第2章 急诊特殊人群
第一节 老年患者
我国的人口正在迅速地老年化，这种趋势也影响着急诊医学的实践。总体来说，老年患者比年轻患者更有可能出现紧急情况，并需要较长时间的评估。
一、老年人的生理变化
老年人的生理变化涉及每一个器官系统，对老年人的健康和功能状态有许多影响。心脏病是老年人住院和死亡的主要原因，随着年龄的增长，外周血管阻力增加，罹患的风险也增加。心肌收缩力和顺应性下降会影响患者的生理反应。动脉粥样硬化，不仅影响心脏病的发病率，也增加了其他血管疾病的风险（如脑卒中、肠系膜缺血、周围血管疾病、主动脉夹层动脉瘤、腹主动脉瘤）。
由于抗体滴度下降，老年人感染的风险较高。前列腺疾病和盆底异常的妇女使膀胱排空不全易患尿路感染。误吸增加肺炎风险。皮肤的脆弱和老化使皮肤及软组织感染的风险增加。细胞免疫退化易使患者潜在的疾病复发（如结核病），并可能与肿瘤易感染性增加有关。癌症是老年患者住院和死亡的常见原因。
骨折是需要住院治疗的另一常见原因，主要是由于老年人（尤其妇女）骨质疏松症的发生率较高。
二、病情评估
老年患者的病情评估往往较难。认知缺陷和记忆力下降往往使老年人提供的病史不准确。因此，采集病史时有必要查阅既往的医疗记录或请患者家属参与。还应特别注意过去的医疗问题和手术情况以及患者目前的用药情况。同时，老年人对体格检查也常不敏感。因此，有潜在疾病的老年人，比有类似情况的年轻人需要更多的辅助检查。对这些患者应用更多医疗资源是必要的，因为在老年患者中诊断的准确性和及时性是关键，延误关键治疗会增加致残率和死亡率。
三、各类病症
1.心肌梗死
随着年龄增加，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的非典型表现也增加。年龄超过85岁的患者，心肌梗死的非典型表现很常见，常常缺乏胸痛症状。突然呼吸困难，可能是老年人的唯一症状。其他症状包括晕厥、类似流感的表现、恶心、呕吐、疲劳等。
2.感染
老年人比年轻患者更容易发生感染性疾病，这些疾病的发病率和死亡率较高。由于衰老的缘故，一般感染经常发生，同时这一人群也更容易感染罕见微生物。评估感染可能很难，由于老年人免疫反应减弱，使对感染的发热反应变得迟钝，并且白细胞计数很少升高。
3.腹痛
由于陈述模糊且常合并其他疾病，评估老年患者的腹痛，往往需要广泛的实验室和影像学检查。由于老年人的腹痛很可能是严重的疾病，当症状持续存在而诊断仍不清楚时，可以考虑入院并密切观察病情变化。如果不住院，应延长患者在急诊科观察时间并在12小时内重新评估。
4.严重外伤
老年人的严重创伤较少。对于任何跌倒的老年人，需询问跌倒的周围环境。虽然表现为跌倒，但跌倒可能是由于潜在的严重或危及生命的疾病所致：如晕厥，因脱水或出血导致的低血容量，心脏或脑血管疾病，或某些药物引起。
第二节 免疫缺陷患者
相对于免疫力正常的人来说，免疫缺陷患者的感染更为常见，且更严重、进展更快、更具致命性，同时能被更多微生物感染。
（一）癌
癌症患者由于化疗或疾病自身进展，常合并多种免疫缺陷，如粒细胞缺乏、T淋巴细胞或B淋巴细胞功能受损，因而易遭受感染。另外，长期血管内置管、频繁的侵袭性诊疗操作、放疗毒性作用、暴露于耐药微生物环境等均是易遭受感染的因素。目前各种免疫方面的治疗（如同种骨髓移植、自体干细胞移植、输注血小板、粒细胞集落刺激因子、中心静脉置管等）可增加癌症患者免疫抑制时期的存活率。然而，在现有各种支持性治疗的情况下，肿瘤患者合并感染仍导致较高的病死率。急性白血病或淋巴瘤（75%）、多发性骨髓（50%）患者的感染发病率也明显高于其他实质性肿瘤。
粒细胞缺乏，见第55章。
（二）糖尿病
糖尿病患者因免疫功能缺陷、良好的真菌和细菌生长环境、微血管病变和动脉粥样硬化相关的血管功能、周围感觉神经病变引起对伤口的忽视，而容易遭受感染。
在糖尿病患者中常见的感染包括由根霉菌和毛霉菌属导致的鼻脑接合菌病、铜绿假单胞菌引发的恶性（或者坏死性）外耳道炎、金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌引发的肺炎、肾盂肾炎、肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿、坏死性筋膜炎累及会阴部和下肢以及腰大肌脓肿、硬膜外脓肿及足部感染合并骨髓炎等。糖尿病患者合并肺炎球菌感染时，易发展为菌血症且病死率增高。
（三）乙醇中毒
饮酒主要通过直接抑制免疫系统、改变血流量、导致精神抑郁、延误诊治而引发感染。乙醇中毒干扰呼吸道防御机制，引发呼吸道正常菌群改变，咳嗽反射及纤毛运动减弱（使异物清除能力受损），诱发误吸。酗酒者常伴有营养不良、吸烟、慢性肺部疾病、革兰阴性菌口腔定植的发生率增高。
（四）肾衰竭
慢性肾衰竭患者死亡的原因中，感染约占20%。尿毒症患者发生感染的危险因素包括：血清白蛋白减低、铁负荷增加、细胞内钙离子浓度增加、低分子量尿毒症毒素、代谢性酸中毒、趋化因子阻断药、内源性致热源生成减少、血液透析损伤血管等。透析患者发生脓毒症时年病死率可增加100～300倍。在腹膜透析的第一年中，有高达2/3的患者可发生腹膜炎，其中约1/3的患者因此而被迫放弃腹膜透析。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌是主要病原菌，其次是链球菌、革兰阴性杆菌、念珠菌。不过，腹膜透析患者发生脓毒症的风险远小于血透患者。
（五）糖皮质激素
大剂量糖皮质激素可影响中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞的分布及功能。这样的患者易遭受化脓性细菌的感染，如金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌等。因细胞免疫功能受损，结核分枝杆菌、水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等感染也较常见。接受糖皮质激素治疗患者感染的其他微生物还包括李斯特菌、沙门菌、军团菌、奴卡菌、念珠菌、曲霉菌、隐球菌、卡氏肺孢子虫等。
第三节 实体器官移植
轻微症状和体征也可能是器官移植严重并发症的征兆，对任何陈诉应进行仔细排查。
移植器官的并发症通常可分为四类：解剖、感染、排斥和药物毒性。对就诊于急诊科的移植患者，在鉴别诊断中均应