2.5mm×13mm和3.5mm×33mm支架各一枚，术后患者症状无明显改善。1年前复查冠状动脉造影提示未见明显支架内狭窄、左心室流出道压差70mmHg，故行第一对角支化学消融，消融即刻左心室流出道压差由70mmHg降至25mmHg。出院后，患者持续口服酒石酸美托洛尔每次25mg，每日3次治疗。术后患者仍反复出现活动后胸痛，再次于当地医院行超声心动图发现左心室流出道压差95mmHg，为进一步诊治收入院。

既往史　否认高血压、糖尿病病史。

家族史　否认家族遗传病史。

体格检查　体温37.1℃，脉搏70次/分，呼吸13次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，精神可。无颈静脉曲张。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心界无扩大，心率70 次/分，律齐，胸骨左缘第4、5肋间可及3/6级收缩期杂音，瓦氏动作后杂音强度增加。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查　心电图:左心室肥厚伴劳损。

超声心动图:左心房增大，左心室壁增厚，室间隔基底段最厚达18mm;左心室流出道变窄，SAM征阳性，彩色血流显像示中度二尖瓣反流(图1-4);连续多普勒提示左心室流出道压差90～95mmHg;二尖瓣血流频谱显示A峰＞E峰、DT时间180ms，组织多普勒显示A’＞E’，S’0.07m/s;结论:梗阻性肥厚型心肌病，中度二尖瓣反流，左心室弛张功能减退。

心脏磁共振:左心房增大，室间隔基底段肥厚，左心室流出道可见高速湍流，中度二尖瓣反流，心肌内未见局部瘢痕形成;提示梗阻性肥厚型心肌病伴中度二尖瓣反流。

主要诊断　梗阻性肥厚型心肌病。

手术治疗　患者于入院后第3天，行经皮室间隔化学消融术。术中冠状动脉造影提示:左主干正常;前降支近段斑块，第一对角支原植入支架通畅，第一间隔支消失，第二、三间隔支正常(图1-5);回旋支正常;右冠状动脉原植入支架通畅。从左心室至主动脉连续压力监测提示，左心室流出道压差90～97mmHg。以2.0mm OTW球囊送入第二间隔支近端，待球囊充盈后向间隔支内注入心肌声学造影剂六氟化硫微泡2ml，可见室间隔基底段显影，右心室调节束支配的心肌局限性显影(图1-6)。同样方法行第三间隔支声学造影可见二尖瓣乳头肌显影。经股静脉送入临时起搏导管至右心室心尖部后，于第二间隔支内注入无水乙醇1.5ml。注入即刻心电监测提示交界性逸搏心律伴心室起搏心律，压力监测及超声心动图提示左心室流出道压差降至20mmHg，SAM征明显改善、二尖瓣反流几乎消失。化学消融过程中患者出现胸痛，经吗啡处理后症状缓解。

术后监测　术后连续心电监护未见心律失常。心电图提示V3R、V4R导联呈一过性ST段抬高。术后第3天，患者突发胸闷伴血压降低，超声心动图提示中等量心包积液。心包穿刺抽出不凝血性液体200ml，患者血压恢复正常、症状消失，并拔除临时起搏导线。术后第六天，复查超声心动图:连续多普勒提示左心室流出道压差降至15～20mmHg，二尖瓣反流、SAM征几乎消失，未见明显心包积液;心脏磁共振提示室间隔基底段明显水肿(图1-7)。术后第8天，患者出院。

院外随访　出院后，患者继续口服酒石酸美托洛尔每次47.5mg，每日一次治疗，症状改善。1个月后，复查心电图:左心室肥厚劳损;超声心动图:室间隔基底段变薄(约15mm)，连续多普勒提示左心室流出道压差27mmHg，未见明显二尖瓣反流;心脏磁共振:室间隔基底段室壁变薄，局部瘢痕形成。

病例思考

1.梗阻性肥厚型心肌病的临床特点?

肥厚型心肌病是一类与遗传相关的心肌病，主要表现为不明原因的心肌肥厚。此病各年龄段人群均可发病，包括婴幼儿、老年人。1/3肥厚型心肌病患者表现为静息状态下左心室流出道梗阻(左心室流出道压差≥30mmHg)，1/3患者在激发状态下出现左心室流出道梗阻(静息状态下左心室流出道压差＜30mmHg，激发状态下≥30mmHg)。

目前认为，由于乳头肌肥大使二尖瓣瓣叶结构位置发生改变，收缩期时高速血流可产生二尖瓣前叶收缩期前移(Venturi效应)，进而加重左心室流出道梗阻。因此，在肥厚型心肌病伴左心室流出道梗阻患者，乳头肌肥大较Venturi效应对梗阻负更大的责任。因乳头肌肥大导致收缩期室间隔与左心室侧壁触碰，还可以造成左心室腔中部乳头肌水平的机械性梗阻。

梗阻性肥厚型心肌病的药物治疗主要包括β受体阻滞剂、钙离子通道阻断剂，目的在于控制心室率、减弱心肌收缩力，从而降低左心室流出道压差。对于药物治疗后左心室流出道压差仍≥50mmHg(静息或诱发状态下)患者，需要考虑进行手术治疗或经皮室间隔化学消融。经皮室间隔化学消融的治疗目标为左心室流出道压差降幅≥50mmHg或左心室流出道压差＜30mmHg。

2.心脏磁共振对肥厚型心肌病诊治有何实践价值?

心脏磁共振具有良好的空间分辨率，因此对于肥厚型心肌病患者，可以清晰、准确地判断肥厚心肌的分布及肥厚程度。尤其对于部分透声窗不理想、肥厚心肌局限在心尖部的肥厚型心肌病患者，超声心动图的作用受限，而心脏磁共振仍可准确鉴别诊断。

研究发现，接近50%的肥厚型心肌病患者存在心肌纤维化，心脏磁共振表现为钆延迟增强显影(late gadolinium enhancement，LGE)，且其与肥厚型心肌病患者猝死风险相关，所以心脏磁共振还有助于甄别高危患者。根据钆延迟增强显影分布范围不同，医生可以进行心肌肥厚的鉴别诊断，例如法布里(Fabry)病、淀粉样变性或LAMP2心肌病。

另外，对于室间隔消融术后的患者，心脏磁共振可以清晰地判断消融累及的部位和范围。通过病例(2)可以看到，首次化学消融术后，心脏磁共振未提示任何心肌瘢痕形成，提示患者消融效果不理想。

3.经皮室间隔化学消融术中如何选择适宜靶血管?心肌声学造影在经皮室间隔化学消融术中的作用?

经皮室间隔化学消融的原理是通过导管注入无水乙醇闭塞冠状动脉间隔支，使其支配的室间隔基底段心肌缺血、坏死、变薄、收缩力下降，导致心室流出道梗阻消失或减轻，最终改善梗阻性肥厚型心肌病患者的临床症状。

拟化学消融的靶血管——间隔支血管多数起源于左前降支，以近段、近中段为佳，一般不超过前降支中段，而且长度和内径应适中。研究表明，当冠状动脉造影中左主干开口至间隔支距离与超声心动图中室间隔基底段至SAM(室间隔触碰处)距离接近时，该间隔支可选为消融靶血管。另外，对于间隔支开口内径＞2.0mm患者，术者需排除有无靶血管供血至室间隔基底段以外的心肌。

术中心肌声学造影正是指南推荐解决该问题的有效方法。它是经血管内注入超声造影剂，直接判断该血管的供血范围，帮助选择合适的靶血管，从而有效地减少不必要的心肌损伤，降低三度房室传导阻滞风险，提高治疗成功率。

特别重要的是，靶血管要求能供应整个室间隔基底段的血供，而无其他部位供血，如二尖瓣乳头肌、左心室下壁、右心室调节束或右心室游离壁。必须指出，右心室调节束连接于右心室游离壁与室间隔之间，起到机械牵拉作用，可避免右心室急速扩张。同时，部分右束支穿经右心室调节束到达右心室乳头肌。另外，右心室调节束包含了“休眠的”侧支血管，这些侧支血管在肥厚型心肌病患者可能处于开通状态，因此部分右心室调节束供血受影响的患者可能存在右心室游离壁缺血。在病例(2)，医生观察到第二间隔支部分供应了右心室调节束血流，这可以解释该患者术后右胸导联一过性ST段抬高的现象。

4.临床需注意防范哪些经皮室间隔化学消融术后并发症?

资料显示，近半数患者于化学消融术中可出现一过性完全性房室传导阻滞，因此术中通常需要为患者提供临时心脏起搏保护。

其中10%～20%患者发作的房室传导阻滞往往无法恢复，需要植入永久性心脏起搏器。室间隔化学消融患者术后CRBBB的发生率较高，病例(1)患者术后新发CRBBB，推测术前完全性左束支传导阻滞可能是术后发作完全性传导阻滞的高危因素。

另有5%患者术后出现持续性室性心动过速(室速)，这可能与消融术后心肌瘢痕形成有关。由于室间隔消融可能导致室间隔缺损，因此对于室间隔厚度＜15mm的患者，目前不建议行室间隔化学消融术。

其他相关并发症还包括冠状动脉损伤、心脏压塞等。病例(2)患者于术后第三天出现急性心脏压塞，经心包穿刺引流后恢复，考虑可能与临时性心脏起搏导管对心肌的损伤有关。

病例启示

对于适应证患者，经皮室间隔化学消融可有效降低梗阻性肥厚型心肌病患者的左心室流出道压差，减轻临床症状。超声心动图有助于术前筛选适宜患者，以及术后实时疗效观察和临床随访。而术中心肌声学造影可直接判断血管供血范围，协助甄别合适靶血管，进而减少并发症发生率，提高手术成功率。

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病例2

病例摘要

男性，47岁。主因“胸闷、气短伴偶发胸痛3年余，加重1个月”入院。

现病史　患者于3年前无明显诱因感间断胸闷、胸痛，多于活动过程中出现，但无确定关联，伴呼吸困难，持续约1小时，含服速效救心丸未见改善，休息可缓解。外院超声心动图提示“梗阻性肥厚型心肌病不除外，主动脉瓣退行性改变伴轻度反流”，给予“美托洛尔(倍他乐克)每次12.5mg、每日两次”治疗，症状有所缓解。近1年来，上述症状发作频率增加。近1个月来，患者自诉步行10～20m即可诱发胸闷、胸痛，伴黑蒙、大汗，为进一步诊治收入院。

既往史　高血压病史10年，血压最高达180/120mmHg，未规律服用降压药物(具体不详)，平时(130～140)/(80～90)mmHg。否认冠心病、糖尿病病史。

家族史　高血压家族史。其父64岁时猝死，原因不详。

体格检查　体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压145/87mmHg。神清，精神可。全身皮肤未见水肿，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。心界不大，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级收缩期心脏杂音，各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音。腹平软，无包块，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未及。双下肢无水肿。

辅助检查　血常规:血红蛋白129g/L。生化检查:甘油三酯3.16mmol/L，总胆固醇5.97mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.89mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.71mmol/L，空腹血糖5.8mmol/L，肝功能、肾功能正常。门诊心电图:窦性心律，V1～V5导联缺血性ST段压低伴T波倒置。

超声心动图:二维超声心动图可见左心室对称性肥厚，以室间隔为著，室壁最厚处约23.3mm，位于主动脉瓣下21mm处，前壁室壁厚21.5mm，下后壁室壁厚17.5mm，侧壁室壁厚18.1mm，肥厚心肌活动僵硬;M型超声心动图可见收缩期二尖瓣前叶前向运动(SAM征阳性)，舒张早期二尖瓣-室间隔间距(EPSS)0.2mm;彩色多普勒可见左心室流出道呈五彩镶嵌花色血流信号;连续多普勒可见左心室流出道最大瞬时流速(4.62m/s)和压差增大(85mmHg)，频谱峰值后移(图2-1)。结论:非对称性梗阻性肥厚型心肌病。

冠状动脉造影:冠状动脉左优势型，左主干分叉处狭窄40%～50%，左前降支起始处狭窄约60%，回旋支起始处狭窄70%，右冠状动脉近段狭窄55%。

临床诊断　梗阻性肥厚型心肌病。原发性高血压。

治疗经过　入院后，拟为该患者行冠状动脉旁路移植术和左心室流出道疏通术。术中切开左心室，切除肥厚心肌，尤其是室间隔部位对左心室流出道造成梗阻的心肌肥厚部分，使左心室流出道通畅。术中由经食管超声心动图同步监测评估左心室流出道、二尖瓣运动情况，指导手术。术中经食管超声心动图:室间隔厚度12mm;二尖瓣形态正常，收缩期未见明确前移运动(SAM征阴性)，EPSS 0.7mm;彩色多普勒可见左心室流出道为亮红色血流信号，连续多普勒测得峰值流速、压差分别为2.01m/s、16mmHg(图2-2)。证实手术对左心室流出道的疏通效果显著，同时行冠状动脉旁路移植术。术后给予硝苯地平、普萘洛尔(心得安)等基础药物治疗。

术后第5天，复查超声心动图:室间隔厚度11.7mm，二尖瓣形态正常，收缩期未见明确前移运动(SAM征阴性)，EPSS 0.8mm;连续多普勒测得左心室流出道峰值流速、压差分别为1.76m/s、10mmHg(图2-3A)。术后3个月、6个月门诊随访，患者无不适症状，复查超声心动图:室间隔厚度11mm，二尖瓣形态正常，收缩期未见明确前移运动(SAM征阴性)，EPSS 0.9mm;连续多普勒测得左心室流出道峰值流速、压差基本正常(图2-3B、2-3C)。

病例思考

1.肥厚型心肌病诊断依据与分类是什么?

本例患者年龄47岁，临床症状逐渐加重，其父发生猝死，具备极高危猝死风险。超声心动图可见左心室流出道峰值流速、压差增大，频谱峰值后移，显示左心室流出道梗阻较重。根据患者的家族史、超声心动图结果，可以确诊为非对称性梗阻性肥厚型心肌病。

肥厚型心肌病是一种以左心室肥厚为特征的疾病，遗传因素在发病过程中起到重要作用。本病呈全球分布，发病率约为1/500，死亡率为3%～5%。据美国心脏病学学会基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)发表的肥厚型心肌病诊疗指南，主要诊断依据为超声心动图指标，如左心室壁心肌厚度≥15mm可诊断肥厚型心肌病，13～14mm为临界值。

欧洲心脏病学学会、美国心脏病协会专家共识提出可将HCM分为3种类型:①梗阻性，静息时压差＞30mmHg;②隐匿梗阻性，负荷运动时压差＞30mmHg;③非梗阻性，静息和负荷后压差均＜30mmHg。血流动力学状态对肥厚型心肌病患者的治疗方案选择发挥决定性作用，目前认为评估血流动力学参数的最佳检查手段为超声心动图。

2.心尖肥厚型心肌病诊断标准是什么?

临床尚可见一种变异型肥厚型心肌病，它以心尖部心肌肥厚为著，称为心尖肥厚型心肌病(AHCM)。此病患者的心外膜下冠状动脉多正常，但是心室壁内冠状动脉数量增多且管腔狭窄，心电图可见特征性巨大倒置T波，类似“冠状T波”，易被误诊为心内膜下心肌梗死。

心尖肥厚型心肌病的典型超声心动图表现为左心室心尖部心肌明显增厚，心尖部心腔明显狭小，呈“核桃样”改变。虽然超声心动图具备特征性改变，但超声心动图医生在检查过程中如未能仔细扫查左心室心尖短轴切面，极易造成漏诊。

3.肥厚型心肌病合并冠心病的临床鉴别诊断

有关肥厚型心肌病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)发病率文献报道不一，大致为20%～30%。二者临床表现、心电图特征有相似之处，易出现误诊和漏诊，临床鉴别诊断常需借助冠状动脉造影。据报道，肥厚型心肌病合并冠心病患者的年死亡率约为10%，明显高于不伴冠心病患者(2.2%)，因此，及时、准确地鉴别诊断意义重大。

肥厚型心肌病合并冠心病的发病机制尚不清楚，主要与心室肌肥厚、流出道梗阻、肥厚心肌对冠状动脉的挤压作用、心肌耗氧量增加以及冠状动脉微血管功能障碍等有关。

4.肥厚型心肌病治疗决策是哪些?

根据临床病情、心腔梗阻程度，肥厚型心肌病患者可有多种治疗选择。

其一，保守治疗。对于无明显症状、无明确家族史且梗阻程度不重的肥厚型心肌病患者，建议依指南推荐选择适宜药物治疗，1个月后复查并随诊观察。

其二，经皮经腔间隔心肌消融术(percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)。该技术主要通过导丝将封闭球囊送入拟消融心肌的动脉血管，注射造影剂观察该动脉血流分布区域以及有无造影剂通过侧支血管进入前降支或其他血管。将球囊送至该血管内并充盈封闭管腔，观察左心室流出道压差变化，压差下降提示阻塞该血管血流对治疗有效，随即将96%～99%无水乙醇缓慢注入，产生化学性闭塞，即导致该部位室间隔心肌缺血坏死、心肌收缩力下降或丧失，进而降低左心室流出道梗阻，缓解临床症状。

近年来，已有学者将心肌声学造影引入治疗过程，通过将超声造影剂快速注入靶血管而即时、清晰显示拟消融动脉所支配的心肌图像，确定梗阻部位、范围，明确靶血管与消融心肌关系，利于指导靶血管选择，并可降低乙醇通过侧支血管造成非目标心肌梗死风险。

观察619例患者治疗效果的临床研究报道:经皮经腔间隔心肌消融术治疗后室间隔厚度明显变薄，静息或运动后左心室流出道压差进行性下降。并发症包括完全性房室传导阻滞(需植入永久起搏器，8.2%)、冠状动脉夹层(1.35%)、二尖瓣反流加重(0.3%)、死亡(1%)，分析显示患者术后1、5、8年的生存率分别为97%、92%和89%。

其三，外科手术。对造成左心室流出道梗阻的局部室间隔，可经手术切除部分心肌组织，从而疏通左心室流出道、降低压差。就远期疗效而言，手术对于肥厚型心肌病的远期生存率影响、降低心脏性猝死作用尚缺乏循证医学证据支持。另有报道，术后室间隔厚度、左心室流出道压差明显下降，20%患者出现房室传导阻滞需植入永久起搏器，925例患者无需再次手术，术后8年生存率为90%。

其四，植入双腔起搏器治疗。机制为肥厚型心肌病患者通常存在左心室心尖部、基底部收缩不同步性，使收缩期二尖瓣水平左心室流出道增宽。该治疗方法最突出临床获益为晕厥发作完全消失，但双腔起搏器治疗肥厚型心肌病的远期疗效、总体预后尚缺乏令人满意的数据。

5.超声心动图对肥厚型心肌病诊治决策有何优势?

肥厚型心肌病患者无论接受何种治疗方法，治疗方案选择和实施都需依赖超声心动图提供的有价值信息，包括室壁厚度、左心室流出道峰值速度/压差、二尖瓣运动、心脏功能等关键参数。同时，超声心动图还是实时评价治疗效果、随访评估远期复预后的重要检查手段。例如，不论是外科治疗、介入治疗还是内科药物干预，临床医生均须在手术后或用药过程中定期复查超声心动图，及时了解左心室流出道压差变化，以便评价疗效、指导用药。

因此，超声心动图以确切、无创、快捷、经济、普及等特点，对肥厚性心肌病患者的临床诊断、鉴别诊断、治疗手段选择以及疗效评价至关重要，目前是其他任何检查手段无法替代的。

病例启示

超声心动图或心脏磁共振是临床诊断肥厚型心肌病的常用影像学手段，超声心动图具有更确切、无创、快捷、经济、普及特点，临床应用更为广泛。肥厚型心肌病的治疗方案选择很大程度上也取决于超声心动图提供的血流动力学参数，而且超声心动图可实现术中监测、术后随访。因此，超声心动图对肥厚型心肌病的临床诊断与治疗决策均具备重要价值。

病例3

病例摘要

男性，73岁，因“反复心悸、气短2年，再发1个月，加重5天”收入心内科。

现病史　患者2年前于劳累后出现心悸、气短，伴全身乏力，持续约5分钟，伴头晕、全身大汗，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛、放射痛，自服“速效救心丸”数粒后可缓解。就诊于我院，行冠状动脉造影，示右冠状动脉狭窄30%，回旋支(11～13段)狭窄30%，远血流端TIMI 3级。诊断为“冠心病，缺血性心肌病”，给予扩张血管、利尿、营养心肌等治疗。1个月前，患者上述症状反复发作，程度、频率、持续时间较前加重。5天前出现端坐呼吸、面色苍白、大汗淋漓，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，夜间不能平卧，遂到当地医院就诊，具体治疗不详。1天前症状再发，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2～0.3mV，怀疑急性心肌梗死，建议转入上级医院治疗，我院门诊以“冠心病、急性下壁心肌梗死”收入我科。

既往史　高血压病史6年，血压最高达150/100mmHg，血压控制良好。否认糖尿病病史。

体格检查　体温36.6℃，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压89/55mmHg。发育正常，营养良好。正常面容，神志清，查体合作。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm。未触及细震颤，心界叩诊向左下扩大，心率60次/分，律不齐，二尖瓣区可闻及收缩期杂音，无心包摩擦音。腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。双下肢无水肿。

辅助检查　心电图:窦性心律，偶发室性期前收缩(室早)，电轴不偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波，ST段抬高0.2～0.3mV，一度房室传导阻滞。心脏三位X线片:心影普遍增大，主动脉结突出、钙化，两肺未见活动性病变，左膈顶胸膜粘连。颈部血管超声:双侧颈总动脉多发粥样斑块形成。放射性核素心肌显像(ECT):心肌显影清晰，左心室扩大，放射性核素分布不均匀，下后壁、后侧壁可见大范围局限性核素稀疏缺损区，前侧壁核素分布稀疏。头颅CT:多发腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘。

初步诊断　①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠状动脉综合征?陈旧性下壁心肌梗死?缺血性心肌病;心律失常，偶发室性期前收缩，一度房室传导阻滞;心功能Ⅳ级，客观评定D。②高血压病(2级，极高危)。

诊疗经过　入院常规行超声心动图:左心室壁节段性室壁变薄、运动减低(下壁中段至心尖段，后壁基底段至中段)，符合急性下后壁心肌梗死超声改变;整个左心室壁明显非均匀性增厚、回声增强，最厚处位于前室间隔中下段厚度约25mm，前室间隔中段厚度19mm、基底段厚度18mm，后间隔中段厚度24mm、基底段厚度17mm、心尖段厚度13mm，增厚室壁回声粗糙，呈斑点样改变，心肌纹理排列紊乱，运动幅度正常;双心房、左心室增大伴少量主动脉瓣反流;左心室整体收缩功能轻度减低，左心室顺应功能减低，右心室舒张功能减低;心包积液(少量)，下腔静脉增宽、压力增高，心动过缓，符合非梗阻性肥厚型心肌病(双心室受累)超声改变(图3-1)。

上级医生查房后认为:患者为老年男性，以胸闷就诊，体格检查示心界向左下扩大、二尖瓣区可闻及收缩期杂音，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，结合超声心动图阳性发现，目前考虑为非梗阻性肥厚型心肌病。

对于患者入院后晨起发作室性心动过速(室速)，经追问病史发现既往有室速发作，考虑为心肌病所致。但老年患者，心电图呈ST段改变，仍应排除冠状动脉缺血所致，故拟次日行冠状动脉造影联合左心室造影进一步明确心血管病变。冠状动脉造影术中所见:左前降支6～7段狭窄30%;左回旋支13段狭窄30%;右冠状动脉1～2段狭窄30%，3段狭窄40%。左心室造影:左心室扩大，左心室前壁增厚，左心室射血分数35%，左心室心尖部至流出道无压差。

入院后给予抗血小板、扩管、利尿、营养心肌、补液支持等治疗。患者住院期间反复出现胸闷、气短，急查心电图显示室速，给予胺碘酮150mg稀释后静注，约30分钟后恢复为窦性心律，症状缓解。上级医师查房后指示:结合超声心动图、冠状动脉造影、左心室造影结果，患者非梗阻性肥厚型心肌病诊断明确。入院后患者反复出现室速，每次发作均需药物终止，同时存在窦性心动过缓、一度房室传导阻滞，考虑与肥厚型心肌病有关。追问患者曾有晕厥病史，故符合植入型心律转复除颤器(ICD)适应证，可考虑置入ICD治疗。家属经充分考虑后，同意置入双腔ICD，手术成功，患者症状消失、精神好转。

出院诊断　①伴高血压的非梗阻性肥厚型心肌病，心律失常、一度房室传导阻滞、持续性室速，心功能Ⅱ级，客观评定D。②冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性下后壁心肌梗死，缺血性心肌病。③高血压病(2级，极高危)。④颈动脉粥样硬化。⑤腔隙性脑梗死。

病例思考

1.能否用冠心病、缺血性心肌病一元论解释患者全部问题?

该患者为老年男性，反复心悸、气短2年，心电图提示急性下壁心肌梗死，入院反复发作持续性室速，临床医生自然首诊考虑冠心病、缺血性心肌病。然而，尚有一些疑点不能完全解释，如心电图虽显示下壁导联病理性Q波形成、ST段抬高，但ST段抬高呈持续固定不变而无动态演变特征，应警示临床医生并非典型冠心病、急性下后壁心肌梗死征象，除非已形成室壁瘤，但超声心动图、左心室造影均未发现室壁瘤。后者由两部分组成，分别为坏死缺血心肌和正常心肌，而该患者一部分为坏死心肌、一部分为异常肥厚的心肌，所以该患者临床表现无法简单用冠心病、缺血性心肌病一元论解释。

2.本例患者是原发性肥厚型心肌病还是伴高血压的肥厚型心肌病?

本例患者的临床特点:①老年男性;②明确高血压病史，血压最高达150/ 100mmHg，平时血压控制良好;③无肥厚型心肌病家族史;④近3年来超声心动图提示左心室壁肥厚发展迅速，室间隔厚度从15mm(2年前)、17mm(1年前)直至25mm(入院时)，向两侧增厚且增厚明显不均匀，伴右心室壁轻度增厚，增厚心肌回声增强。这些表现与临床多发于中青年的原发性肥厚型心肌病有所不同，故应考虑伴高血压的肥厚型心肌病。

该病由Topol于1985年首次报道，为一组老年高血压患者，具有严重左心室向心性肥厚、左心室内径缩小、左心室收缩功能指数增加、左心室舒张功能受损等特点，临床症状、超声心动图表现、治疗方法极其类似高血压性心肌肥厚和原发性肥厚型心肌病，首次被命名为“老年高血压性肥厚型心肌病”。其后，Karam称其为“伴高血压的肥厚型心肌病”。

高血压性心肌肥厚呈三种特征性表现:①向心性肥厚:以对称性多见，左心室不大，肥厚心肌为均匀低回声，一般厚度不超过15mm，可与肥厚型心肌病鉴别。②不对称性肥厚:约见于5%患者，以室间隔为著，可导致左心室流出道梗阻;左心室后壁增厚或正常，与肥厚型心肌病鉴别要点为室间隔厚度/左心室后壁厚度比大于1.3，但一般小于1.5。此类型以老年女性多见，常伴心脏瓣膜退行性改变。③离心型肥大:由于长期左心室压力负荷增加、进行性心肌肥大，伴心脏前负荷增加，导致左心室内径扩大;此类型与肥厚型心肌病后期经超声心动图难以鉴别，必须结合临床，有高血压病史方可诊断。

3.左心室下后壁心肌坏死归因于冠状动脉病变还是心肌病?

患者超声心动图提示左心室下壁中段至部分心尖段明显变薄、僵硬不动、室壁三层结构消失，心脏ECT显示局部核素无摄取，提示心肌坏死;左心室后壁基底段至中段虽然仍增厚，但运动幅度、室壁增厚率明显减低，左心室造影发现后壁僵硬不动。这两个区域恰是右冠状动脉供血区域，应考虑右冠状动脉闭塞所致，由于肥厚型心肌病患者心肌坏死多为灶状坏死，难以解释相应心肌受累表现。至于冠状动脉造影提示右冠状动脉狭窄仅为30%，可能原因在于急性心肌梗死是由于斑块破裂、血栓形成造成冠状动脉完全闭塞所致，不完全取决于斑块大小和斑块阻塞程度。所以，即使冠脉造影显示冠状动脉狭窄程度＜50%，也不能排除冠心病。

该患者为老年男性，有高血压病史，多发颈动脉粥样斑块形成、冠状动脉粥样斑块，而且存在下后壁心肌梗死，冠心病诊断基本明确。当然，超声心动图结论中的“急性”下后壁心肌梗死欠确切，实际上患者在两年前即已出现左心室下后壁运动异常。本次发病并非因为急性心肌梗死，而应归咎于心律失常，即反复发作的持续性室速。

病例启示

对于显而易见的临床情况，临床医生和超声心动图医生不能轻易满足现状，而要善于发现疑点并锲而不舍地探查真相，找出疾病本质与致病真凶。另外，询问病史一定要认真、全面，而且详尽查阅既往超声心动图资料和其他相关资料，尽量规避误诊、漏诊隐患。

参考文献

1.Topol EJ，Traill TA，Fortuin NJ.Hypertensive hypertrophic cardiomyopathy of the elderly.N Engl J Med，1985，312:277-283

2.Karam R，Lever HM，Healy BP.Hypertensive hypertrophic cardiomyopathy or hypertrophic cardiomyopathy with hypertension a study of 78 patients.J Am Coll Cardiol，1989，13580-13458

病例4

病例摘要(先证者)

男性，48岁。主因“发作性心悸、气促、胸闷、上腹胀1年，再发1个月”于2008 年6月30日入院。

现病史　患者于1年前无明显诱因出现心悸、气促、胸闷、伴腹胀，胸闷位于心前区，持续约数分钟。间断性住院治疗(具体不详)，症状可缓解。10个月前，患者于外院行24小时动态心电图:窦性心律，频发房性期前收缩合并，短阵性房性心动过速，室性期前收缩，不定型室内传导阻滞;超声心动图:肥厚型心肌病，左心房扩大，轻至中度二尖瓣反流，左心舒张功能减退。1个月前，患者于上呼吸道感染后上述症状再发，出现夜间不能平卧，伴腹胀、头晕、乏力，无发热、黑矇、意识障碍，无胸痛，无反酸、胃灼热，无恶心、呕吐。于外院就诊行心电图提示心房颤动(房颤)伴快速心室率，超声心动图提示左心室收缩功能减低，予抗心力衰竭、抗血小板治疗约10天，患者症状无明显好转，遂转入我院。

既往史　吸烟30年，约40支/天。饮酒30年，每天500g，已戒烟酒10个月。否认高血压、糖尿病、高脂血症、传染病等病史。

个人史　生于原籍，久居本地。否认外伤、手术及药物过敏史。

家族史　否认冠心病、高血压家族史。妹妹、侄子均患肥厚型心肌病，侄子于青少年期猝死。

体格检查　体温36℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压100/80mmHg。神清，精神欠佳。无颈静脉怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干、湿啰音。心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿，四肢动脉搏动正常。

辅助检查　肝功能、肾功能、凝血功能、心肌酶检查正常

24小时动态心电图(2008年6月20日):房颤，室性期前收缩合并，短阵室性心动过速，不定型室内传导阻滞，ST-T改变。超声心动图(2008年6月23日):非对称性非梗阻性肥厚型心肌病，室间隔中部肥厚(约1.9cm)，左心室前壁、侧壁增厚(约1.6cm);双心房扩大;中度二、三尖瓣反流，轻度主动脉瓣反流;左心室收缩及舒张功能减退(左心室射血分数44%)。肝、胆、脾超声(2008年6月29日):淤血性肝大，胆囊壁毛糙、增厚。心脏磁共振(2008年7月2日):非对称性肥厚型心肌病，室间隔中部肥厚;左心室前壁、侧壁心肌致密化不全;双心房扩大;二、三尖瓣反流，左心室收缩功能减退(图4-1)。

临床诊断　①遗传性心肌病，非对称性非梗阻性肥厚型心肌病，左心室前壁、侧壁心肌致密化不全，房颤，心功能Ⅳ级。②肺部感染。

治疗经过　入院后，继续予抗心力衰竭、抗感染、抗血小板及支持治疗，患者症状稍好转，要求出院。出院时患者仍存在间断性心悸、胸闷、房颤律，院外持续药物治疗，但患者病情进行性恶化，5个月后死于心力衰竭。

家系筛查　患病家系共4代，30名成员，其中男性20人，女性10人。除外2例未受检即死亡者，其余28例均通过电话随访、赴当地医院或本院就诊方式完成家系筛查。一线检查方法为常规经胸超声心动图和心电图，其余检查手段包括心脏磁共振、心肌造影超声心动图和血清学检查等。

结果显示，30名家系成员中，遗传性心肌病患者11例，包括肥厚型心肌病合并左心室致密化不全(left ventricular noncompaction cardiomyopathy，LVNC)患者8例，肥厚型心肌病患者2例，LVNC患者1例。死亡原因为心力衰竭或猝死各2例，包括确诊遗传性心肌病2 例(图4-2)。大部分患者有气促或黑蒙症状，合并心电图异常，心功能Ⅰ～Ⅳ级(NYHA分级)。有临床症状者，给予美托洛尔和(或)钙拮抗剂控制症状。1例肥厚型心肌病合并LVNC患者因并存左心室流出道梗阻，接受经皮室间隔化学消融术后症状缓解(图4-3)。

超声心动图提示该家系患者的心肌肥厚和致密化不全节段分布类似，几乎所有患者均存在左心室舒张功能不全。心肌肥厚多位于室间隔，室壁厚度为1.5～2.1cm。致密化不全多位于左心室侧壁、心尖和前壁，局部可见粗大的肌小梁和小梁间隐窝。室壁增厚并分成两层，即致密化的心外膜层和非致密化的心内膜层，非致密化与致密化心肌层厚度比值(N/C)为2.5～4.4。心腔内未探及附壁血栓，隐窝间隙与心腔之间有低速血流相通。3例患者行常规超声心动图可疑左心室前壁、下壁和心尖部致密化不全，进一步行心肌造影超声心动图明确上述节段均受累(图4-4)。

病例思考

1.心力衰竭病因学诊断需谨防漏诊什么罕见心脏疾病?

心力衰竭是心脏结构或功能异常所致临床综合征。患者虽有典型症状和体征，但多数症状为非特异性，诸多体征与水钠潴留相关，通过利尿治疗可较快缓解，亦为非特异性，对临床诊疗价值有限。因此，反映心脏结构和功能异常的基础心脏病成为心力衰竭的诊疗关键，一旦心力衰竭诊断成立，紧随的重要步骤是确立病因学诊断，尤其是可被纠正的病因。

临床最常见的收缩性心力衰竭病因中，冠心病约占2/3，其余病因包括高血压、心肌病、心脏瓣膜病、心外膜/心内膜病、心律失常等。对于可疑心力衰竭患者，用于病因学诊断的最有效检查是超声心动图和心电图，是大部分病例的一线检查方法，实验室检查、心脏磁共振(CMR)、冠状动脉造影等亦可提供有用信息。

回顾先证者病史，临床症状提示心力衰竭，遂行超声心动图和心电图探查病因，前者提示肥厚型心肌病，左心室收缩、舒张功能减退。为评估心肌肥厚的程度、范围、心肌组织特征、心肌纤维化情况以及有无合并其他心肌病变，医生选用肥厚型心肌病检查金标准——CMR完善诊断、指导治疗和判断预后。其提示除室间隔肥厚外，超声心动图所见左心室前壁、侧壁心肌增厚则可被分成致密和非致密两层结构，符合LVNC诊断。因此，先证者心力衰竭病因诊断被更正为肥厚型心肌病合并LVNC。

肥厚型心肌病为相对常见的遗传性心肌病，特征为心肌肥厚和左心室舒张功能不全，5%～10%终末期患者可出现收缩性心力衰竭伴左心室扩张、室壁变薄。超声心动图通常可探及左心室壁肥厚并确立诊断。LVNC为心力衰竭罕见病因，可单独发病(孤立性LVNC)，亦可伴发其他先天性心脏畸形或神经肌肉疾患。患者多为男性，症状多表现为呼吸困难、乏力、胸痛和黑矇。最主要临床病变为心力衰竭，其次是室上性、室性心律失常，猝死和血栓栓塞事件。肥厚型心肌病、LVNC均呈家族发病倾向和遗传背景，存在共同致病基因，并存同一个体实属罕见，尚未见报道在一个家系中检出数例类似病症患者。

因此，临床医生要加强心力衰竭的病因学诊断意识，严格按照流程逐步筛查，勿忘探查罕见病因，才能更准确指导临床诊疗。

2.先证者为何数次超声心动图均被误诊?

先证者多次行超声心动图均被误诊为肥厚型心肌病，直到CMR检查后更正诊断为肥厚型心肌病合并LVNC。究其原因，主要是超声心动图医生对LVNC诊断，尤其缺乏LVNC与肥厚型心肌病共存的诊断意识;同时本例患者声窗差，图像侧边分辨率较差，仅能显示左心室侧壁、前壁心肌增厚，难以清晰显示局部心肌组织结构和分层，而后者可以通过CMR和心肌造影超声心动图得到改善。

LVNC是个相对新的心肌病变，人们对它的认识和诊断意识还有待提高，临床误诊、漏诊情况不在少数。LVNC可被误诊为扩张型、缺血性和肥厚型心肌病变。LVNC患者因局部室壁增厚以及丰富、粗大的肌小梁易被误诊为心肌肥厚，尤其心尖部病变患者。扩张型心肌病患者可见心室扩张，腔内可见轻度增粗的肌小梁，但室壁厚度呈均匀变薄，不同于LVNC患者表现为局部变薄，且LVNC诊断需达到非致密化与致密化心肌层厚度比值＞2。此外，诊断LVNC时需同时仔细探查隐窝间隙内有无附壁血栓，以免漏诊。

由此，临床医生和超声心动图医生均需增强LVNC诊断意识，牢记诊断和鉴别诊断标准，仔细辨别心肌组织结构，必要时行CMR和(或)心肌造影超声心动图核实，有助于减少该疾病的误诊和漏诊。

3.心肌造影超声心动图和CMR对LVNC和肥厚型心肌病有何诊断价值?

本例患者家系筛查中，对可疑LVNC的部分节段进行心肌造影超声心动图复查，并明确LVNC诊断。临床诊断肥厚型心肌病和LVNC时，对肥胖或声窗差的患者行心肌造影超声心动图在改善左心室内膜边界显像，优化显示LVNC的双层心肌结构，准确评估肥厚型心肌病的心肌肥厚程度、范围，鉴别左心室附壁血栓，准确评估左心室收缩功能等方面，均发挥重要补充作用。实际操作中，避免一次性过多、过快地弹丸式注射造影剂，可减少衰减，增强显像效果。

CMR是诊断肥厚型心肌病和LVNC的“金标准”检查，大多数患者可获得较理想的图像质量。对于肥厚型心肌病，CMR能多切面准确评估心肌厚度、肥厚累及范围、心肌组织特征、纤维化情况，尤其心肌纤维化评估对于疾病危险分层、预后具有重要指导意义。对于LVNC，心尖部为常见受累部位，常规超声心动图可能无法清晰显示部分患者心尖部，而CMR能更清晰显示心尖解剖结构，准确诊断疾病。此外，探查不典型LVNC以及肥胖或肺疾病并存LVNC患者时，CMR对鉴别粗大肌小梁、假腱索和异位乳头肌等结构发挥独特优势。

综上所述，常规经胸超声心动图是一线的心肌病检查手段，但对图像质量差、诊断不明确患者，心肌造影超声心动图和CMR为有益补充。

4.如何开展遗传性心肌病患者家系筛查?

随着对分子遗传学研究的深入，心脏专科医生需要学习处理遗传性心肌病患者的家庭成员和进行家系筛查。家系筛查的首要目的是鉴定出与先证者罹患相同疾病的亲属，有利于早期临床干预;次要目的是通过观察家系中不同阶段的疾病和多种表型，优化对先证者的最初诊断和加强对该疾病的认识。本病例中，由于建立了家系筛查概念，心内科和影像科医生的共同努力使得这个罕见且庞大的心肌病家系得以及时诊断、早期干预和定期随访，同时对该疾病在家系中各种表型和发病特征有了更深入的理解。

通常，家系筛查步骤包括告知患者、亲属疾病遗传背景;组织对亲属的心脏病评估并随访;遗传学检测;提供遗传咨询，包括必要的心理辅导。采用简单、无创的检查进行心脏评估，最常用的家系筛查手段是标准12导联心电图和超声心动图，它们若由具诊断和处理遗传性心肌病经验的专家开展，对于大多数心肌病的诊断都是足够的。根据不同心肌病分型，还可选择运动试验、CMR、心导管检查、骨骼肌/心内膜活检等。筛查范围应包括所有患病成员的一级亲属。筛查时间应从青少年开始直至成年，大部分遗传性心肌病的一级亲属排查应始于10～12岁，每隔1～2年随访直至20岁，每隔2～5年随访直至50～60岁，筛查时间和频率根据家庭发病年龄、并发症年龄等不同有所区别。

病例启示

本病例中，两种遗传性心肌病共存于同一患者，且在不同家族成员呈现多种表型，实属罕见。医生需加强罕见遗传性心肌病的诊断意识，掌握家系筛查方法与步骤，做出准确、完整的诊断。常规超声心动图为肥厚型心肌病和LVNC的一线检查手段，但对图像质量差、诊断不明确患者，心肌造影超声心动图、CMR可发挥良好补充作用。

病例5

病例摘要

男性，28岁。主因“活动时胸闷15年，加重1年”就诊。

现病史　15年前患者因活动时胸闷就诊，被诊断为“梗阻性肥厚型心肌病”。14年前行肥厚心肌化学消融术，术后无不适。2年前患者于活动时突发意识丧失，约10秒后自行恢复意识，无心悸、气短、胸痛。2天后上述症状再次出现并加重，伴胸闷、气短、夜间不能平卧，就诊于当地医院，植入心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)。出院后患者口服地高辛、氢氯噻嗪、螺内酯、氯化钾缓释片等药物，为进一步诊治收入院。

初步诊断　肥厚型心肌病化学消融术后，心脏扩大，心肌病附壁血栓，CRT-D术后，心功能Ⅲ级(NYHA分级)。

诊疗经过　入院后，予低分子肝素抗凝治疗，同时服用利尿剂等药物纠正心力衰竭。心电图:起搏心律，偶见室性期前收缩。X线胸片:左心受累或心肌受累疾患，CRT术后。超声心动图:左心扩大，左心室壁增厚，室间隔回声增强，室壁运动弥漫性减低;左心室心尖部探及等回声团块，大小约50mm×24mm(图5-1);左心功能减低，Simpson法评估左心室射血分数25%;左心室流出道无明显压差;右心内探及起搏器导线回声;少量二、三尖瓣反流。冠状动脉CT:各支冠状动脉未见钙化，冠状动脉呈右优势型;各支冠状动脉未见有意义狭窄。心脏CT:心脏起搏器术后，肺动脉增强扫描未见肺栓塞征象，左心室心尖部不规则低密度影，不除外附壁血栓可能。

病例思考

1.梗阻性肥厚型心肌病的介入治疗决策是什么?

肥厚型心肌病是一种较为常见的心肌病类型。伴左心室流出道梗阻患者的临床表现比较多变，可以从无症状进展到心力衰竭。一旦确诊为肥厚型心肌病，需要从临床、解剖以及生理等角度全面评价病情。

常规治疗包括药物治疗、植入起搏器、室间隔消融以及肥厚梗阻心肌切除等治疗，旨在缓解症状、延长患者生存期。肥厚型心肌病患者左心室流出道压差＞50mmHg时，即使理想药物治疗也难以控制症状，常需要对引起梗阻的肥厚室间隔采取介入消融或外科切除等手段。由此，介入消融手术逐渐成为治疗梗阻性肥厚型心肌病的主要治疗方式之一。

室间隔消融术自1994陆续应用于临床，它通过有效闭塞第一穿间隔支动脉心肌供血，引起局部心肌坏死、重构，从而达到减轻室间隔厚度、降低左心室流出道压差的目的。相比外科手术，患者创伤较小、恢复时间较短。超声心动图已成为监测乙醇消融治疗的重要手段，当左心室流出道无明显压差或压差减低超过50%，亦或激发试验后方出现压差时，提示消融治疗成功。

心肌消融所选择的心肌组织临近心脏的传导系统，国外有研究报道在施行室间隔心肌消融术后出现房室传导阻滞的病例。由于第一间隔支动脉同时供给房室结血流，因此在消融术中可以通过减少消融药物剂量、超声心动图监测、压力监测以及腔内心电图监测等多种方式，尽量避免损伤房室结。由于手术急性创伤引起的局部水肿、消融药物的不良反应，可以造成术后数小时内出现一过性房室传导阻滞，发生率为1%～25%，患者一般能够自行恢复。术后数月的迟发性房室传导阻滞一般是由于局部心肌梗死、纤维化，往往需要植入起搏器治疗。房室结传导异常，是肥厚型心肌病治疗的自然病程，在行室间隔心肌消融术后出现高度房室传导阻滞，不排除与局部心肌梗死、心肌纤维化有关，而肥厚型心肌病所致心肌纤维化以及年龄相关传导系统退行性病变可能是主要原因。

对于经药物治疗而症状无明显改善的患者，还可以采取外科手术切除梗阻心肌(Morrow手术)，以缓解左心室流出道梗阻。手术指征:①有症状且药物治疗无效;②有晕厥史或左心室流出道压差＞50mmHg，伴明显症状;③无法行室间隔消融术或消融失败。有报道，由于梗阻心肌切除不彻底引起狭窄梗阻复发的病例，因此改良Morrow手术较为常用，切除范围为左心室心肌至心尖。外科手术的另一个优势就是同时修复二尖瓣损伤，获得长期血流动力学改善。

2.超声心动图在肥厚型心肌病诊疗决策中的作用有哪些?

超声心动图是肥厚型心肌病的首要诊断手段，左心室壁增厚，心肌细胞排列紊乱所致室壁回声不均，局部室间隔增厚继发左心室流出道梗阻，均为超声心动图的诊断要点。除对肥厚型心肌病进行初步诊断外，超声心动图对导管消融或外科手术的术中监测同样至关重要。本例患者行经胸超声心动图见室间隔增厚不明显但回声较强，呈现典型瘢痕心肌特点，提示肥厚心肌经过消融手术干预;脉冲、连续多普勒测量左心室流出道峰值流速，均未提示明显左心室流出道梗阻。以上结果均证实，该患者既往室间隔化学消融手术有效。超声心动图提示左心室射血分数较低，应考虑低心排出量致低估左心室流出道梗阻程度可能，此时超声心动图医生需要通过左心室流出道、主动脉瓣前向血流速度等参数进一步明确有无梗阻。

梗阻性肥厚型心肌病患者多伴二尖瓣反流，应用连续多普勒测量左心室流出道流速时需尽量避开二尖瓣反流信号，以免高估梗阻程度。行室间隔消融治疗患者，由于部分心肌的形态、结构发生改变，应注意瘢痕心肌与陈旧性心肌梗死鉴别。另外，消融心肌部位可能影响乳头肌局部血液供应，导致乳头肌功能不全，继发二尖瓣反流。因此，超声心动图指导介入消融手术时，不仅要动态监测室壁变化，还须实时评估乳头肌功能、瓣膜反流情况。

3.肥厚型心肌病的临床转归是什么?

肥厚型心肌病患者常伴二尖瓣反流，导致心房扩大，甚至房性心律失常。由于心肌限制特性，致使该类患者对心房颤动的耐受力较差，易继发脑卒中等并发症。因而，控制心律失常、预防血栓形成就成为治疗的重中之重。少数肥厚型心肌病患者还可最终进展为慢性心力衰竭。终末期心力衰竭患者超声心动图可见左心室偏小、肺动脉高压，因治疗意义有限，均不宜采取左心室辅助装置作为过渡，最终治疗往往只能寄希望于心脏移植。

本例患者超声心动图提示左心室心尖部已形成附壁血栓，左心室整体功能下降，此外心房增大更为明显，呈现典型限制性心脏疾病表现。目前，患者已经进入终末期心力衰竭阶段，血管活性药物治疗效果不佳，CRT-D收效亦欠满意，需大剂量利尿剂治疗。经伦理委员会讨论，最终治疗决策为心脏移植。

病例启示

根据左心室流出道有无梗阻，肥厚型心肌病可分为梗阻性和非梗阻性两类。前者常伴明显临床症状，超声心动图检查需注意是否存在明显左心室流出道压差异常。一旦明确诊断，需要针对流出道梗阻采取积极的干预措施。胶原组织增生、细胞外基质重构可导致心肌纤维化，出现肥厚型心肌病逐渐进展，正常心肌组织被纤维组织或瘢痕组织替代，患者预后较差，出现室性心律失常、心脏扩大、心力衰竭。

超声心动图应变成像、磁共振成像等技术可监测心肌纤维化病理改变，纤维化心肌超过15%、室间隔功能明显减低时(即使射血分数正常)，提示患者心肌纤维化程度进展，需要植入ICD等预防室性心律失常以及病情恶化。

病例6

病例摘要

女性，32岁。主因“颈部穿刺术后突发憋气、颈部肿胀”急诊入院。

现病史　患者于入院当日14∶25于超声引导下行左侧甲状腺穿刺活检术，第2次行18G活检针穿刺后突发憋气伴颈部肿胀，紧急转入急诊抢救室。当时患者诉心悸、气短。查体示血压低、心率快，持续给予压迫穿刺点局部止血、气管插管、输血、补液等保守治疗。急行床旁超声造影提示左侧颈总动脉出血可能性大，CT提示右侧大量胸腔积液，胸腔引流提示为血胸。因患者血压维持困难且血红蛋白持续降低，经全院联合会诊建议急诊手术探查止血，患者经急诊绿色通道直接入手术室接受手术治疗。

既往史　平素体健。查体发现甲状腺结节1年。否认肝炎、结核病、疟疾等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾史，否认精神疾病史，否认其他手术史，否认外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史　生于河北省，无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟、无饮酒史。已婚，20余岁结婚，配偶健康状况良好，育有双胞胎，子女健康状况良好。月经史不详。

家族史　父母已故，死因不详，姐妹均健在，否认家族传染病及遗传病史。

体格检查　体温36.3℃，脉搏143次/分，呼吸22次/分，血压65/37mmHg。身高165cm，体重70kg，体表面积1.75m2。发育正常，营养良好。贫血貌，表情淡漠，平卧位。神志模糊，可唤醒，查体不合作。双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射正常。全身皮肤、黏膜苍白。左颈部、面部肿胀明显，左侧眼眶、颈部可见皮下淤血。颈动脉因肿胀触摸不清，双侧股动脉可触及。双侧肱动脉、桡动脉、足背动脉未触及。胸廓无畸形，右侧胸腔引流管引流出血性液体。双侧乳房对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤右侧减弱，右侧叩诊浊音，右肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界未查，心率143次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。无下肢静脉曲张、杵状指(趾)，关节无红肿，双下肢无水肿。

辅助检查　入院当日14～19时，床旁超声示双侧甲状腺多发结节，左叶较大(0.5cm×0.4cm×0.4cm)、边界尚清楚，内部回声欠均匀，存在斑点状强回声;彩色多普勒见结节内和结节周边存在血流信号。穿刺过程中患者有一吞咽动作，退针后发现穿刺部位出现明显血肿，随即局部加压并送急诊室救治。急查血常规:血红蛋白65g/L，红细胞计数2.13×1012/L，血细胞比容0.196。心电图:窦性心动过速，各导联T波低平、ST段轻度压低。头颈部CT:咽腔、颈部广泛软组织影。胸部CT:①右侧大量胸腔积液伴出血，左侧少量胸腔积液;②纵隔内气管周围软组织影，局部气管受压、管腔变窄，建议增强扫描;③颈部多发异常密度。床旁超声造影提示左侧颈总动脉出血，未见颈静脉和甲状腺软组织出血征象。

初步诊断　颈总动脉破裂出血合并颈部皮下血肿、右侧血胸、失血性休克、重度贫血;气管插管及胸腔积液引流术后。

抢救过程　入院当晚20:30，经绿色通道急诊入手术室行手术止血。术中见左颈总动脉中段3～4mm破口并呈喷射性出血，缝合修复破口后主动脉造影显示左颈总动脉通畅，未见造影剂外渗影像。术后转入重症医学科，测心率136次/分、血压77/43mmHg(静脉维持去甲肾上腺素)、指脉氧饱和度96%。体格检查:双瞳孔等大(直径3mm)、等圆，对光反射迟钝;皮肤、睑结膜苍白，四肢冰冷。留置经口气管插管，左颈部留置伤口引流管，紧急给予扩容、升压、止血、补充红细胞/血浆、镇静镇痛、脑保护、抗感染、抑制胃酸分泌及对症支持治疗。患者血压提升到(80～90)/(40～60)mmHg，心率维持在110 次/分，仍处于昏迷状态。

入院第2天凌晨4:00，患者出现进行性血压下降，最低达50/30mmHg，虽经大量补液、输血、升压以及纠正水电平衡、酸中毒治疗，血压仍不稳定，并出现腹部膨隆、意识丧失、瞳孔散大，生命体征难以维持。急行床旁超声探及大量腹腔液体，腹腔穿刺证明为不凝血性积液。经全院会诊考虑患者存在不明原因腹部活动性出血，需剖腹探查。术前床旁超声心动图:胸骨旁长轴切面示左心室大小、形态正常，心功能正常(左心室射血分数71%)，心尖四腔切面似可见心尖部运动减弱，因图像质量欠佳无法确定有无心尖部形态失常;检查过程中患者心率120次/分，未见心包积液征象(图6-1A、B)。

入院第2天5:30—16:00，剖腹探查术中见肝脏脏面有一条索状撕裂伤，创面渗血，肝脏右膈顶有一指尖大小破裂口，上述病变考虑为右侧胸腔压力大，导致肝冠状韧带撕裂引起，行宫纱填塞术并放置引流管后返回病房。复查心电图:窦性心动过速，肢导联低电压，胸前导联T波低平，ST段轻度压低。下午复查超声心动图:各心腔大小尚正常;左心室心尖部变薄，收缩期向外膨出并呈“室壁瘤”样改变，2.6cm×3.8cm大小，各室壁中上段收缩运动正常且伴轻度代偿性运动增强，左心室射血分数54%;心包腔内无液性暗区(图6-1C～E)。结合患者临床病史，考虑左心室心尖球型综合征可能性大。

入院第三天，患者在应用镇静药作用下始终处于昏睡、昏迷状态，经输血、补液、小剂量升压药维持治疗生命体征平稳，血压维持在(90～100)/(60～70)mmHg，心率维持90～100次/分。但傍晚血压再次降至90/60mmHg，心率加快至130次/分，左侧腹腔引流量突然增至约200ml/h且均为血性，血常规示血红蛋白水平由96g/L降至65g/L。全院会诊考虑仍存在活动性出血，紧急送手术室，动脉造影未发现明显出血点，仅见胸主动脉分支少量渗漏，给予栓塞治疗。术者考虑原发出血已经控制，现为继发性部分血管渗漏，可能为颈动脉破裂出血引发纵隔压力过大致胸腔撕裂性损伤，或与局部动脉夹层破裂有关。暂不行剖腹探查术，继续内科止血治疗。密切监护过程中，患者意识逐渐转清，可自主睁眼，遵嘱双下肢可活动。继续静脉予艾司洛尔(12ml/L)，心率控制在120～135次/分;未用血管活性药物，血压125/80mmHg左右波动。

入院第4天上午，超声心动图:心尖部球囊样膨出现扩大趋势(3.8mm×4.0mm);心室收缩功能有所下降，左心室射血分数47%;心包腔内出现明显液性暗区，左心室后壁16mm(图6-1F～H)。实验室检查:肌钙蛋白T 0.281ng/ml、乳酸脱氢酶459.5U/L、脑钠肽前体4178pg/ml、血红蛋白水平101g/L。专家会诊考虑上述心脏改变仍与严重创伤后应激有关，继续大剂量艾司洛尔使心率控制在125次/分左右，血压稳定后可考虑加用小剂量钙拮抗剂(如地尔硫)，密切观察生命体征变化。

入院第5天，剖腹探查术后第3天各引流管引流液减少，循环系统基本稳定，根据全院会诊意见行腹腔宫纱取出、左侧胸腔闭式引流术、剖腹探查术。术中按顺序将四条宫纱依次取出，探查腹腔见暗红色陈旧积血约200ml，予以清除;肝脏膈顶见直径0.5cm包膜撕裂口并渗血，予以3-0慕丝线缝合，效果满意;肝脏脏面见直径2cm裂口并活动性出血，丝线缝合效果不佳，予止血纱布填塞、局部喷洒康派特胶加固止血，观察10分钟，未见明显活动性出血;更换原左侧腹腔引流管为乳胶引流管，置于左肝下，另于右侧膈下放置乳胶引流管一根，检查无活动性出血，冲洗腹腔后逐层关腹。术后返回外科重症监护室，患者意识清楚、生命体征平稳，低热(37.5～38.3℃)，持续气管插管呼吸状态，胸、腹腔引流管仍有较多暗红色引流液(1500ml/24h)，未输血情况下血红蛋白在维持在100g/L左右。

入院第8天，实验室检查:肌钙蛋白、乳酸脱氢酶同工酶仍轻度升高。超声心动图:心尖部矛盾运动仍存在，球囊样扩张范围、心功能与前次检查结果比较无明显变化;少量心包积液(左心室后壁14mm)较前无明显变化。

入院后15～30天，胸、腹腔未再发现活动性出血，各脏器功能均有所好转，仍存在肺部感染征象，气管插管尚未拔出。实验室检查:心肌酶学未见明显异常;脑钠肽前体仍偏高，3821pg/ml。超声心动图:心尖部球囊样扩张范围较前略缩小，3.0mm×3.4mm;左心室射血分数56%;少量心包积液，左心室后壁12mm;余心脏结构、功能未见明显异常(图6-1I、J)。

入院后1～2个月，拔除气管插管，患者生命体征平稳，心肌酶学、脑钠肽前体均正常。超声心动图:心尖部球囊样扩张范围较前无明显变化，3.1mm×2.7mm;左心室射血分数56%;心包液性暗区减少，左心室后壁0.9mm;余心脏结构、功能未见明显异常(图6-1K、L)。

入院后2个月，患者一般情况好，除肝功能指标略微异常，其他实验室检测指标无明显异常。出院前1天复查超声心动图:心尖部球囊样扩张范围较前进一步减小，2.1mm× 2.0mm;左心室射血分数61%;心包腔内未见液性暗区;其余心脏结构、功能未见异常(图6-1M～O)。

病例思考

1.本例患者的的超声心动图诊断体会是什么?

第一，对于心脏大小、形态和功能的检测必须多切面、多角度，尤其需注意经由心尖长轴切面观测心尖部。该病例入院第二天凌晨行首次床旁超声心动图，检查者“不确定当时有无心尖部形态失常”，考虑有两种可能:一是确实还未出现明显心尖球囊样综合征表现;二是已出现心尖球囊样综合征表现，但由于检查者经验不足而未能作出正确判断。当时床旁超声心动图检查是在患者抢救过程中实施的，检查者并非专职超声心动图医生，再加上患者血压极不稳定，因临床仅要求了解心脏大小、运动状态，通过胸骨旁长轴切面似已达目的，故未再仔细观察心尖四腔切面左室形态和运动。据检查医生回忆当时为了观察二、三尖瓣血流，曾扫查心尖四腔切面，似观察到心尖部运动减弱，但未予重视。

第二次床旁超声心动图是在入院第二天下午，剖腹探查止血术后由专职超声心动图医生完成的(与前次检查间隔约11小时)。此次不仅探查到典型心尖球囊样改变，还显示胸骨旁左心室长轴切面呈左心室形态、运动“正常”，甚至存在左心室中下段心肌代偿性收缩运动增强表现。由此提示，超声心动图医生在观察心脏结构形态和功能时，特别对于病情复杂、存在血流动力学异常的患者，必须多切面、多角度地全面呈现和观测左心室轮廓以及各节段室壁运动状况。虽然胸骨旁长轴切面是最常用的心功能检测窗口，但该切面无法清晰显示左心室心尖部，对于局限在左心室心尖部的节段性室壁运动异常可能造成漏诊，由此高估整体心功能。对比第一次和第二次床旁超声心动图结果，可充分理解认识这一问题:首次在胸骨旁长轴采用M型超声心动图检测左心室射血分数为71%;第二次在胸骨旁长轴采用M型超声心动图检测左心室射血分数79%，但同时在心尖四腔心切面用面积长度法测射血分数仅54%。

第二，心尖球囊样综合征与心肌梗死并发心尖部室壁瘤的临床表现不尽相同，应充分利用所有可资鉴别的特点:①心肌梗死并发室壁瘤多为透壁性心肌坏死，心电图常呈相应导联Q波和ST段抬高等典型表现，同时存在与心肌梗死面积相匹配的心肌酶学明显升高。本病例虽有明显“室壁瘤”样改变，但心电图无典型心肌梗死特征性表现和相应定位诊断提示，心肌酶学升高程度较轻且与受累程度不符。②患者为青年女性，无冠心病危险因素，发病前存在严重躯体、精神创伤等应激因素诱因，应首先考虑心尖球囊样综合征。③本病例“室壁瘤”存在明确动态变化特点，即随病情加重而加重、随病情解除而缓解，呈可逆性征象。而心肌梗死合并室壁瘤多因明确心肌坏死、纤维化，一旦形成，瘤体面积不再缩小，瘤壁随病程迁延进一步变薄、瘤体呈逐渐增大趋势。

第三，谨记正确诊断是合理治疗决策的前提。心尖球囊样综合征的超声心动图表现与心肌梗死并发室壁瘤的表现酷似，如果不加鉴别而盲目诊断为后者，则需要进一步行冠状动脉造影，并进行溶栓或冠状动脉支架置入术等治疗，同时需注意控制补液量、减轻心脏负荷。本病例直接诊断为心尖球囊样综合征，针对发病诱因采用的治疗原则与冠心病心肌梗死的治疗原则迥然不同，需要迅速止血、大量补液、升压。因此，如果患者被误诊为心肌梗死并采取不同措施，则可能增加不必要的经济负担、加重病情，甚至引发更严重后果。

2.心尖球囊综合征超声心动图诊断注意事项有哪些?

第一，应重视普及心尖球囊综合征知识:心尖球囊综合征最早于1990年由日本学者报道，因该病左心室造影形态类似日本古代一种捕捉章鱼的篓子，称为Tako-tsubo(章鱼套)综合征或Tako-tsubo心肌病。以后，有学者根据其病理机制或结构形态特征被赋予应激性心肌病、心室球形变、心肌气球样变、心碎综合征、死亡恐惧综合征等名称，目前规范命名为心尖球囊样综合征。该病总体发病率低，在“急性冠状动脉综合征”人群中仅占1%～2%;80%见于女性，有躯体和(或)精神应激性诱因。

从超声心动图表现可见，心尖球囊样综合征与心肌梗死并发左心室心尖部室壁瘤极为相似。从临床表现而言，约65%患者有胸闷、胸痛症状，22%可继发急性肺水肿，15%发作心源性休克，9%出现严重心律失常;实验室检查呈不同程度心肌酶学升高，心电图可见ST段抬高。理论上，心尖球囊综合征与心肌梗死并发左心室心尖部室壁瘤的最关键鉴别点为冠状动脉造影是否存在相应冠状动脉闭塞或严重狭窄。换言之，心尖球囊综合征可表述为具有急性冠状动脉综合征表现但冠状动脉正常的心肌病。

就本病例而言，由于患者病情危重，及时作出正确诊断并争分夺秒针对病因进行救治显得格外重要。在未做冠状动脉造影前提下作出了心尖球囊综合征诊断，不仅免除了冠状动脉造影等额外检查操作，更重要的是明确了止血还是抗凝等关键性用药原则，对抢救治疗效果至关重要。只要超声心动图医生具备相关知识，注意到患者心电图改变与超声心动图表现不符，心肌酶学升高程度与心肌损害范围不符，加之年轻女性、存在躯体应激性诱因，即使并未行冠状动脉造影，诊断心尖球囊综合征也并非难事。

第二，行床旁超声心动图切勿遗漏观测心尖部结构和运动:有经验超声心动图医生均熟知，超声心动图的图像近场显示角度小、分辨率相对差，如不多角度仔细观察极可能造成某些病变的遗漏，如心尖部肥厚型心肌病、心尖部小室壁瘤、心尖部层状血栓等都有漏诊报道。本病例的第一次床旁超声心动图检查，由于忽略了心尖部室壁运动异常，仅用胸骨旁长轴的局部室壁运动测算左心室整体收缩功能，有可能漏诊心尖球囊样综合征并高估了左心室整体收缩功能。而且需注意，心尖球囊样综合征患者的左心室壁中下段常出现代偿性运动增强，仅以此局部运动推测整体心功能将会造成误导。

第三，需知心尖球囊样综合征与心肌梗死并发心尖部室壁瘤超声心动图的鉴别点:仅凭借单次超声心动图图像特征，两者难以鉴别。如随访动态观测患者的一系列超声心动图图像，两者存在明显不同。影像学的鉴别点在于前者的心尖部形态、功能异常是可逆的，而后者的形态和结构改变是不可逆的。从病理机制层面讲，心尖球囊样综合征是应激状态下大量儿茶酚胺介导的心肌毒性，表现为心肌顿抑，可随病情恢复而逐渐解除;通常情况下，心尖球囊样综合征患者的心尖球形改变、心功能异常可于发病后5～40天恢复正常，少数需3～6个月才复原。而心肌梗死并发心尖部室壁瘤是冠状动脉闭塞或严重冠状动脉狭窄导致心肌坏死、变薄、膨出。极少数为心肌坏死与严重缺血所致心肌顿抑共存，一般无法恢复至正常或仅呈轻微形态、功能改善。

本病例在发病后2个月，超声心动图显示心尖球囊样改变明显缩小。出院后电话随访确证，发病6个月复查超声心动图示心脏大小、形态未见明显异常，仅见心尖部运动略减弱。考虑该患者心尖部心肌损害恢复相对较慢，可能与发病时医疗抢救过程中为了维持血压稳定，使用较大剂量的儿茶酚胺类升压药物有关。从回顾性诊断的角度讲，本病例虽然未作冠状动脉造影，但凭动态超声心动图、心肌酶学等随访结果，根据心尖部球囊样扩张的可逆性特点，最终证实了心尖球囊样综合征诊断。

病例启示

心尖球囊样综合征是晚近被临床逐渐认识和重视的一种急重症，临床表现酷似心肌梗死并发心尖部室壁瘤，然而两者的疗效和预后完全不同。因此，及时、正确诊断和恰当治疗非常重要。一般而言，两种病变的早期鉴别依赖于冠状动脉造影，本病例告诉我们，如果全面掌握相关知识，不做冠状动脉造影也可对部分心尖球囊样综合征作出早期诊断。

本病例特征:年轻女性，无冠心病危险因素和表现;存在严重躯体创伤、应激状态诱因;超声心动图呈“室壁瘤”样改变，但心电图不符合透壁心肌梗死和(或)室壁瘤诊断;超声心动图所见心肌受损范围、程度与心肌酶学仅轻度升高不符;长期随访发现心尖部球囊样改变呈可逆性。故本例患者心尖球囊样综合征诊断明确。需要强调的是，并非所有病例都如此典型，部分发病初期心电图可见ST段明显抬高，特别年龄较大患者，尤其混杂冠心病易患因素时难以早期准确鉴别，仍需借助冠状动脉造影。

病例7

病例摘要

女性，78岁。主因“永久性起搏器植入术后突发心前区疼痛20分钟”于2012年1月5日21:20由心内科普通病房转入冠心病监护室。

现病史　患者转入冠心病监护室当日于我院行常规体格检查，心电图提示“窦性心律、三度房室传导阻滞、室性逸搏心律、心室率48次/分”，无头晕、黑矇、气促、心悸及意识丧失等不适。得知检查结果后，患者极度害怕和紧张，认定“三度房室传导阻滞定会引起阿斯综合征”，即前来我科住院诊治。入院后查血常规、肝功能、肾功能和心肌标志物均未见异常;超声心动图提示左心房增大(前后径42mm)，室间隔基底部增厚(13mm)，室壁运动正常，左心室射血分数68%。患者入院当日下午接受永久性起搏器植入术，术中双腔起搏器植入顺利，心电图可见正常心房感知、心室起搏信号。患者安返普通病房，但情绪仍异常紧张。术后5小时，患者突感心前区压榨样疼痛，向左肩背部放射，伴气促、出冷汗，无咳嗽、咳痰、咯血，无恶心、呕吐，无尿便失禁，无肢体活动障碍。急查心电图提示起搏心律，心房感知，心室起搏，心率77次/分(图7-1)。患者舌下含服硝酸甘油5mg，20分钟内症状无缓解，遂转入冠心病监护室进一步诊治。

既往史　高血压病史17年，平时口服替米沙坦80mg/d和氨氯地平5mg/d治疗，血压波动在170/60mmHg左右。糖尿病病史15年，近1年半口服中成药治疗(具体不详)，空腹血糖5～6mmol/L，餐后血糖10～12mmol/L。外伤性硬膜下出血史8年，已痊愈，未遗留后遗症。

个人史　生于原籍，久居本地。否认疫区接触史。否认食物、药物过敏史。否认烟、酒嗜好。

家族史　否认早发冠心病家族史，否认高血压病、糖尿病家族史。

体格检查　体温36.8℃，脉搏77次/分，呼吸20次/分，血压135/70mmHg。神志清楚，精神紧张。无颈静脉怒张。起搏器伤口良好，轻压痛，无红肿、渗血。双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺底可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音、干啰音。心界不大，心率77次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及附加音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，3～4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查　急查血常规:白细胞计数8.3×109/L，中性粒细胞百分比58.4%，血红蛋白126g/L，血小板计数200×109/L。尿常规、凝血分析正常。生化检查:总胆固醇5.7mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，高密度脂蛋白1.17mmol/L，低密度脂蛋白3.43mmol/L，血糖 10.2mmol/L，K+4.7mmol/L，Na+141.0mmol/L，Cl－104mmol/L，肝、肾功能正常，肌酸激酶175U/L，肌酸激酶同工酶19U/L，肌钙蛋白0.64ng/ml。

转入冠心病监护室时，急诊床旁超声心动图:左心室基底部运动增强，中部、心尖部运动消失，心尖部向外膨出呈球形改变(矛盾运动)，左心室呈章鱼篓样外观，左心室射血分数35%(图7-2)。急诊胸部X线透视:导线位置稳定，无导线穿孔和心脏压塞，无血胸、气胸。冠状动脉动脉造影:左、右冠状动脉未见急性闭塞征象，血流基本正常;前降支全程迂曲，管壁不规则，散在斑块(图7-3)。左心室造影提示左心室心尖部收缩期球形扩张(图7-4)。

临床诊断　①应激性心肌病，永久起搏器植入术后。②高血压病(3级，极高危)。③2型糖尿病。

治疗经过　明确诊断后，给予镇静、利尿和扩张血管等抗心力衰竭治疗，患者胸痛症状随之缓解。但次日患者突发低血压，值班医生予静脉多巴胺升压治疗后病情无好转，行急诊床旁超声心动图:左心室心尖部仍呈球形改变伴运动消失，基底部运动异常增强;左心室较小(舒张末期内径40mm);室间隔基底段增厚(13mm);左心室流出道收缩期变窄，峰值血流速度达3.4m/s;左心室射血分数45%;少量心包积液。

由此推断，低血压状态为患者血容量不足及左心室流出道梗阻所致，而左心室基底段运动异常增强为梗阻诱因。立即停止静脉多巴胺，给予主动脉内球囊反搏支持和补液治疗，患者血压逐渐恢复正常，复查超声心动图示左心室流出道梗阻缓解。1日后撤除主动脉内球囊反搏，继续口服美托洛尔、福辛普利，患者病情稳定。两周后复查超声心动图提示室间隔心尖段运动减弱，左心室心尖部恢复正常形态和运动，左心室射血分数55%;少量心包积液。

病例思考

1.永久性起搏器植入术后急性胸痛的可能病因?

急性胸痛是常见的临床症状，人群发生率高，诊断和鉴别诊断复杂，具有很高挑战性。如何迅速、准确地识别和处理高危患者，一直是胸痛诊疗的重点和难点。永久性起搏器植入术后急性胸痛的可能原因包括:导线穿孔诱发心脏压塞，血胸、气胸，急性冠状动脉综合征，肺动脉栓塞，主动脉夹层，伤口疼痛，心理因素等。目前认为，永久性起搏器植入术后急性胸痛多为致死性胸痛，需紧急识别和处理，尽早使患者转危为安。

回顾病史，本例患者为老年女性，得知患“三度房室传导阻滞”后因担心猝死而诱发紧张、害怕等异常情绪，而后紧急行永久性起搏器植入术又在一定程度上对其心理造成病情严重的暗示，加之起搏器植入手术本身的创伤打击，术后患者的焦虑和紧张情绪进一步加重。根据超声心动图和冠状动脉造影结果，本例患者确诊为应激性心肌病(Tako-Tsubo心肌病)。

应激性心肌病在20世纪90年代初由日本学者首次报道，因患者心脏收缩期左心室腔征象与日本常用的颈窄基底宽章鱼篓类似，早期被命名为“Tako-Tsubo心肌病”。该病多为精神、情绪或身体应激状态诱发，临床表现酷似急性心肌梗死，常见于老年女性患者。主要特征:①有明确发病诱因，一般为严重心理或生理打击;②急性胸痛，常伴心电图ST段抬高和(或)T波倒置，可见Q波，但随病情改善而消失或好转;③左心室收缩功能异常，尤其左心室中远部室壁运动异常，常造成心尖部球状扩张;④冠状动脉无明显狭窄;⑤心肌酶学多正常或轻微升高，升高程度与左心室心肌受累程度不成比例。

该病发生于永久性起搏器植入术后实属罕见，但与其他致急性胸痛高危病因一样，在急性期有可能导致患者死亡。因此，对于永久性起搏器植入术后发作急性胸痛的患者，尤其老年女性，临床医生须考虑应激性心肌病可能。

2.本例患者确诊应激性心肌病的依据有哪些?

本例患者于永久性起搏器植入术后5小时突发胸痛，伴气促、出冷汗，当时测血压125/60mmHg、心率80次/分、呼吸20次/分、血氧饱和度100%，起搏器伤口良好，结合患者存在高龄、高血压、糖尿病及高脂血症等诸多高危因素，值班医生首先考虑可能并发急性冠状动脉综合征，急查心电图、心肌损伤标志物，但患者为起搏心律，故心电图无明显阳性发现。

医生在患者含服硝酸甘油约20分钟后胸痛持续不缓解时果断将其转入冠心病监护室，及时行急诊床旁超声心动图获得重要诊疗线索，即左心室壁节段性运动障碍伴外形呈章鱼瘘样改变。随后实验室检查回报提示心肌酶轻度增高，支持急性心肌损伤。但该患者心肌标志物升高水平与超声心动图所示心肌损伤范围似有不符，结合术前超声心动图结果，初步考虑应激性心肌病。

为确切排除急性心肌梗死可能，立刻行急诊冠状动脉造影，结果示冠状动脉无明显狭窄且血流基本正常，左心室造影再次证实心尖部球形扩张，得以确诊应激性心肌病。

3.超声心动图对急性胸痛诊治决策的价值何在?

心电图、X线胸片和超声心动图是急性胸痛患者的三大常规影像学检查，在此基础上，结合实验室检查结果，合理选择其他影像学检查如冠状动脉造影、肺动脉CT血管造影，做出最终诊断。与其他影像学技术相比，超声心动图凸显优势，如可无创、实时动态显像，床旁便携操作，清晰显示心脏、大血管的结构和功能异常，了解血流动力学状态，对应激性心肌病具有独到诊断价值。

尤其对于永久性起搏器植入术后患者，心电图波形常因受起搏心律影响而难以呈现急性心肌缺血的典型改变，此时超声心动图可通过观察心肌运动探查心肌缺血，且心肌运动障碍常早于血心肌标志物改变。此外，综合分析超声心动图与实验室检查结果，有助鉴别急性心肌梗死和应激性心肌病。

超声心动图不仅能协助诊断，更可指导制订合理治疗方案和评估疗效。本例患者在治疗过程中突生严重低血压，经床旁超声心动图及时明确静脉多巴胺升压治疗为继发左心室流出道梗阻致低血压的真正原因，从而适时终止该治疗，使患者转危为安，否则后果不堪设想。

本例患者预后较好，主要得益于超声心动图的治疗指导作用。更为重要的是，超声心动图医生须具备一定心内科临床知识，并及时与临床医生实现良好沟通和交流。作者所在的心血管病中心目前由心内科医生负责超声心动图检诊，该模式更有助于超声心动图结果与临床诊疗决策的完美整合。

病例启示

该病例实属罕见，获取的临床经验可归纳为两点:①医生切勿忽视对患者心理状态的了解和分析，尤其是接受手术治疗者。如果患者存在紧张、焦虑和恐惧等不良情绪，应及时与患者进行良好沟通和交流，并给予适宜的心理疏导和减压，谨防应激性心肌病。②急诊床旁超声心动图对诊治急性胸痛至关重要，前提是超声心动图医生要懂临床、临床医生也要懂超声，只有二者完美结合才能使患者最大程度获益。

病例8

病例摘要

男性，9岁。主因“咳嗽、流涕6天，低热、头痛3天”于2014年1月19日入院。

现病史　6天前患儿无明显诱因出现咳嗽、流涕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷等，未行特殊处理。3天前患儿仍有咳嗽，伴低热、头晕、头痛，遂到当地医院就诊，血常规未见明显异常;心肌酶:肌酸激酶231U/L，乳酸脱氢酶265U/L;X线胸片:心影增大;心电图:窦性心律，胸导联低电压，电轴右偏，V4～V6导联r波递增不良;超声心动图:先天性心脏病(三尖瓣隔瓣中度、后瓣轻度下移畸形合并轻度三尖瓣关闭不全，房间隔缺损可能)。诊断为“支气管炎，心影增大原因待查”，给予抗感染、镇咳化痰及清热解毒等治疗，症状无缓解。2天前，为进一步治疗到我院门诊就诊，血常规:白细胞计数4.79×109/L，中性粒细胞百分比29%，淋巴细胞百分比59.8%;红细胞沉降率19mm/h;血清肌钙蛋白Ⅰ0.09ng/ml;心电图:窦性心律，心电轴右偏，Ⅰ、aVL、V2、V3导联异常Q波，室性期前收缩(室早)，胸前导联低电压;X线胸片显示心影明显增大。同日因右下腹疼痛行阑尾超声检查:右下腹阑尾区域低回声团(阑尾肿大)，右下腹肠系膜区多发低回声团(淋巴结声像)。考虑急性阑尾炎，给予抗感染、对症支持治疗后腹痛缓解，仍有咳嗽。为进一步诊治，门诊以“病毒性心肌炎”收住我院儿科。发病以来，患儿精神、食欲、睡眠可，尿便正常，体重无明显变化。

既往史　平素健康状况良好。否认肝炎、结核或其他传染病史。无手术史、外伤史，无过敏史、输血史。

个人史　出生时、新生儿期一般情况好。生长、发育良好，现与同龄儿无异。按时进行预防接种。

家族史　父母体健，非近亲婚配。否认家族传染病史、遗传性疾病史。否认类似家族病史。

体格检查　神清，精神可。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率70次/分，心律齐，心界扩大，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。双下肢无水肿。

入院诊断　①病毒性心肌炎。②支气管炎。③急性阑尾炎?

诊断经过　患儿为男性，学龄期儿童，以咳嗽伴发热、头晕、头痛等为主要症状，起病急、进展快，结合患儿目前情况、辅助检查结果，予抗感染、果糖营养心肌、镇咳等对症治疗。患儿血清肌钙蛋白水平升高、心影增大、心电图提示室性期前收缩等，外院超声心动图提示先天性心脏病，入院后复查心血管系统相关检查。

1月20日，患儿再次出现头痛、头晕、视物旋转，伴腹痛，疼痛难以忍受。体格检查:心率54次/分，呼吸76次/分，血压110/70mmHg。神清，精神差。面色苍黄，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口唇无明显发绀。呼吸深快，可见点头呼吸，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律不齐，可闻及期前收缩，心音低钝，未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脏肋下3cm可触及，质软。急查血清肌钙蛋白Ⅰ1.25ng/ml，血糖4.9mmol/L;心电图可见异常Q波;腹部超声右下腹未探及明显肿块，阑尾炎可排除。目前诊断:①暴发性病毒性心肌炎;②支气管炎。给予心电监测及吸氧、营养心肌、抗感染等治疗。

经抢救后，患儿心率66次/分，疼痛、精神较前好转，继续原方案治疗，急查超声心动图:①右心房横径30mm，右心室长径48mm，右心室内径26mm，右心室流出道内径28mm，右心室中部、心尖部可见丰富肌小梁回声，右心室心尖部探及一大小约15mm× 24mm类圆形稍强回声团，边界清晰，内回声尚均匀，随心脏舒缩运动轻微活动;左心房、左心室大小正常，左心室游离壁乳头肌水平以下稍增厚，亦可探及丰富肌小梁回声，室壁收缩运动减弱、欠协调。②房间隔、室间隔连续完整，未见过隔分流。③三尖瓣正常附着于瓣环水平，形态结构正常，开幅好，关闭欠佳，轻度瓣口反流;其余瓣膜形态结构及活动未见异常(图8-1A、8-1B)。结果提示:①右心房、右心室增大，右心室心尖部附壁血栓形成可能;②右心室心尖部、左心室游离壁乳头肌水平以下丰富肌小梁回声，室壁运动减弱、欠协调，考虑右心室心肌病可能，不除外心肌致密化不全累及双心室，以右心室为主可能;③轻度三尖瓣关闭不全。

1月21日，心电图:窦性心律，窦性心动过缓，电轴右偏，心脏顺钟转位，T波改变，QT间期延长，V4～V6导联R波递增不良，右心房、右心室肥大。动态心电图:窦性心律;频发室性期前收缩，共15 483次，多源性，部分成对、间位、二、三联律、短阵室性心动过速;心率变异性分析未见异常。心脏CT:右心室心尖部充盈缺损，附壁血栓、肿瘤可能。根据患儿情况，结合心电图、动态心电图、超声心动图和心脏CT检查结果，修正诊断。

最终诊断　①致心律失常型右心室心肌病(ARVC)。②心律失常，频发室性期前收缩、室性期前收缩二联律。③支气管炎。④右心室附壁血栓。

治疗经过　临床医生根据最终诊断调整治疗方案，给予尿激酶溶栓以及肝素、华法林等抗凝治疗，注意观察患儿有无肺栓塞、脑栓塞等并发症;室性期前收缩可暂不处理，继续行营养心肌、利尿、改善微循环等支持治疗，定期复查凝血功能、超声心动图，评估疗效，密切观察患儿病情变化，嘱卧床休息。

1月26日，右心室心尖部血栓溶栓治疗6天，复查超声心动图:右心室心尖部血栓较治疗前未见明显改变，余所见同1月20日结果(图8-1C、8-1D)。1月27日，患儿一般情况良好，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无胸闷、气促、发绀。体格检查:生命体征平稳;神志清楚，反应可;双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音;心律齐，未闻及期前收缩，心音低钝较前好转，各瓣膜区未闻及杂音;腹柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。复查血清肌钙蛋白Ⅰ2.91ng/ml;心电图未见期前收缩;超声心动图示右心室心尖部血栓较治疗前未见明显改变，继续抗凝治疗并密切观察患儿病情变化。2月7日，右心室心尖部血栓溶栓治疗16天，复查超声心动图:右心室心尖部未探及明确血栓回声，余所见同1月20日结果(图8-1E、8-1F)。

2月10日，结合超声心动图复查结果，证实溶栓、抗凝治疗有效，停用静脉抗凝治疗，改为口服阿司匹林抗血小板并密切观察病情变化。患儿无出血倾向，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无胸闷、气促。体格检查:双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音;心律齐，未闻及期前收缩，心音较有力。复查血清肌钙蛋白Ⅰ0.43ng/ml、肌酸激酶77U/L、乳酸脱氢酶568U/L。患儿恢复良好出院。

病例思考

1.外院超声心动图误诊原因如何辨析?

三尖瓣下移畸形的病理解剖特点为三尖瓣隔叶、后叶的附着点离开三尖瓣环并向右心室移位，下移的瓣膜通常发育不全，表现为短小、粘连融合、变形增厚，而三尖瓣前叶一般在正常位置，但瓣叶发育宽大、冗长。下移的隔叶和后叶将右心室分为两部分:①瓣膜上方至瓣环水平的房化右心室，与解剖右心房构成巨大心腔;②瓣膜下方较小的固有右心室腔。

本病例患儿的超声心动图表现:①右心室扩大，右心室流出道增宽;②右心室壁运动障碍、收缩不协调;③右心室丰富肌小梁回声排列紊乱;④右心室心尖部血栓为局部血流动力学紊乱的表现。患儿存在右心增大，近右心室心尖部肌小梁丰富，部分呈摆动状，形似下移的三尖瓣叶及瓣叶的活动。这可能是导致超声心动图医生对三尖瓣隔瓣、后瓣附着位置产生误判，做出三尖瓣下移畸形错误诊断的主要原因。因此，超声心动图医生在日常检查时一定要注意仔细辨认三个瓣叶的附着位置及参照点。虽然右心扩大、瓣环移位及丰富的肌小梁可造成瓣叶下移的假象，但经多切面仔细辨认无瓣叶下移、右心室不狭小反而增大且无房化右心室的矛盾运动，多可与三尖瓣下移畸形鉴别。

对右心室心尖部附壁血栓的观察:右心室壁运动异常致血流状态改变，血液中有形物质就容易沉积下来，形成附壁血栓。本病例可于右心室心尖部探及一大小约15mm×24mm的类圆形稍强回声团，边界清晰，内回声尚均匀，可随心脏舒缩运动而轻微活动。对此类血栓的观察，要多切面充分显示右心室全貌，尤其是心尖部，注意辨认肌小梁和附壁血栓回声的细微区别。

2.关于致心律失常型右心室心肌病的超声心动图诊断思路是什么?

本例患儿急性起病，病程短，表现为以咳嗽为主的上呼吸道感染症状，伴发热、头晕、头痛等，实验室检查提示血清肌钙蛋白水平升高，影像学检查结果提示心脏明显增大，入院后初步考虑暴发性病毒性心肌炎可能性大。但外院超声心动图提示原发性心脏畸形，但难以解释患儿当时病情。

入院后复查超声心动图:①右心室扩大;②右心室收缩功能降低伴局部节段性运动障碍;③右心室丰富肌小梁回声排列紊乱;④轻度三尖瓣反流。根据上述超声心动图特征，虽提示ARVC诊断，但特异性并不强，仍应注意与先天性疾病所致右心增大(如房间隔缺损、三尖瓣下移畸形、原发性肺动脉高压等)以及获得性右心室扩大疾病(如风湿性心脏病二尖瓣病变、冠心病右心室梗死等)鉴别，上述疾病都有特征性超声心动图表现，可予以排除。

ARVC患者虽偶可合并左心室受累，但通常程度较轻，亦多不出现进行性左心衰竭。而扩张型心肌病患者常伴左心室收缩功能不全，且常呈进行性加重。特发性右心室室性心动过速属于原因不明的良性室性心动过速，特点是室性心动过速不易诱发，且晚电位阴性，各种心脏检查均无右心室异常提示，可鉴别排除。

3.本例患儿的最佳治疗方案是什么?

ARVC的主要治疗目标是预防猝死。具体措施包括①内科治疗:抗心律失常药物可作为ARVC伴可耐受性室性心律失常患者的首选治疗。②植入心律转复除颤器(ICD):对反复发作和(或)药物无效的ARVC伴室性心动过速患者，能有效终止致死性心律失常、改善长期预后，明显优于药物或其他疗法。③导管射频消融术:由于ARVC是一种渐进性疾病且多为散在性病灶，射频消融治疗的效果并非很理想，故多作为ICD的辅助治疗，以及药物治疗无效患者补救手段。导管射频消融治疗对于控制症状有效，但术后心律失常可能复发，而且可能无法降低猝死率。④外科治疗:对于内科治疗疗效不佳、反复射频消融失败和ICD不能有效控制症状的高危ARVC患者，可行外科手术治疗。对于难治性反复性室性心动过速和顽固性慢性心力衰竭患者，心脏移植是最后选择。

病例启示

ARVC的临床表现多数比较隐蔽，因此遇到不明原因的起源于右心室的频发室性期前收缩、室性心动过速、右胸前导联心室复极异常以及不明原因右心室扩大患者，临床医生应考虑ARVC可能，并常规行超声心动图。超声心动图能无创、清晰地观察心脏的形态结构、运动及功能，是确诊该病的主要诊断手段之一，尤其对右心室心肌病的诊断有重要指导价值。但需注意，超声诊断右心室心肌病也有局限性，超声心动图医生需借助多切面、多方位观察，以防漏诊、误诊，并同时结合其他检查确诊与鉴别诊断。

病例9

病例摘要

男性，43岁。主因“发作性头晕、胸闷3年”入院。

现病史　3年前患者于饮酒、情绪激动时出现头晕、胸闷，伴恶心、周身乏力、手麻、排便感，无心悸，每次持续1～2分钟后可自行缓解，反复发作3～4次。就诊当地医院行心电图检查后考虑为“冠心病”，进一步行动态心电图提示短阵室性心动过速，冠状动脉造影未见明显异常，给予口服“美托洛尔(倍他乐克)、胺碘酮”等药物治疗(具体剂量不详)，上述症状缓解并未再发作，6个月后自行停药。期间曾于外院行心内电生理检查，术中未诱发出室性心动过速故未行射频消融治疗。4个月前患者饮酒时再次出现上述症状，性质同前，就诊于当地医院，应用“抗心律失常药物”(具体不详)治疗后好转出院。此后上述症状反复发作5～6次，为进一步诊治，门诊以“心律失常，室性心动过速”收住我院心内科。发病以来，患者饮食、睡眠良好，二便正常，体重无明显变化。

既往史　否认冠心病、高血压、糖尿病病史。

个人史　吸烟史20年，20支/日，已戒烟3年。饮酒史30年，白酒500g/d，未戒酒。

家族史　否认家族性遗传病史、传染病史。否认早发冠心病、高血压、糖尿病家族史。

体格检查　神清，步入病房，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，双肾区无叩痛。无异常血管征。双下肢无可凹性水肿。生理性反射存在，病理征反射阴性。

辅助检查　血常规:白细胞计数5.98×109/L，血红蛋白148g/L，血小板计数232× 109/L。尿常规、便常规:正常。生化检查:丙氨酸转氨酶20U/L，天冬氨酸转氨酶16U/L，总蛋白 62.4g/L，白蛋白 30g/L，总胆红素 8.4mmol/L，K+4.0mmol/L，Na+ 144.8mmol/L，Cl－106mmol/L。

心电图:窦性心律，完全性右束支传导阻滞，室性期前收缩，短阵室性心动过速(图9-1)。X线胸片:胸部未见活动性病变。24小时动态心电图(入院第3天):窦性心律，室性期前收缩9294次，占心率总数7.5%，单发9218次，成对38次。室性期前收缩形态相同，联律间期不等;房性期前收缩4次;完全性右束支传导阻滞，ST-T无改变。

入院诊断　心律失常，完全右束支传导阻滞，室性期前收缩，短阵室性心动过速。

诊疗经过　本例患者存在心律失常(频发室性期前收缩、短阵室性心动过速)，依据心电图特征考虑室性期前收缩、短阵室性心动过速来源于右心室流出道，决定完善相关检查后行射频消融治疗。

术前行超声心动图显示右心室饱满，肺动脉瓣下约4cm处右心室前壁心尖段局部室壁相对偏薄，右心室心尖部肌小梁较多(图9-2)。立即将此检查结果与电生理手术医生沟通，考虑致心律失常型右心室心肌病不除外，建议心脏磁共振检查。心脏磁共振:右心房、右心室增大伴室壁变薄，右心室流出道、心尖部局部运动不协调，心尖部呈瘤样突出，符合致心律失常型右心室心肌病。

综合患者的临床表现、心电图、超声心动图以及心脏磁共振结果，确诊致心律失常型右心室心肌病，故取消手术治疗方案，改用药物治疗，病情好转后出院随访。

最终诊断　致心律失常型右心室心肌病，右心扩大;心律失常，完全性右束支传导阻滞，室性期前收缩，短阵室性心动过速。

病例思考

1.右心室流出道特发性室性期前收缩、室性心动过速需主要与哪个疾病鉴别?

目前认为，右心室流出道是特发性室性期前收缩、特发性室性心动过速的最好发部位。起源一旦明确特发性室性期前收缩、室性心动过速来源于右心室流出道，患者经射频消融术治疗的成功率超过90%。本例患者室性期前收缩、短阵室性心动过速发作的心电图QRS波形态符合右心室流出道来源，且入院后动态心电图显示室性期前收缩为单形性，追问病史发现患者曾于院外超声心动图未见明显异常，故临床诊断特发性流出道室性期前收缩、室性心动过速，拟行射频消融治疗。

由于右心室流出道也是致心律失常型右心室心肌病患者心脏发育不良三角的组成部分，故致心律失常型右心室心肌病患者伴发的室性期前收缩、室性心动过速也可起源于该部位。因此，对于诊断右心室流出道特发性室性期前收缩、室性心动过速患者，临床医生需注意与致心律失常型右心室心肌病相鉴别。致心律失常型右心室心肌病患者的体表心电图多可见异常表现，如右胸导联QRS时限较宽，约30%患者于V1～V3导联可见到特征性Epsilon波，反映右心室激动延迟，对临床诊断致心律失常型右心室心肌病具有高度特异性。

本例患者因存在右束支传导阻滞，掩盖了致心律失常型右心室心肌病的特征性右心室除极/传导异常，使可能出现的Epsilon波变得无法识别，由此增加鉴别诊断难度。由于致心律失常型右心室心肌病与右心室流出道特发性室性期前收缩、室性心动过速治疗方案迥异，如致心律失常型右心室心肌病患者伴发的室性心动过速属于病理性，确诊后应积极给予药物治疗或植入心律转复除颤器(ICD)预防猝死。

综上所述，对于疑难病例，采用超声心动图、心脏磁共振等检查明确两者鉴别诊断至关重要。

2.致心律失常型右心室心肌病的超声心动图特征与诊治注意事项有哪些?

致心律失常型右心室心肌病的典型超声心动图改变包括右心室壁运动障碍、右心室室壁瘤、右心室流出道增宽等，晚期可见右心室扩大、右心室射血分数减低等征象。早期致心律失常型右心室心肌病病变多呈灶性分布，超声心电图无法识别微小的灶性病变时心脏结构暂无阳性发现。因此，超声心动图结果正常并不能除外致心律失常型右心室心肌病，这是需引起临床医生、超声心动图医生共同注意的问题。

本例患者超声心动图所见缺乏上述典型变化，因此从超声影像学角度诊断致心律失常型右心室心肌病存在困难，这也是外院超声心动图未能提示本病的主要原因。此次入院后，经超声心动图医生行多切面仔细探查，终于在非标准切面探及右心室壁局部变薄，虽缺乏特异性，但符合致心律失常型右心室心肌病病程进展中的解剖改变特点，可以作为疑诊的重要线索。

由于致心律失常型右心室心肌病与特发性流出道室性期前收缩、室性心动过速的治疗方案不同，因此超声心动图医生应具备一定临床知识，这对细致并针对性地完成超声心动图检查十分重要。此外，本例患者既往长期、大量饮酒，行超声心动图检查时还需注意认真评估左心室的结构、功能，以便除外酒精性心肌病。

再有，超声心动图提示致心律失常型右心室心肌病可能时，超声心动图医生还需及时、充分与手术医生沟通，二者密切配合对制订合理手术方案具有重要意义。

3.超声心动图对诊断致心律失常型右心室心肌病有什么作用?

影像学检查从心脏结构、功能改变方面为心血管病提供重要诊断依据，确诊致心律失常型右心室心肌病的首要影像学检查包括心脏磁共振、超声心动图和右心室造影。

心脏磁共振能够全方位扫查右心室，具备显示室壁厚度、室壁运动、心室内肌小梁以及心肌内脂肪浸润的特性，是最为有效的诊断方法。超声心动图受声窗、分辨率限制，不能充分显示右心室游离壁、无法辨别小的灶性病变，敏感性、特异性亦逊色于心脏磁共振。但相比而言，超声心动图普及性高、相对价廉，因此成为临床诊断致心律失常型右心室心肌病的重要手段，是疑诊病例的初始检查选择以及家系成员筛查的主要方法。作为有创检查，临床医生已较少单独应用右心室造影。

目前，临床医生主要遵循2010年国际专家组修订更新的诊断标准，经由病史、家族史，结合心电图、超声心动图、心脏磁共振、右心室造影检查，确诊致心律失常型右心室心肌病。

病例启示

第一，特发性流出道室性期前收缩、室性心动过速需与致心律失常型右心室心肌病相鉴别，右束支传导阻滞可能增加鉴别难度;第二，尽管超声心动图诊断致心律失常型右心室心肌病没有心脏磁共振敏感，但细致的超声心动图检查仍可提供重要诊断线索。第三，超声心动图医生应具备一定临床心血管病诊疗知识，以便完成有针对性的检查并及时与临床医生沟通，对合理诊疗决策至关重要。

病例10

病例摘要

男性，61岁。主因“上腹憋闷感2天”就诊。

现病史　患者2天前进食后感上腹憋闷，无腹痛、恶心、呕吐，无胸痛、心悸、晕厥，当地医院查心电图示“室性心动过速”，予以胺碘酮复律，因输注后出现恶心、呕吐停用，心律未转复。遂转诊至我院，复查心电图仍为室性心动过速(图10-1A)，予以镇静后100J同步直流电复律一次，心律转为交界区逸搏心律，后收住院。

既往史　4年前诊断“心律失常、心房扑动，右心室扩张型心肌病”，射频消融术，术后心电图见图10-1B，术后规律口服福辛普利、美托洛尔、呋塞米，病情平稳。否认冠心病、糖尿病、高血压病史。

个人史　吸烟史20年，约10支/日，已戒烟4年。饮酒史2年，约2两/日。

家族性遗传病史　无。

体格检查　体温36.4℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分，血压87/47mmHg。嗜睡，呼之可应。颈静脉怒张，无肝颈回流征。双肺无异常。心界向左扩大，心率65次/分，律齐，未闻及病理性杂音及额外心音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及。双下肢不肿。

辅助检查　血常规:白细胞计数10.3×109/L，中性粒细胞78.1%。生化检查:天冬氨酸转氨酶47U/L，肌酐112μmol/L。心肌损伤标志物:肌酸激酶同工酶(CK-MB)6.0ng/ml，肌红蛋白194ng/ml，肌钙蛋白0.05ng/ml。脑钠肽(BNP)1280pg/ml，D二聚体750ng/ml。

X线胸片:心影普大，未见活动性病变。

动态心电图(电复律后2天):窦性心律，多源室性期前收缩(21 000次/天)、短阵室性心动过速。

超声心动图:左心室舒张末期内径51mm，左心室射血分数65%;右心室前后径70mm，右心室横径79mm，右心房长径73mm，右心房横径58mm;主肺动脉内径20mm;三尖瓣反流速度1.1m/s，三尖瓣反流压差5mmHg。结论:右心扩大，考虑为右心室心肌发育不良可能性大，三尖瓣收缩期闭合不良并重度反流，右心房血栓形成(图10-2)。

心脏磁共振成像:心脏呈普大型，右心房、室明显增大，收缩、舒张功能明显减低;右心房内近前壁处可见一条片状低信号影，边界尚清，约2.5cm×1.4cm，周边可见血流信号;心脏显影右心房、心室内可见涡流，收缩期三尖瓣口可见大量反流信号，右心室心肌明显增厚并分层，外层心肌明显变薄呈线状，内层心肌明显增厚，其内可见多发粗大的肌小梁呈网格状排列。结论:右心明显增大伴房室壁变薄，符合心肌致密化不全;右心房近前壁处低信号影，考虑血栓不除外;重度三尖瓣反流(图10-3)。

诊疗经过　入院后给予维持窦性心律、抗凝、血管紧张素转换酶抑制剂等对症、支持治疗，7小时后患者神志转清，入院第2天动态心电监测提示心律转复为窦性心律。

临床诊断　致心律失常性右心室心肌病(ARVC)合并右心房附壁血栓形成、室性心动过速。

临床结局　患者未接受射频消融或植入自律转复除颤器治疗，病情平稳后出院。出院后1个月因消化道出血停用口服抗凝药物，8个月后猝死。

病例思考

1.右心增大、右心功能不全的病因如何甄别?

患者以自发性持续性室性心动过速就诊，入院后行超声心动图检查发现右心房、右心室显著扩大伴室壁运动减低和右心功能减退，超声和临床医生都需要积极寻找可能的病因。与左心功能不全的发生机制类似，引起右心功能不全的病因也包括心肌本身病变和心脏负荷过重两大类，前者包括右心室心肌梗死和右心室心肌病，后者包括导致右心前负荷增加的疾病，主要是右心瓣膜病(如中重度三尖瓣或肺动脉瓣反流)，以及导致后负荷增加的疾病，包括肺动脉高压(如心脏分流性疾病、肺心病和系统性疾病等)和肺动脉瓣狭窄。超声心动图探及右心增大时要积极寻找这些潜在疾病的临床和影像学证据。

上述临床病变中，负荷过重可以通过超声心动图作出明确诊断，而心肌本身病变需要结合患者的病史、心电图、冠状动脉造影等临床资料，部分属于排除性诊断。右心室心肌梗死的诊断，急性期主要通过心电图、冠状动脉造影确诊，此时超声心动图可能发现右心室节段性室壁运动减低而无明显心腔扩大;终末期出现右心扩大、右心室壁变薄、心内膜回声增强伴弥漫性室壁运动减低。右室心肌病包括致心律失常性右心室心肌病、孤立的右心室扩张型心肌病、孤立的右心室心肌致密化不全和Uhl畸形。这4类疾病在超声心动图的共同表现，除了右心显著增大和功能减低，还可见大量三尖瓣反流，但是尽管反流量很大，反流的速度和压差却很低，与右心室收缩功能显著降低同时右房压较高有关。

2010年，美国心脏协会(AHA)更新的致心律失常性右心室心肌病诊断指南列举了该疾病在影像学、组织学、心电图除极异常、复极异常、心律失常和遗传学异常6方面的特征性改变，各方面均包含了诊断致心律失常性右心室心肌病的主要和次要标准，满足2个主要标准、1个主要标准+2个次要标准或4个次要标准即可诊断。本例患者影像学改变符合1条主要标准(胸骨旁长轴切面右室前后径＞32mm);心电图除极异常符合1条主要标准(右胸导联QRS波群可见棘波，图1A);复极异常符合1条主要标准(右胸导联T波倒置，图10-1A);心律失常满足1条次要诊断标准，即室性期前收缩＞500次/24小时。因此，该例患者虽然临床表现缺乏特异性，但是根据心电图和超声心动图征象，可诊断为致心律失常性右心室心肌病，也称致心律失常性右心室发育不良(ARVD)。

心脏磁共振成像是检测心肌病的重要方法，但并非完全可靠。正常人右心室心肌本身就可见较多肌小梁，某些心肌病时可能会更多，这可能解释磁共振检查将本例患者误诊为右心室心肌致密化不全(RVNC)。考虑与心肌致密化不全鉴别时需注意，心肌致密化不全多累及左心室，右心室单独受累尽管罕见，但也有报道;RVNC的诊断需同时满足3个条件:肌小梁粗大、排列紊乱，形成非致密心肌;肌小梁间深陷的隐窝，内含淤滞的血流，且与心腔血流相通;舒张末期非致密心肌与致密心肌厚度比＞2。需要强调的是，心脏磁共振成像比较两者的厚度是在收缩末期，而超声心动图是在舒张末期。

心肌活检是诊断致心律失常性右心室心肌病的金标准，但是早期致心律失常性右心室心肌病病变的局灶性特点可能导致假阴性结果。另一方面，由于病变区域正常右心室心肌细胞代之以纤维脂肪成分，活检有导致右心室破裂的风险。

2.致心律失常性右心室心肌病患者为何可见房性心律失常和左心室起源的室性心动过速?

回顾病史可以发现，本例患者4年前因心房扑动住院时心电图就已表现出典型的除极和复极异常，但由于患者以房性心律失常就诊，且当时超声心动图发现右心室腔扩大伴弥漫性右心室壁运动减低，而非典型的局灶性室壁运动异常，导致了当时的误诊。文献报道，致心律失常性右心室心肌病患者合并房性心律失常的发生率为24%～42%，但以房性心律失常起病的致心律失常性右心室心肌病比率未有报道。

致心律失常性右心室心肌病典型的心律失常是起源于右心室的室性心动过速，心电图表现为左束支传导阻滞图形的室性心动过速，而本例患者的室性心动过速呈右束支传导阻滞图形，即起源于左心室，再一次误导了临床医生。尽管未被列入致心律失常性右心室心肌病的主要诊断标准，但是这一类型患者并不少见，致心律失常性右心室心肌病时纤维脂肪的浸润也可能累及左心室，病情轻者可能缺乏明显影像学改变，因此不典型的心律失常不能作为排除致心律失常性右心室心肌病的依据。

3.右心房肿物性质的鉴别诊断思路是什么?

与大多数心腔肿物一样，右心房肿物也需要鉴别血栓、肿瘤和赘生物。肿瘤往往有蒂与心房或室壁相连，表面毛糙、欠光整，时常呈“菜花样”声像图，诊断需要结合临床，包括患者的年龄、有无发热、慢性消耗症状、有无原发肿瘤的证据及红细胞沉降速率和肿瘤标志物等;赘生物一般生长在受累心脏瓣膜的下游，患者往往有静脉药瘾、导管植入或器质性心脏瓣膜病等感染性心内膜炎的危险因素，有长期的高热、贫血及器官梗死等表现;血栓形成常常需要特定的血流动力学条件(Virchow三要素)，该患者以右心系统受累为主，右心房、右心室显著扩大，右心腔内血流缓慢，具备右心房血栓形成的条件。因此，其右心房肿物首先考虑为附壁血栓形成。超声心动图诊断血栓的要点:病变附着于运动显著减低的心房或心室壁，形状不规则，基底部厚实、宽大，表面较为光整，活动性血栓可见与心动周期不一致的摆动。

临床医生需谨记，一旦超声发现右心房附壁血栓形成，无论患者有无临床症状，均建议行CT肺动脉造影排除肺动脉栓塞。但是即使肺动脉造影未提示肺动脉栓塞，心腔内附壁血栓形成已是抗凝治疗的指征。

4.超声心动图评价右心功能的价值是什么?

由于右心的位置和形状较为特殊，多数超声心动图医生尚未将右心功能作为常规评估指标。本例患者的超声心动图报告也仅提供了右心腔大小，忽略了对病因鉴别有重要意义的信息，包括右心室壁厚度、下腔静脉宽度与呼吸塌陷率以及右心功能评价。建议对右心系统疾病患者常规评价右心室功能，可以应用二维超声心动图评价右心室面积变化率、组织多普勒评价右心室壁收缩期运动速度峰值，也可以通过M型超声测量右心室侧壁基底段收缩期运动距离(TAPSE)。这些都是简便易行的超声测量指标，也是一份完整超声心动图报告的重要组成部分，超声心动图检查者和临床医生均应熟悉和掌握。

5.致心律失常性右心室心肌病患者直系亲属的临床筛查有何建议?

致心律失常性右心室心肌病是常染色体显性遗传性疾病，应建议患者的全部直系亲属接受临床筛查，至少包括心电图、动态心电图、超声心动图，有条件者推荐接受遗传学检查。对本例患者的4个姐姐、一对儿女的心电图和超声心动图筛查均未见明显异常，目前仍在继续随访。

病例启示

超声心动图提供影像学诊断，能够评估病变的形态结构、功能和血液动力状态，有助于明确引起右心室扩大的原发性或继发性病因，但确诊疾病往往需要综合更多临床资料。超声心动图医生应该了解常见的引起右心扩大的疾病，熟悉常见的超声伴随征象和右心功能评价方法。

参考文献

1.Marcus FI，McKenna WJ，Sherrill D，et al.Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia.Circulation，2010，121:1533-1541

病例11

病例摘要

女性，48岁。主因“反复咳嗽伴气促、胸闷6个月，加重1个月余”入院。

现病史　患者6个月前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色泡沫痰，伴气促、胸闷，多于夜间睡眠时发作，无发热、胸痛，未予诊治。1个月前患者感症状明显加重，夜间不能平卧。2周前就诊于当地医院，门诊胸部CT示两肺下叶感染伴双侧少量胸腔积液，左肺上叶小结节灶;超声心动图示左心室壁肥厚(肥厚型心肌病可能)，左心房扩大，心包积液;心脏磁共振(CMR)示左心室壁不均性增厚，未见明显心包钙化征，考虑肥厚型心肌病。故予抗炎、祛痰等治疗，患者症状稍好转，为进一步诊治到上海仁济医院就诊并住院。

既往史　否认糖尿病、高血压、高脂血症病史。否认青光眼病史、消化道溃疡、消化道出血史。否认结核、肝炎、寄生虫等传染病病史。否认药物过敏史。

家族史　否认家族遗传病史。

体格检查　血压90/60mmHg。神志清楚，气促。颈静脉充盈。双肺听诊呼吸音低。心浊音界向两侧扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查　实验室检查:嗜酸性粒细胞阳离子蛋白48.2μg/L(正常值:＜15μg/L)，嗜酸性粒细胞绝对计数0.44×109/L。尿蛋白600mg/dl，24小时尿蛋白总量2.951g。BNP 946pg/ml。红细胞沉降率、肾功能、血/尿蛋白电泳、尿本周蛋白、风湿自身抗体均未见异常。胸腔积液为漏出液。

心电图:窦性心律，ST-T改变，胸导联QRS波未见高电压表现(图11-1)。X线胸片:双肺局部淤血表现，伴散在渗出影(图11-2);两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全;心影增大，心包增厚，肺动脉高压，主动脉硬化。腹部超声无异常提示。

超声心动图:双心房显著增大，房间隔增厚;下腔静脉增宽;左心室壁心肌弥漫性对称性增厚，室间隔、左心室下侧壁舒张末期厚度均为13mm，伴反光增强颗粒;心内膜反射增强;左心室射血分数67%(图11-3A～C)。结论:①限制型心肌病可能;②左心室限制性充盈;③肺高压，根据三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为56mmHg。

左心室造影及心导管检查:左心室造影示左心室壁增厚，左心室收缩可;左心室压力曲线呈“平方根状”　(图11-3D)。心导管示右心室压46/14(28)mmHg，肺动脉压50/32(40)mmHg，左心室压力130/23(65)mmHg;左心室舒张压 ＞右心室舒张压9mmHg。鉴于本例患者肺毛细血管楔压、左心室舒张末期压均显著增高，跨肺压差=肺动脉平均压－肺毛细血管楔压=13mmHg，考虑该患者肺高压为左心疾病相关性。根据左心室压力曲线结果，考虑为限制型心肌病可能性大。

腹壁脂肪活检病理回报:刚果红染色(－)，未见明确淀粉样变。

临床诊断　①心肌病，限制型为主，肺动脉高压，心功能Ⅱ级(NYHA分级)。②肺部感染。

治疗经过　入院后，予患者利尿、扩血管、钙拮抗剂改善心室顺应性等治疗，并经胸腔穿刺引流后患者症状明显好转。根据胸腔积液常规、生化检查结果，考虑胸腔积液为心功能不全引起。在患者病情相对稳定阶段，曾试图联合β受体阻滞剂并逐渐增加剂量，但在调整治疗方案过程中患者自诉胸闷、气急症状加重，复查胸腔积液超声示两侧胸腔积液增多，遂停用β受体阻滞剂，同时加强利尿、扩血管治疗，患者病情好转后出院。

病例思考

1.本例患者是否存在心力衰竭?心力衰竭的可能原因是什么?

该患者因“反复咳嗽伴气促、胸闷6个月，加重1个月余”入院，体格检查发现气促、颈静脉充盈;心浊音界向两侧扩大，心室率偏快，胸腔积液;实验室检查示BNP显著增高;超声心动图虽然测得左心室射血分数正常(67%)，但明确提示存在限制型充盈;心导管检查示左、右心室舒张期末压均升高，而且患者对抗心力衰竭治疗确定显效，因此慢性舒张性心力衰竭诊断明确。

结合患者外院CMR及入院后超声心动图结果，首先考虑慢性心力衰竭病因为心肌病变所致。该患者影像学检查明确存在心室壁弥漫性增厚，室间隔、左心室壁厚度均可达13mm;左心室造影示左心室壁增厚，符合心肌肥厚表现，但单纯肥厚型心肌病诊断暂无法完整解释患者的临床表现、血流动力学特征与治疗反应，也尚不能澄清患者蛋白尿、嗜酸性粒细胞增多等全身反应。因此，仍需进一步思考并确定真实病因。

2.限制型心肌病诊断是否成立?

以下证据提示本例患者存在限制型心肌病。

第一，患者心力衰竭表现进展迅速，而肥厚型心肌病患者通常心肌收缩可，少见心悸、夜间阵发性呼吸困难、显著充血性心力衰竭表现。

第二，患者心电图表现与心肌肥厚不成比例，虽然心肌显著增厚但未见左心室肥厚、左心室高压伴左胸导联ST段压低和以V3、V4导联为轴心的胸前导联巨大倒置T波。本例患者心电图也未显示出限制型心肌病的特征性表现:如异常电轴偏离、电压普遍减低、束支阻滞和心房颤动。

第三，患者的主要二维超声心动图表现特征，包括双心房显著增大、下腔静脉增宽、室壁弥漫性增厚、心肌密度不均、左心室限制型充盈和肺动脉高压。双心房显著增大也可见于心房颤动患者，但房颤患者除非合并心包缩窄、重度三尖瓣反流，下腔静脉不会增宽。当心脏CT除外心包增厚和彩色血流显像除外重度三尖瓣反流的前提下，双心房显著增大合并下腔静脉增宽可以是双心室心肌限制型充盈的后果。本例患者心导管检查示左心室、右心室舒张末期压分别为23mmHg和14mmHg，也支持上述超声心动图表现。同时，超声心动图显示心肌密度不均伴反射增强颗粒，提示心肌实质性病变。当然，心肌斑点状颗粒较常见于心肌淀粉样变患者，但并非心肌淀粉样变所特有。有学者采用二维超声心动图显像研究31例经活检证实心肌淀粉样变患者，结果表明心肌斑点状颗粒诊断心肌淀粉样变的敏感性、特异性分别为87%和81%。

本例患者左心室舒张功能严重受限，也属限制型心肌病的非特异性表现之一。此外，左心室限制型充盈还可继发肺动脉高压。而肥厚型心肌病患者也可出现左心室舒张功能受损，但少见发展至限制型充盈。因此，超声心动图为本例患者临床诊断提供的主要证据为心肌弥漫性增厚和双心室限制型充盈。

第四，本例患者的左心压力曲线符合限制型心肌病压力曲线特征。虽然此种血流动力学特征也可见于缩窄性心包炎患者，但心导管示右心室舒张末期压14mmHg、收缩压46mmHg且舒张末期压 ＜1/3右心室收缩压，左心室充盈压高于右心室充盈压超过5mmHg，结合超声心动图及CMR结果基本可排除缩窄性心包炎。

第五，对肥厚型心肌病患者而言，β受体阻滞剂能有效减弱心肌收缩力、延长舒张期充盈时间、减低室壁张力，进而改善胸闷、呼吸困难等症状。但本例患者对β受体阻滞剂不耐受，在增加药物剂量过程中胸闷、气促症状加重，复查超声提示双侧胸腔积液增多，停药后增加强心、利尿、扩血管等治疗后患者症状缓解。

因此，综合患者的临床表现、实验室检查、影像学特征以及药物治疗反应，主要考虑限制型心肌病诊断。

3.限制型心肌病有哪些常见病因?

限制型心肌病可分为原发性与继发性两类。淀粉样变累及心肌是继发性限制型心肌病的最常见病因，好发于多发性骨髓瘤患者。本例患者以限制型心肌病为主要表现，心电图呈现为与心肌肥厚不相称的电压表现，合并蛋白尿等均使临床医生首先考虑淀粉样变可能。从临床表现来看，本例患者不符合典型淀粉样变的情况包括:淀粉样变所致限制型心肌病以右心功能异常为主，周围性水肿突出，而夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸少见;淀粉样变者心电图常有心律失常、心脏传导障碍等表现。尤为重要的是，淀粉样变是一种系统性疾病，往往累及多系统、多器官，患者入院后行腹壁脂肪活检等系统性检查均未发现淀粉样变证据。此外，患者的全身情况、实验室检查也未提示继发性淀粉样变(如多发性骨髓瘤)线索。

由于本例患者同时存在嗜酸性粒细胞增多，临床医生还曾怀疑Loeffler心内膜炎可能。Loeffler心内膜炎是原发性以心内膜弹力纤维受累的限制型心肌病，多见于热带与亚热带地区，呈一定遗传倾向，散发病例并非罕见。但本病例也有诸多不符合之处，例如典型Loeffler心内膜炎很少合并心肌肥厚(除非二元论解释)，合并蛋白尿也较少见，而且往往嗜酸性粒细胞计数增高更为显著(＞1.5×109/L)且呈持续性升高，持续时间更长(至少6个月)。当然，不能完全排除在心内膜炎向心内膜心肌纤维化转化过程的某个阶段出现尚不显著嗜酸性粒细胞计数增多的可能，此时患者可存在心肌肥厚、蛋白尿，但非单纯Loeffler心内膜炎能够解释。Loeffler心内膜炎患者还易并发血栓栓塞、全身动脉炎等表现，本例患者均未可见。

另外，尚有一些少见的继发性限制型心肌病病因，如血色病、糖原贮积症、法布里病(Fabry病)等。本例患者无相关病史、家族史及临床表现，实验室检查亦无相关证据，故暂不予考虑。

本例患者同时存在左心室肥厚、嗜酸性粒细胞增多、蛋白尿，病情错综复杂，限制型心肌病的具体原因仍难以确定。

病例启示

此类疾病临床较少见，且不易诊断。临床医生遇有原因不明的心力衰竭伴心肌肥厚、合并其他脏器原因不明疾病的患者时，应考虑限制型心肌病可能。当超声心动图显示广泛室壁增厚、左心室限制型充盈，而心电图显示低电压或无高电压表现时，应高度怀疑本病。在限制型心肌病的诊断流程中，心电图、超声心动图可以起到相辅相成、相互佐证的作用，而心导管可通过血流动力学评估进一步确定心肌限制型充盈诊断。至于病因分析，临床医生需进一步搜集全身证据并综合考虑，必要时行心肌活检和肾脏穿刺明确诊断。

参考文献

1.Elliott P，Andersson B，Arbustini E，et al.Classification of the cardiomyopathies:a position statement from the European Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.Eur Heart J，2008，29:270-276

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3.Kyle RA，Geaz MA.Primly systemic amyloidosis:clinical and laboratory features in 474 cases.Semin Hemato1，1995，32:45-59

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5.Ricardo Faria，Walter Santos.Loeffler's endocarditis—A case report.RevistaPortuguesa de Cardiologia(English Edition)，2012，31(6):445-448

6.Falk RH，Plenn JF，Deering T，et al.Sensitivity and specificity of echocardiographic features of cardiac amyloidosis.Am J Cardiol，1987，59:418

病例12

病例摘要

女性，90岁。主因“反复活动后气促6个月，加重伴胸闷2个月”于2013年3月23日入院。

现病史　患者于6个月前出现活动后气促，休息3分钟可缓解，无心前区闷痛，无濒死感，无头晕、晕厥，无发热，无咳嗽、咳痰、咳粉红色泡沫痰、咯血，无面色苍白、出冷汗，无伴大汗淋漓，无气促、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无反酸、嗳气、吞咽困难。于当地医院就诊，诊断为“肺部感染、心力衰竭”，给予抗凝、降压等治疗后气促稍好转出院。2个月前，患者感气促加重，伴胸闷，再次到当地医院就诊，诊为“冠心病，心功能不全”，经利尿、强心等治疗后无明显改善。3天前行超声心动图提示左心室异常回声、性质待定。患者为进一步诊疗，转我院急诊就诊，复查超声心动图考虑冠心病超声改变并左心室中下部大范围附壁血栓;心电图提示ST段改变，诊断“冠心病、左心室血栓”，给予抗凝、利尿治疗，为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神好，饮食好，夜间睡眠好，体重无变化，二便正常。

既往史　冠心病史多年，一直口服药物治疗(具体不详)，近3个月自行停药。曾行子宫切除术。否认高血压病、糖尿病史，否认肝炎病、结核病、血吸虫病史。否认输血史、过敏史。

个人史　出生地广东，无地方病地区居住史，否认疫水接触史、食生鱼史。否认烟酒嗜好，否认吸毒史。

家族史　否认冠心病、高血压病、糖尿病家族史。

体格检查　体温36℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压129/70mmHg。神情，精神可。气管居中，皮下无出血点。双下肺呼吸音稍减弱，可闻及少许细湿啰音。心率82 次/分，律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块、双下肢无水肿。

辅助检查　血常规:白细胞计数5.82×109/L，中性粒细胞百分比32.9%，红细胞计数3.61×1012/L，血红蛋白109g/L，血小板计数176×109/L，嗜酸性粒细胞计数2.05×109/L，嗜酸性粒细胞百分比35.2%。尿常规:白细胞29.4/μl，白细胞反应(+)。生化检查:丙氨酸转氨酶190U/L，天冬氨酸转氨酶17U/L，总胆红素14.7μmol/L，总蛋白68.8g/L，白蛋白42.3g/L，尿素氮7.2mmol/L，肌酐78.9μmol/L，K+3.43mmol/L，Na+139mmol/L，血脂、血糖、凝血指标和心肌酶均正常;肌钙蛋白Ⅰ(发光法)0.052ng/ml;D二聚体1030μg/L。游离甲状腺三项正常。心电图:ST段改变(图12-1)。X线胸片:心影增大，主动脉硬化，双侧少量胸腔积液。

3月22日，超声心动图:左心房前后径41mm，左心室舒张末期内径54mm，左心室收缩末期内径32mm;左心室中下段心肌运动减弱，左心室腔内可见大范围低回声填充并附着心内膜面，与其不相连，质感松软，其余室壁搏动尚好，左心室射血分数(LVEF)43%;彩色多普勒示二尖瓣反流面积4.8cm2，三尖瓣反流面积5.0cm2，连续多普勒估测肺动脉收缩压49mmHg(图12-2)。结论:考虑冠心病超声改变并左心室中下部大范围附壁血栓，请结合临床;左心房、左心室扩大，左心室收缩功能减退;中度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，轻度肺高压。

3月26日，冠状动脉造影:左前降支、左回旋支及左主干未见明显狭窄，血流TIMI 3级;右冠状动脉未见明显狭窄，血流TIMI 3级。

3月29日，心脏磁共振成像平扫+增强:平扫示左心房、右心房、左心室增大，右心室结构正常，左心室心内膜增厚、心尖部闭塞，左心室可见团块状软组织影附着在心尖部，呈短T1、长T2异常信号，心肌内未见异常信号;左心室舒张受限，收缩功能减弱，二尖瓣、三尖瓣反流;增强扫描示左心室心内膜明显强化，左心室内病灶未见强化;灌注扫描心室壁未见灌注缺损;延迟扫描示左心室游离壁可见多发斑片状延迟强化;双侧少量胸腔积液(图12-3)。诊断:考虑限制型心肌病，左心室心尖部附壁血栓形成，二尖瓣、三尖瓣反流，左心功能减弱;双侧胸腔少量积液。

4月8日，复查超声心动图:左心房前后径38mm，左心室舒张末期内径51mm，左心室收缩末期内径32mm，左心室射血分数65%;左心室心尖部室壁厚度0.7cm，左室心尖部心内膜增厚、回声增强、心腔闭塞、室壁收缩可、舒张运动受限;二尖瓣、三尖瓣瓣缘稍增粗，关闭不全;二尖瓣血流频谱呈充盈限制型(E 1.05m/s，A 0.38m/s);组织多普勒示二尖瓣环室间隔组织速度S'5cm/s，E’4cm/s，A’5cm/s;彩色多普勒示主动脉瓣反流面积1.3cm2，二尖瓣反流面积8.84cm2，三尖瓣反流面积5.96cm2，估测肺动脉收缩压56mmHg(图12-2B～D)。结论:符合限制型心肌病超声改变，考虑为嗜酸性粒细胞增

多症所致;左室心尖部心腔闭塞，左心房、左心室扩大，左室舒张功能减退;重度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，轻度主动脉瓣反流，中度肺高压。

入院诊断　冠状动脉粥样硬化性心脏病，左心室附壁血栓形成，心功能Ⅳ级。

诊疗经过　入院当天患者有胸闷、气促，心力衰竭发作，临时医嘱给予静脉推注呋塞米，口服补钾，长期医嘱为冠心病二级预防(阿司匹林、美托洛尔、培哚普利、氯吡格雷)、利尿，皮下注射低分子肝素0.4ml，每12小时1次(3月23～4月5日)、口服华法林4mg，每晚1次(4月2日～8日)抗凝治疗。于3月26日行冠状动脉(冠脉)造影未发现冠脉病变，排除冠心病，考虑X综合征可能，继续利尿减轻心脏负荷、抗凝治疗，改行冠心病一级预防。

3月29日，心脏磁共振成像平扫+增强，诊断“考虑限制型心肌病，左心室心尖部附壁血栓形成，二尖瓣、三尖瓣反流，左心功能减弱，双侧少量胸腔积液”。因左心室心尖血栓未消失，临床医生遂于4月2日当天加用华法林抗凝。查房时患者仍诉气促，听诊双下肺细湿啰音，磁共振成像示双侧胸腔少量积液，考虑心功能不全、心力衰竭控制不理想，加用多巴胺、地高辛强心后症状逐步缓解。直至4月8日复查超声心动图发现左心室心尖部低回声未消失，经仔细观察发现其为增厚的心内膜组织。当时再仔细追问病史、查看心脏磁共振图片、并翻看实验室检查结果，发现嗜酸性粒细胞计数及比值明显异常增高，遂考虑为嗜酸性粒细胞增多症所致限制型心肌病。

病例思考

1.如何甄别限制型心肌病患者的增厚心内膜与附壁血栓?

纵观患者的超声心动图表现、心脏磁共振表现以及入院时D二聚体升高的特点，可考虑患者左室心尖部附壁血栓形成。心脏(心室)附壁血栓常见于如下情况:心肌梗死室壁瘤形成;心肌病，如左心室心肌致密化不全、扩张型心肌病、限制型心肌病;外伤;手术创伤等。其超声心动图征象多为均质性低回声或等回声的不规则团块，与心内膜有分界。血流缓慢淤积是血栓形成的条件之一，通常在未进行抗凝治疗的患者中，附壁血栓附近往往会发现血液超声自显影的现象。附壁血栓时间长者血栓内部可液化，形成中央无回声区;亦可以发生血栓机化，表现为血栓的纤维化，即血栓体积较前缩小、回声增强。未机化的附壁血栓经抗凝治疗后血栓体积会变小。而心内膜与心肌紧密连接，回声较正常心肌稍低，表面较平整、光滑，不会局部向心腔异常凸出。

该患者于3月22日所行超声心动图提示附壁血栓后启用低分子肝素、华法林抗凝治疗，4月8日复查超声心动图发现左心室心尖部“附壁血栓”体积、范围较前缩小，提示抗凝治疗见成效，但“附壁血栓”范围仍然很大，而且“附壁血栓”的致密度与3月22日所描述的“质感松软”不一致，由此质疑左心室心尖部异常回声到底是否全部为血栓形成?超声心动图医生再次审慎观察左心室心尖部低回声征象，最终发现经过17天的抗凝治疗后，原来左室心尖的附壁血栓已消失，现在所观察到的左心室心尖部异常回声是异常增厚的心内膜。与患者3月26日的心脏MRI图像比较，发现磁共振示左心室心尖部心内膜异常增厚，而心尖部病灶无强化。最终明确该患者在左室心内膜增厚的同时伴附壁血栓形成。

2.限制型心肌病的病因是什么?

限制型心肌病是临床较为罕见的心肌病，目前尚无统一的诊断标准。该类疾病患者超声心动图可特征性表现为限制性舒张功能障碍，一侧或两侧心室舒张末期、收缩末期容积正常或减少，室壁厚度正常，并需除外缺血性心肌病、瓣膜性心脏病、心包疾病和先天性心脏病。限制型心肌病只是对一种病理生理状态的描述性诊断，需要对病因进行进一步的鉴别分析。常见病因包括淀粉样变性、心内膜心纤维化、嗜酸性粒细胞增多症、血色病、糖原贮积症以及特发性心肌病等。该患者超声心动图表现为左心室心尖心内膜增厚、心腔闭塞，结合血常规示嗜酸性粒细胞计数2.05×109/L、百分比达35.2%，故高度怀疑高嗜酸性粒细胞所致限制型心肌病。

3.限制型心肌病的最佳诊断流程是什么?

临床病史、超声心动图疑诊限制型心肌病患者，可以进一步行心脏磁共振成像，其具有高度的软组织分辨力，有助于限制型心肌病病因诊断，如心肌淀粉样变性、铁在心肌的浸润、嗜酸性粒细胞浸润等，还可显示心肌纤维化;能直接显示有无心包增厚，与窄缩性心包炎鉴别方面非常具有优势。病理检查有助明确限制型心肌病病因，如心肌淀粉样变、嗜酸细胞浸润、铁过度沉积、糖原贮积、类肉瘤的非干酪样肉芽肿等。部分患者确诊可以凭借病理活检结果支持，但活检的阳性率通常较低。

4.限制型心肌病与缩窄性心包炎的超声鉴别要点有哪些?

限制型心肌病与缩窄性心包炎的鉴别诊断一直是超声心动图的难点，目前共识认为心包增厚、钙化是缩窄性心包炎的直接征象，心内膜增厚纤维化是部分限制型心肌病的直接征象，超声心动图能清晰地探查到相关征象对正确诊断起重要作用。

有经验的超声心动图医生还可利用观察心脏瓣膜病变、瓣膜反流程度、心房大小、室壁厚度、室间隔切迹、室间隔抖动、室间隔呼吸移位、呼吸相二尖瓣血流频谱E峰变化率、肺静脉多普勒S峰/D峰随呼吸变化、肝静脉多普勒S峰/D峰随呼吸变化，进行综合评判、客观诊断。新近研究表明，运用组织多普勒技术评估二尖瓣环运动可更准确区分限制型心肌病与缩窄性心包炎。

5.超声心动图在诊疗决策中扮演什么角色?

超声心动图可以筛查限制型心肌病与缩窄性心包炎，明确心脏病变程度，评估心脏功能状态，从而明确诊断并指导治疗决策。缩窄性心包炎引起的心脏限制症状与限制型心肌病相似，由于是心包病变，可以行心包剥离手术缓解心脏限制，收效理想，预后好。而限制型心肌病通常选择内科治疗，终末期患者可考虑外科切除纤维化的心内膜或接受心脏移植，但存在复发风险且临床预后差。

此外，超声心动图可以明确心内结构、评估心脏瓣膜功能，部分缩窄性心包炎患者的心包粘连、钙化可浸润至心肌和瓣环，造成瓣膜开放、关闭受限，提示术者需综合考量心包剥离手术同时是否处理心脏瓣膜病变。限制型心肌病患者可出现心脏瓣膜增厚、延长、松弛，导致瓣膜脱垂、关闭不全，甚至继发感染性心内膜炎、心脏瓣膜穿孔，超声心动图可早期探查心脏瓣膜的结构和功能改变，警示临床医生及时采取干预措施。

6.本病例有哪些需要借鉴的地方?

一开始，临床医生及超声医生就受到患者既往“冠心病”的误导，从而认为是左室心尖室壁瘤伴血栓形成。对于患者既往硬化的病史，医生需要认真甄别。该患者以气促、胸闷为主要表现，无胸痛，冠状动脉粥样性心脏病危险因子较少(老年、停经)，无高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖高危因素，所以“冠心病”应先打问号，最终冠脉造影也明确冠脉无病变。

对于X综合征，有学者认为是冠心病的前期病变。X综合征表现为心肌微循环的损伤，血管扩张储备能力下降，引起局部心肌灌注的减少，临床表现多有心绞痛，而且心绞痛的症状通常是导致患者进行冠脉造影的直接依据，但患者心脏收缩、舒张功能往往没有出现明显异常。而该患者超声心动图及心脏磁共振均表现出心脏舒张、收缩功能的下降(3月22日，左心室射血分数43%)，在进行强心治疗后，左心室射血分数虽然有上升，但同时伴有严重的充盈限制型左心室舒张功能不全，X综合征较难解释这现象。同时X综合征导致左心室心尖部大范围附壁血栓形成的病例暂未见报道，左心室心尖部附壁血栓用X综合征去解释似乎有点牵强。

这时临床医生更应对“心尖血栓”的形成原因进行深一步的分析，应再一次审查患者相关的临床、影像、实验室资料，阅读心脏磁共振影像，发现心内膜增厚、心尖部闭塞及左心室游离壁心肌存在延迟增强等限制型心肌病的特异征象。更不要漏掉、漠视嗜酸性粒细胞异常显著增高的现象，因为嗜酸性粒细胞和某些类型的心肌病发病紧密相关。

病例启示

限制型心肌病的诊断一直是超声心动图及临床诊断的一个难点，往往需要结合临床症状、实验室检查、超声心动图、CT、磁共振、心内膜心肌活检等多方面进行综合判断。对于左心室心尖部低回声的超声心动图现象，要注意附壁血栓、肿瘤占位、赘生物、增厚的心内膜的鉴别。附壁血栓只是一种表面现象，医生必须从血栓形成的机制出发，耐心寻找形成血栓的原因。

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病例13

病例摘要

男性，60岁。主因“乏力、食欲缺乏2年，发作性头晕、黑矇、意识障碍2个月”于2014年2月9日以“三度房室传导阻滞”收入我科。

现病史　患者2年前无明显诱因出现乏力、食欲缺乏，无胸痛、头晕、黑矇、晕厥。行胃镜、肠镜发现胃、肠道蠕动功能降低，余无明显异常。间断复查肝、肾功能，提示肌酐稍有升高，转氨酶无异常，经服中药、蒙药治疗(具体不详)，效果不佳。2个月前患者服用药物后出现恶心、呕吐、腹泻，如厕起身时突发意识丧失，持续约5分钟后意识逐渐恢复，其间无尿便失禁，无胸痛、胸闷，清醒后无遗留肢体活动、言语功能障碍，至当地医院急诊救治，静脉补充葡萄糖注后好转。20余天前，患者复查胃镜前自觉头晕、黑矇，无意识丧失，无胸痛、胸闷，急查血糖2.3mmol/L，补充高糖后再次好转。3天前，患者夜间起身如厕再发头晕、黑矇症状，无意识丧失，家人予口服高糖溶液后患者出现呕吐，头晕、黑矇症状不缓解。至当地医院急诊测血压60/35mmHg、心率＜40次/分，心电图提示心房颤动、三度房室传导阻滞(图13-1A)，急诊植入临时心脏起搏器(图13-1B)，为进一步诊治收入院。

发病以来，患者无胸痛、胸闷、呼吸困难，无咳嗽、咳痰、喘憋，无口干、眼干、关节痛。神志清，精神差，体重较前减轻15kg，排尿较前无明显变化，排便次数减少。

既往史　20年前因车祸致左踝关节骨折，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核接触史。自诉酒精过敏史。

个人史　吸烟40余年，平均20支/日，已戒烟3个月。无饮酒史。

家族史　父亲及两位叔叔均于60岁左右出现消瘦、乏力，两三年后因“心脏病”去世。

体格检查　体温36.3℃，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压105/60mmHg。神志清楚，查体合作。全身皮肤、黏膜未见皮疹及黄染，浅表淋巴结未及肿大。舌体稍肥厚，有齿痕。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。右侧颈部可见一暗红色斑疹，直径约1.5cm(图13-2)。双肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音。心界向左扩大，心音低钝，心率60次/分，心律不齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，无肾区叩击痛，肝、脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分。四肢肌力正常。双下肢无可凹性水肿。

辅助检查　入院急查血常规:白细胞计数9.32×109/L，中性细胞百分比77.5%，淋巴细胞百分比13%，单核细胞绝对值0.88×109/L，血红蛋白含量119g/L，血小板计数91×109/L。尿常规:蛋白(±)，潜血(±)，红细胞24/μl;24小时尿蛋白定量:微量蛋白0.52g/L，尿蛋白0.75g/d，尿量1450ml。粪便常规:潜血(±)。K+6.12mmol/L，Na+130.1mmol/L，肌酐317μmol/L，血糖4.84mmol/L，肾小球滤过率(eGFR)19.28ml/(min·1.73m2)。DIC全项:PTA 43%，INR 1.68，FDP 38.3μg/ml，D-dimer 4769ng/ml。心肌梗死三项、BNP:肌红蛋白272.9ng/ml，肌钙蛋白Ⅰ(TnI)0.312ng/ml，CK-MB 3.7ng/ml，BNP1810 pg/ml。生化检查:谷氨酸转氨酶1626U/L，天冬氨酸转氨酶486U/L，乳酸脱氢酶402U/L，白蛋白32.0g/L，尿素31.53mmol/L，肌酐332μmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.11mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.64mmol/L，总胆固醇2.34mmol/L，超敏C反应蛋白34.24mg/L。

超声心动图(2月12日):双心房增大，左心房前后径4.7cm;心肌弥漫性肥厚，室间隔舒张末期厚度2.2cm，左心室后壁舒张末期厚度1.9cm，各室壁回声增强，呈“毛玻璃样”散点状回声(图13-3);左心室舒张功能Ⅲ级，左心室舒张末期压升高;左心室射血分数59.5%，心包积液(少量)。结论:符合心肌淀粉样变性心脏改变。腹部超声:肝不均质改变，肝右叶见一偏强回声结节，大小1.3cm×0.9cm，边界清，未见明显彩色血流信号;双肾弥漫性病变(图13-4);腹腔积液;双侧胸腔积液。腹部CT:腹腔积液，双侧胸腔积液，扫描范围内双肺多发局部肺组织膨胀不全。

进一步检查肿瘤标志物:癌胚抗原4.93ng/ml，神经元特异性烯醇化酶29.61ng/ml，余无异常。甲状腺功能:FT415.20pmol/L，FT32.57pmol/L，T346.50ng/dl，促甲状腺激素(TSH)7.34μU/L。肾小管功能:尿视黄醇结合蛋白0.77mg/L，β2微球蛋白2064μg/L，尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶定量11.29U/L。EB病毒(EBV-IgM)、巨细胞病毒(CMV-IgM)、甲肝病毒(HAV-IgM)、戊型肝炎病毒(HEV-IgM)均阴性。自身抗体谱、狼疮5项、抗ds-DNA抗体、抗肾小球基膜抗体均无异常。免疫指标:kappa轻链585mg/dl，lambda轻链1150mg/dl;IgA 0.34g/L，IgG 5.0g/L，C30.198g/L，C40.041g/L，IgM 16.800g/L。血M蛋白:IgM Lambda(正常为阴性); 尿M蛋白:Free Lambda(正常为阴性)。

心脏磁共振成像:左、右心房增大，左、右心室壁增厚，运动功能减低，舒张功能受限明显;双侧胸腔积液，心包积液。正位X线胸片:双肺渗出性病变。

为预防房室传导阻滞所致晕厥和猝死，2月25日植入永久性心脏起搏器，术中取胸壁下脂肪送病理检查，以便进一步确诊。为了制订正确的治疗方案，进一步行骨髓穿刺，明确细胞分型。

胸壁下脂肪垫病理学检查(图13-5):送检小块纤维脂肪组织，部分边缘组织烧灼变性，部分纤维组织玻璃样变性，组化染色为刚果红(±)。融合基因RT-PCR:MYD88基因L265P突变型实时定量RT-PCR结果为阳性，MYD88基因L265P突变型(拷贝数)/ ABL(拷贝数)=292/94251=0.31%。

骨髓穿刺:骨髓增生活跃。骨髓穿刺活检:骨髓组织三系存在，增生稍活跃，散在淋巴细胞浸润，部分区域可见浆细胞浸润;免疫组织化学染色:CD3(散在+)，CD20(部分+)，CD79α(部分+)，CD38(灶状+)，CD138(局灶+)，角蛋白(CK)　(－)，Kappa(个别+)，Lambda(+)，人髓过氧化物酶(MPO)　(散在+)，Ki-67(－)，特殊染色:刚果红(－)，请结合临床除外浆细胞增生性疾病及浆细胞瘤。骨髓细胞免疫报告:CD38st+CD138+细胞占 0.12%，表达 CD45、CD38、CD138、CD19，kappa+/ lambda+=0.36，比值正常，为正常浆细胞;CD20+B细胞占5.18%，胞内主要表达Kappa，膜主要表达lambda，表型异常。

初步诊断　①淀粉样变性，心肌淀粉样变，心界不大，三度房室传导阻滞，舒张性心力衰竭，永久性人工心脏起搏器植入术后;肾脏淀粉样变性;多浆膜腔积液;低蛋白血症。②瓦氏巨球蛋白血症。

治疗经过　患者入院实验室检查显示血钾6.12mmol/L，急静脉推注呋塞米、静脉输注高糖+胰岛素，监测电解质提示血钾逐渐恢复正常，心电图示恢复窦性心律并可维持(图13-1B)，于2月12日行临时起搏器拔除术并复查心电图(图13-1C)。

2月19日清晨，患者突发心悸、胸闷，急查心电图:窦性停搏、窦性心动过缓、交界区逸搏心律、心室率58次/分(图13-1D)。急测血压:收缩压60mmHg、舒张压测不出，即刻给予心电、血压监测，静脉推注阿托品、静脉滴注异丙肾上腺素，复测心电图示窦性心动过速、心室率167次/分，复测血压70/40mmHg，再次静脉推注多巴胺并以5μg/(kg·min)持续泵入，5分钟后复测血压134/78mmHg，心室率维持在约130次/分，持续泵入多巴胺5μg/(kg·min)并严密监测病情。患者未再诉心悸、胸闷，后出现恶心、呕吐，呕吐物含1～2天前食物，考虑为淀粉样变性累及胃肠道、自主神经系统致胃、肠蠕动功能降低，加用甲氧氯普胺镇吐，并请消化科会诊，明确呕吐治疗、营养支持方案。

2月24日，患者持续应用利尿剂已5天，但腹腔积液以及四肢、腰背部水肿较前无明显减轻，结合前日肠外营养后患者食欲、精神状况较前好转，考虑静脉予白蛋白10g强化纠正低蛋白血症，于输注结束时静脉推注托拉塞米10mg加强利尿、控制心力衰竭。现患者出现多巴胺依赖，结合之前患者突发窦性停搏、窦性心动过缓时血压、心率骤降，予异丙肾上腺素、阿托品等药物后血压回升，考虑血压下降与心率减慢关系密切。目前患者明确存在淀粉样变累及心脏传导系统，停用多巴胺后窦性心律不能维持，加之持续泵入多巴胺期间动态心电图仍提示窦性停搏、窦性心动过缓、交界区逸搏心律、最慢心率45次/分、长RR间期1个达3.14秒(图13-1E)。目前患者心脏传导系统功能较差，自主窦性心律、血压不能维持，窦性停搏长间歇风险极高，与家属充分交代病情并征得同意后，拟行永久性心脏起搏器植入术，以维持正常心脏传导。

2月25日，患者于导管室行永久性心脏起搏器植入术，设置电极导线参数:心房振幅3.5mV、阻抗300Ω、阈值0.7V，心室起搏阈值1.2V、阻抗280Ω、R波振幅7.5mV。术后心电图见图13-1F。

病例思考

1.心肌淀粉样变诊断是否明确?

本病例为老年男性，2年前出现乏力、食欲缺乏、体重减轻，曾行胃镜提示胃、肠道排空功能减弱;近2个月出现发作性头晕、黑矇及意识障碍，3天前头晕、黑矇再发，于当地医院行心电图提示心房颤动伴三度房室传导阻滞，于我院植入临时心脏起搏器。入院后血液检查提示血钾显著升高，降钾治疗后恢复正常，复查心电图恢复窦性心律，考虑患者三度房室传导阻滞或与高钾血症有关，故拔除临时起搏器。经细致分析患者恢复窦性心律后心电图，存在肢体导联低电压、胸前导联R波递增不良，符合典型心肌淀粉样变性心电图改变。进一步行超声心动图示双心房扩大、心室弥漫肥厚，内可见散在点状高回声，为典型心肌淀粉样变改变。进一步完善免疫轻链相关检查，证实lambda链增高，血、尿M蛋白lambda轻链阳性。至此，考虑患者淀粉样变可能性极大。

入院后予保肝、促消化、补充优质蛋白及碱化尿液治疗后，患者肝脏转氨酶、肌酐水平稳定降低。治疗期间，患者突发窦性停搏、窦性心动过缓以及心率、血压骤降，应归咎于心脏传导系统受累严重，具较高猝死风险，故植入永久性心脏起搏器治疗，维持正常心电活动，降低猝死风险。其间陆续完善骨髓穿刺、脂肪组织活检，病理报告提示脂肪垫刚果红染色(±)，骨髓活检提示浆细胞增殖性疾病可能性大。综合现有检查结果，淀粉样变诊断明确。

本例患者超声心动图主要特点:①大血管、主动脉根部、肺动脉主干内径正常;②左心房、右心房扩大，房间隔连续性完整;③左心室内径偏小，左心室重度向心性肥厚，室间隔基部厚度约2.1cm，各室壁回声增强并呈“毛玻璃样”散点状回声，左心室壁运动减低，收缩功能正常;④右心室内径正常，壁厚度约1.1cm，室壁运动正常，收缩功能正常;⑤二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣结构、功能均未见明显异常;⑥未见心包增厚，心包腔内可探及液性暗区，收缩期液深约1.1cm，舒张期液深约0.9cm。结论:符合心肌淀粉样变性心脏改变，心肌弥漫性肥厚，左心房、右心房扩大，左心室舒张功能Ⅲ级(舒张性心力衰竭)，左心室舒张末压升高，左心室射血分数正常。患者超声心动图结果符合典型心肌淀粉样改变，结合心电图肢体导联低电压、胸前区R波递增不良，诊断心脏淀粉样变的特异性超过90%，此后得到病理检查结果确证。

患者淀粉样变诊断明确，结合病史考虑已累及系统心脏、肾脏、消化道、皮肤、肝脏可疑受累。患者现已植入心脏起搏器，可有效降低猝死风险，为下一步治疗争取时间。入院后免疫检查示IgM升高，血、尿M蛋白及免疫结果均提示lambda轻链升高，考虑分型为IgM-lambda型，与患者以心脏受累症状最为突出的临床特征相吻合。

此免疫分型中以原发性巨球蛋白血症与原发系统性淀粉样变性最为多见，结合患者骨髓活检病理结果可基本排除多发性骨髓瘤，待骨髓细胞流式结果制订进一步治疗方案。如骨髓细胞流式结果显示细胞表达偏淋巴细胞，可予环磷酰胺相关治疗;如骨髓细胞流式结果示细胞表达偏浆细胞，考虑应用硼替佐米治疗。但IgM-lambda型患者化疗效果有限，不如自体骨髓移植疗效确切，且应注意防治化疗期间继发恶性心力衰竭。

2.如何解释治疗过程中肾功能变化?

患者淀粉样变诊断明确，结合实验室检查结果提示肌酐水平轻度升高，考虑存在淀粉样变肾损害，入院时肾功能恶化原因部分为肾前性因素，近期肾功能好转(图13-6)与血压上升、心功能改善有关。治疗方面，医生应积极治疗原发病，目前肾脏功能可耐受化疗，但应注意监测肾功能变化。结合患者肌酐水平可恢复10μmol/L水平，24小时尿蛋白总量为0.75g，考虑目前肾小球受累不明显，应注意监测尿蛋白，避免应用致肾损害药物以预防药物性肾损伤。同时，应妥善处理患者心排出量不足与血压下降的关系，避免血压过低再次加重肾损伤。

3.如何改善消化道症状和功能?

患者淀粉样变诊断明确，结合病史，考虑患者既往食欲缺乏、乏力、消瘦与淀粉样变性累及胃肠道关系密切。主要存在以下突出治疗相关问题:①胃肠道蠕动功能下降可致营养状况不佳，与患者目前消瘦、低蛋白血症、多浆膜腔积液及水肿相吻合。针对此问题，治疗对策可予莫沙必利、多潘立酮、马来酸曲美布汀等促进胃肠蠕动药物交替应用，同时加用消化酶促进食物消化，必要时可尝试使用小剂量生长抑素类药物促进消化、吸收;②目前患者无胃肠道出血相关表现，但仍应给予高度重视，谨防诱发血流动力学不稳定，可继续用维持量的雷贝拉唑;③针对低蛋白血症治疗，在允许进食情况下应鼓励患者加强优质蛋白饮食，优先肠内营养，应以流食、半流食为主，减轻胃肠蠕动负担。必要时可予肠外营养、白蛋白加强纠正低蛋白血症，减轻水肿、浆膜腔积液。

4.转氨酶升高是否为淀粉样变累及肝脏所致?

患者入院时肝脏转氨酶增高明显，随保肝治疗后已明显下降至近正常水平，且无碱性磷酸酶升高表现，考虑目前淀粉样变累及肝脏证据不充分。近期肝功能好转(图13-7)与血压上升、心功能改善在时间上高度相符，认为此次肝脏功能损害为心率、血压不能维持致淤血肝损害可能性大。3个月前患者曾有大量服用中药、蒙药病史，但此次转氨酶升高以丙氨酸转氨酶为主，与药物性肝损害多以天冬氨酸转氨酶升高为主不相吻合，故推断目前肝损害与药物应用关联不大。

治疗方面，现患者肝脏转氨酶明显回落并已停用保肝药物，继续监测肝功能、避免应用肝损害药物，同时妥善处理患者心排出量不足与血压下降的关系，避免血压过低再次加重肝损伤。

5.起搏器植入时机是什么与有何实际价值?

患者第一次恢复窦性心律时心电图示肢体导联低电压与超声心动图提示心室弥漫增厚表现明显矛盾，二者结合对诊断心脏淀粉样变的特异性超过90%，敏感性超过70%。心肌淀粉样变性患者一旦出现心力衰竭，中位生存时间仅6～8个月，本例患者是否有必要行起搏器植入治疗?如果不行起搏治疗，无法有效预防和控制患者反复发作晕厥、低血压、窦性心动过缓、窦性停搏，猝死可能性较大。因此，植入心脏起搏器对改善患者症状和预防猝死具有积极意义。

心脏起搏器植入术中，术者行电生理检查发现患者心脏传导障碍主要集中于心房，由于心房广泛淀粉样变性使传导明显减缓，与文献报道70%心脏淀粉样变累及心房较重相吻合。术中寻找到合适心房激动起搏点后植入双腔起搏器，由于患者房室结、室内传导受累较轻，故优先使用AAI起搏模式维持正常心电-机械活动，并加强心力衰竭控制。

6.心肌淀粉样变性伴晕厥的临床机制是什么?

心肌淀粉样变性患者较常出现晕厥，多提示预后不良，多发生在体力活动时或餐后，归咎于自主神经病变、心脏传导系统受累(窦房结或房室结)或室性心律失常。

本例患者晕厥归因于心肌淀粉样变性病变基础上继发缓慢性心律失常。由于心肌向心性肥厚导致左心室舒张受限、左心室舒张末期容积减少、每搏量减少，进一步引发血压下降。同时，淀粉样颗粒沉积于交感神经末梢，可导致交感神经张力下降、血管功能受到抑制。再者，由于胃肠道受累引起的消化道症状，患者可出现恶心、呕吐、腹泻等，均可导致低血容量。上述众多因素均参与本例患者反复性晕厥发作。

病例启示

淀粉样变性是淀粉样蛋白异常沉积引起的一组疾病，可累及一个或多个器官，累及心脏是首要死亡原因。它可分为原发型(AL型、轻链型)、遗传型(基因突变型)、老年型(野生型)、继发型(AA型)和透析相关型淀粉样变。其中原发型淀粉样变是最常见和最严重的临床类型，为淀粉样蛋白-单克隆免疫球蛋白轻链沉积，超过半数患者存在心脏受累，无心脏受累者中位生存时间约4年，心脏受累者仅为8个月，还可累及肾脏、神经系统，少数合并多发性骨髓瘤。

临床有心力衰竭的表现，心电图提示肢体导联低电压，结合超声心动图的特征性表现:双心房增大、左心室壁向心性肥厚、房间隔增厚，心肌为小斑点或颗粒状星点样强回声等，高度提示心肌淀粉样变性，进一步的免疫球蛋白和骨髓穿刺检查，可以帮助决策治疗方案。

病例14

病历摘要

女性，42岁。主因“间断胸闷、憋气6个月，加重1个月”于2014年5月13日入院。

现病史　患者于6个月前无明显诱因出现胸闷、憋气症状，曾于外院行心电图检查提示“心肌缺血”，当时未治疗。此后常于活动时出现胸闷、憋气，有时伴下肢水肿，活动耐量逐渐下降，步行50m即感胸闷。2个月前因上述症状就诊于当地医院，行超声心动图提示“左心室肥厚、双心房扩大、中度肺动脉高压、左心室射血分数(LVEF)55%、少至中量心包积液”，诊断为“非梗阻性肥厚型心肌病”，并予对症治疗，症状好转后出院。1个月前患者经长途旅行来京，随后很快出现胸闷症状加重，并有静息状态下喘憋发作，就诊于外院再次行超声心动图提示“非梗阻性肥厚型心肌病，LVEF 43%，中、大量心包积液”，给予扩血管、利尿等治疗后症状仍时有反复，为进一步诊治收入院。

既往史　否认冠心病、高血压、糖尿病和脑血管病病史。2个月前于当地医院诊断为高脂血症、肾病综合征、慢性肾功能不全。

个人史　原籍出生，无外地久居史。生活较规律，平素无缺乏体力活动等不良生活习惯。否认吸烟、饮酒史。

家族史　否认冠心病早发家族史，否认高血压、糖尿病家族史。

体格检查　体温36℃，脉搏83次/分，呼吸20次/分，血压113/89mmHg。神清，精神尚可。无颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可及细湿啰音，未闻及干鸣音。心界向两侧扩大，心率83次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及附加音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下三横指、剑突下三横指，脾未触及，肠鸣音3次/分。双下肢膝关节以下可凹性水肿。病理征未引出。

辅助检查　血常规:白细胞计数6.13×109/L，中性粒细胞百分比57.6%，血红蛋白116g/L，血小板计数182×109/L。尿常规:尿蛋白(++)。凝血分析:凝血酶原时间延长(15.3秒)、凝血酶原活动度降低(52%)、APTT延长(42.8秒)、D二聚体明显升高(2382ng/ml)。心肌损伤标志物:肌红蛋白66.9ng/ml，心肌肌钙蛋白Ⅰ 0.578ng/ml，CK-MB正常。生化检查:尿素氮17.76mmol/L，肌酐288μmol/L，尿酸594μmol/L，血糖6.49mmol/L，K+3.91mmol/L，Na+135.7mmol/L，Cl－98.3mmol/L，血脂、CK均正常。脑钠肽3096pg/ml。

入院诊断　①非梗阻性肥厚型心肌病，心界向两侧扩大，窦性心律，心力衰竭，心包积液;②肾病综合征，肾功能不全;③高脂血症。

诊断经过　入院当日，X线胸片:双肺纹理增粗，右侧胸腔积液。

心电图:肢导联低电压，V1导联呈QS型，V1～V4导联ST-T改变。

腹部超声:肝脏淀粉样变可能性大、盆腹腔少量积液。

超声心动图:左心室对称性肥厚，室壁厚约1.5cm;心肌内可见密集性强光点样回声，呈毛玻璃样;双心房扩大，重度三尖瓣反流;左心室收缩、舒张功能减退，LVEF 52.9%，右心功能减退;考虑“心肌淀粉样变性”(图14-1)。

修正诊断后，根据患者出现心肌淀粉样变、肝脏淀粉样变、多浆膜腔积液，且淀粉样变本身对肾脏损害较大，可对患者同时存在肾病综合征作出合理解释，考虑患者病因为原发性或继发性全身淀粉样变性。

因此，在积极治疗患者心功能不全、肾功能不全的同时，开始寻找淀粉样变的病因。积极进行相关检查:红细胞沉降速率7(mm/h)，C反应蛋白12.40(mg/L)。免疫学检查:免疫球蛋白G 6.0(G/L)，余未见明显异常;自身抗体未见异常。肿瘤常规:糖类抗原(CA)125 547U/ml。胸片示:双肺纹理增重，右肺多发索条影;心影增大，右侧胸腔积液。腹部B超示:肝大，胆囊壁弥漫增厚，双肾弥漫性病变，肝周少量积液，盆腔积液，双侧胸腔积液(平卧位，右侧最大液深9.5cm，左侧最大液深5.8cm)。尿kappa lambda轻链阳性;尿M蛋白free kappa弱阳性;血清蛋白电泳:α1球蛋白10.3%。经过对免疫系统、骨髓、基因及皮肤活检的多方面筛查，骨髓涂片提示骨髓增生活跃、浆细胞比例偏高(10%);骨髓穿刺活检(5月23日):骨髓增生不活跃，可见三系成分，局灶骨髓造血成分间可见粉染物质，呈小灶及球状排列，间质内小血管管壁增厚，呈粉染均质表现，免疫组织化学染色结果:CK(－)，CD235-A(+)，CD61(+)，CD34(－)，MPO(+)，CD3(个别+)，CD20(个别+)，PAX-5(－)，Ki-67(－)，特殊染色:过碘酸希夫染色(PAS)，粒系及粉染物质(+)，刚果红，粉染物质及小血管壁(+)，结合临床符合淀粉样变性(图14-2)。白细胞免疫分型单抗发现异常克隆性浆细胞，尿M蛋白阳性。综上，考虑患者病因为多发性骨髓瘤、原发性系统性淀粉样变性，随后转入血液科病房继续治疗。

临床诊断　①淀粉样变性，全心衰竭;②肾病综合征，肾功能不全;③多浆膜腔积液

治疗经过　根据患者中年女性，临床表现为活动时胸闷、憋气及胸痛，双下肢水肿，夜间端坐呼吸，近期活动耐量明显下降;外院多次超声心动图示非梗阻性肥厚型心肌病;查体心界向两侧扩大，平静休息时无胸闷、憋气，小于平时活动量即出现上述症状，考虑不除外非梗阻性肥厚型心肌病，但结合我院超声心动图结果提示患者目前诊断为心室肥厚原因待查:淀粉样变不除外。

入院后考虑患者全心衰竭症状为主，予以扩血管、利尿治疗后喘憋症状有所好转，因转入心内科普通病房后血流动力学不稳定再次转回冠心病重症监护病房(CCU)，并进一步完善相关实验室检查，完善骨髓穿刺及病理活检、皮肤活检，并行右侧胸腔穿刺置管抽取胸腔积液，缓解患者胸腔积液压迫所致喘憋。目前置管已拔除，胸腔积液检查为漏出液。白血病免疫分型单抗示可见异常克隆性浆细胞。骨髓涂片可见浆细胞占10%，尿M蛋白阳性，骨髓病理刚果红染色阳性，考虑原发性系统性淀粉样变性诊断明确，拟下一步行美法仑或硼替佐米化疗治疗。因我院血液科无床，择期转入合作医院进一步治疗。

病历思考

1.顽固性心力衰竭患者同时出现心肌肥厚，临床应首先考虑哪个疾病?

临床医生如遇顽固性心力衰竭患者伴心肌肥厚，应首先考虑心肌淀粉样变性可能。

心肌淀粉样变性是由于异质性纤维蛋白沉积于心肌组织造成心肌肥厚、引起心肌顺应性下降，开始以舒张功能障碍或衰竭表现为主，随病情进展最终出现收缩功能障碍。心肌淀粉样变性属少见病，易被误诊为肥厚型心肌病、高血压性心脏病或限制型心肌病，具有进行性、顽固性、难治性心力衰竭等特点。心肌淀粉样变性患者一旦出现心力衰竭，多提示预后不良，70%患者于1年内死亡。曾有报道1例患者给予适当化学药物治疗生存超过9年，因而早期诊断并给予相应治疗对提高患者生存率极为重要。

此例患者为中年女性，外院多次诊断为非梗阻性肥厚型心肌病，常规诊疗效果不佳，心功能呈进行性下降。在此情况下，临床医生和超声心动图医生均应考虑少见疾病的可能性。

2.心肌淀粉样变性的治疗策略是什么?

心肌淀粉样变性临床预后极差，继发慢性心功能不全患者的平均生存期只有6个月，目前尚无特殊治疗方法，治疗重点是基础治疗和心脏对症治疗。

基础治疗如美法仑联合泼尼松方案，美法仑联合泼尼松、秋水仙碱方案，疗效不确切，并不能明显改善患者预后，且不良反应多。对症治疗也只能缓解症状，不能改善预后。对于右心功能不全患者，可给予利尿剂、硝酸盐缓解症状，但易致回心血量减少和心输血量进一步下降，诱发低血压，应用中须密切注意。地高辛通过淀粉样物质与心肌细胞外膜结合，易引起中毒，应禁用或慎用。β受体阻滞剂、钙拮抗剂因负性肌力作用可反加重心功能恶化，也应慎用。心律失常者应积极抗心律失常治疗，如出现严重心脏传导阻滞或恶性心律失常引起血流动力学改变，当及时植入起搏器或植入型心律转复除颤器治疗。部分上述治疗均无效患者可考虑心脏移植，但移植后的心脏在短期内即可出现淀粉样物质沉积。

3.超声心动图对心肌淀粉样变性的诊断有何价值?

目前，心肌淀粉样变性的诊断方法有限，“金标准”仍为心肌活检，但由于取材困难，多数患者不易接受，故临床难以开展。相比，患者的临床表现、超声心动图、心电图等资料成为主要诊断手段。

心肌淀粉样变性患者的临床表现通常缺乏特异性。早期主要表现为舒张性心力衰竭，患者可存在颈静脉充盈、右心室奔马律、肝淤血以及双下肢水肿等右心功能不全的临床表现;后期可进展为收缩性心力衰竭，患者可出现心脏传导阻滞、窦性停搏、室性期前收缩等多种心律失常;部分患者还可出现心脏外改变，如巨舌以及肝功能、肾功能受累。

超声心动图是确定心肌是否有淀粉样物质浸润的主要手段。淀粉样物质和胶原物质在心内膜心肌间沉积，在超声心动图均可表现为强的“闪耀状”反射颗粒(闪耀症)。当前共识认为，心肌淀粉样变性的特征性超声心动图表现为左心室壁、室间隔对称性增厚，而左心室大小正常或缩小，心脏舒张功能受限，心肌内散在闪烁的颗粒状强回声。同时，大部分患者心电图表现为肢导联低电压、心前区导联R波递增不良，而不同于高血压性心脏病、肥厚型心肌病心电图表现为左心室高电压。故此，超声心动图提示心肌肥厚而心电图表现为肢导联低电压，是诊断心肌淀粉样变的重要线索。

因此，如果遇到患者存在进行性、难治性心力衰竭患者，超声心动图提示心肌颗粒样强回声伴心肌肥厚，同时心电图提示肢导联低电压显像，临床医生应高度警惕心肌淀粉样变性可能，临床早期识别与诊断淀粉样变性，尽早制订治疗方案、改善患者预后。

4.肥厚型心肌病与淀粉样变性心肌肥厚如何进行超声心动图鉴别?

肥厚型心肌病是指并非完全因心脏负荷异常引起的左心室室壁增厚。高达60%的青少年与成人肥厚型心肌病患者的病因是心肌肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。5%～10%的成人患者病因为其他遗传疾病，包括代谢和神经肌肉的遗传病、染色体异常和遗传综合征。还有一些患者的病因是类似遗传疾病的非遗传疾病，如老年淀粉样变性等。成人肥厚型心肌病定义为:任意成像手段(超声心动图、心脏磁共振成像或计算机断层扫描)检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某节段或多个节段室壁厚度≥15mm。

正常心肌心内膜和心外膜由纤维组织构成，超声图像的特征为心内膜和心外膜为强回声，而心肌层为低回声。肥厚型心肌病与淀粉样变性心肌肥厚虽然都表现为心肌肥厚，但其声像图特征还是有一定的特征，肥厚型心肌病由于心肌内的肌球蛋白基因突变，肌纤维肥大、增粗、排列紊乱，超声心动图显示心内膜和心外膜与心肌边界不清，肥厚心肌的回声强弱不均，伴有散在强光点状回声。而心肌淀粉样变性，由于淀粉样物质存积在心肌细胞间质，心内膜和心外膜与心肌边界消失，导致心肌整体回声增强，呈“毛玻璃样”改变，另外，心肌淀粉样变性左心室壁厚度很少达到20mm(图14-3)。超声心动图显示左心室肥厚，如果心电图提示左心室高电压，左心室肥厚并心肌劳损等，通常考虑肥厚型心肌病可能性较大，如果心电图提示肢导联低电压，则心肌淀粉样变性的可能性大，因此，超声心动图专业医师在进行超声心动图检查时，利用听诊器多听，利用临床知识多问，对提高诊断能力会有很大的帮助。

病历启示

临床医生或超声心动图医生若对心肌淀粉样变性认识不足，极易将其漏诊或误诊为肥厚型心肌病或限制型心肌病。对于超声心动图表现为心肌肥厚、心肌回声异常患者，应注意将超声心动图结果与心电图结果联合分析，有助于提高心肌淀粉样变的诊断率，特别有助于心肌淀粉样变性与高血压性心肌肥厚、肥厚型心肌病的鉴别诊断。因此，超声心动图结果必须密切结合临床资料，这对临床早期识别与诊断心肌淀粉样变性将实际价值和意义。

病例15

病例摘要

男性，24岁。主因“活动后胸闷、气短4个月，加重2周”入住心内科。

现病史　患者4个月前上呼吸道感染后出现活动时胸闷、气短，伴咳嗽、咳白色黏痰，不易咳出。在当地医院按“上呼吸道感染”治疗(具体不详)后咳嗽缓解，未进一步诊治。近2周诉体力逐渐下降，爬两层楼梯即感胸闷、气短，夜间不能平卧入眠，伴夜间盗汗，无发热，为进一步诊治于我院就诊。

体格检查　体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg。神志清，查体合作。双下肢可见皮疹、搔抓瘢痕。右下肺叩诊实音，呼吸音低。心界叩诊稍大，心率102次/分，律齐，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲征阴性，肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。双下肢无水肿。

辅助检查　血常规:白细胞计数17.18×109/L，中性粒细胞百分比9.8%，淋巴细胞百分比12.3%，嗜酸细胞百分比75.5%，嗜酸性粒细胞绝对值12.97×109/L。24小时尿蛋白定量0.181g，提示肾脏损伤。X线胸片:肺纹理增重，心影增大，右侧胸腔积液。上腹部、双肾超声:脾厚39mm，长径122mm，肋下18mm，提示脾脏增大，余器官未见异常。心电图:心率116次/分，窦性心动过速，左心室高电压，ST-T改变。头颅、胸部CT:脑实质未见异常;左肺上叶前段、下叶后基底段及右肺上叶尖后段多发点片状高密度影;心影增大，心包积液，左侧少许胸腔积液。心肌ECT:左侧心腔扩大，下壁近心尖部摄取功能减低。

超声心动图:双心房、左心室增大(左心房内径50mm×60mm，右心房内径45mm× 52mm)，下腔静脉内径不宽(约19mm)、吸气萎陷率＞50%，右心室、大血管内径正常范围;双心室腔中段至心尖段心内膜明显增厚，最厚处位于心尖部(约12mm)，中段厚度约6mm，增厚内膜回声增强，心尖部心腔内可见低回声充填;各心脏瓣膜纤细，位置、形态、启闭运动未见异常;室间隔、左心室后壁厚度、收缩幅度正常，运动协调，未见明确室壁运动异常，左心室整体收缩功能正常，左心室射血分数72%;心包腔可及液性暗区，左心室后壁后5mm，右心房顶5mm;二尖瓣血流频谱呈假性正常化，E峰＞A峰，三尖瓣瓣上可及少量反流，估测肺动脉收缩压58mmHg，余瓣膜区血流脉冲频谱、彩色多普勒未见异常。二尖瓣瓣环运动速度曲线E峰、A峰均减低(图15-1)。结论:Loffler心内膜炎超声改变(双心室中段至心尖部心内膜明显增厚)，双心室心尖部血栓形成可能，左心室舒张功能减低，肺动脉高压(中度)，心包积液(少量)。

追问病史，患者诉曾长期生活在江西省，并有饮用河水、泉水以及生吃螃蟹等经历，遂完善肺吸虫皮内试验、肺吸虫抗体检测。肺吸虫皮内试验结果阳性，提示肺吸虫感染可能性达70%，结合免疫八项示肺吸虫抗体IgE明显增高，骨髓检查报告未见原始细胞异常，仅为成熟嗜酸性粒细胞比例增高(约占30%)，考虑患者外周血嗜酸性粒细胞增多系继发性改变，原发病考虑为“肺吸虫感染”，明确诊断最好有病原学证据。

临床诊断　继发性嗜酸性粒细胞增多症(肺吸虫病所致可能)，Loffler心内膜炎。

病例思考

1.如何明确嗜酸性粒细胞增多症的原发性与继发性归属?

该病例主要临床特点为中年男性，存在江西省农村饮用河水、生吃螃蟹史，表现为心力衰竭、肺部浸润、脾大、肾脏损害、皮肤瘙痒，实验室检查提示外周血嗜酸性粒细胞显著增多、肺吸虫皮内试验阳性、骨髓检查成熟嗜酸性粒细胞比例增高但未见原始细胞异常，超声心动图显示双心室内膜显著增厚、心尖部血栓形成、肺动脉高压、左心室顺应功能减低。综合上述信息，本例患者诊断为继发性嗜酸性粒细胞增多症(肺吸虫病所致可能)，Loffler心内膜炎(Loffler endocarditis)。心内膜心肌活检有助于明确Loffler心内膜炎诊断。

临床嗜酸性粒细胞增多症多为继发性，常见原因包括过敏、结缔组织病、肿瘤、寄生虫病。患者如无上述疾病但存在靶器官损害，可诊断为原发性嗜酸性细胞增多症，实际属于骨髓增殖性疾病。嗜酸性粒细胞持续增高可引起靶器官损害，具体机制为组织、器官被嗜酸性粒细胞浸润后释放出的毒性蛋白所损害。心脏为嗜酸性细胞增多症的主要靶器官，也是造成患者死亡的主要原因，嗜酸性粒细胞能使心内膜损害致瘢痕化、心室舒张功能障碍、心力衰竭，心内膜损害还可引起左心室壁增厚、心脏瓣膜反流、心腔血栓形成。临床称为Loffler心内膜炎。

2.Loffler心内膜炎有何临床与超声征象?

Loffler心内膜炎，又称嗜酸性粒细胞性心内膜炎，实属限制型心肌病，临床少见而被忽视和漏诊。患者绝大数为中年男性，主要表现为外周血嗜酸性粒细胞持续显著增高(＞0.4×109/L)和心脏受累(半数以上导致明显心功能不全，通常侵及双心室)。

嗜酸性粒细胞引起的心内膜心肌损害可分成坏死期、血栓期和纤维变性期三个阶段。坏死期患者的主要临床表现为发热、盗汗、胸痛、厌食、咳嗽、体重减轻、皮肤损伤、房室瓣反流、双心室心力衰竭;部分血栓期患者可发生动脉血栓栓塞，本病例患者处于血栓期阶段，表现为心内膜明显增厚但仍有弹性、未纤维化，伴心尖部附壁血栓形成;纤维变性期中患者主要表现为限制型心肌病。

Loffler心内膜炎的超声心动图表现复杂，随累及部位不同可分为左心室型、右心室型和双心室型，主要表现为心内膜增厚、回声增强，心房扩大、心室变小，心室舒张功能降低，二、三尖瓣关闭不全，易合并血栓形成。超声心动图探及附壁血栓但无心肌梗死病史或尚未出现严重左心衰竭患者，应首先疑诊Loffler心内膜炎。尸检可见心脏胶原增加、心内膜纤维增厚、血栓形成、嗜酸性粒细胞浸润。

该患者经利尿剂、泼尼松、华法林等治疗后，心力衰竭症状缓解，血常规显示嗜酸性粒细胞明显减少，目前院外随诊观察。

病例启示

疾病诊断需要的六大要素:病史、症状、体征、心电图、影像学检查及实验室检查，综合考量才能避免漏诊误诊。因此日常检查时，超声心动图医生谨记要了解患者主诉，注重询问病史，进行必要体格检查，并参考实验室检查结果，以上均对正确超声心动图诊断具重要指导与借鉴价值。规范六要素疾病诊断，同样适用于超声心动图医生。

参考文献

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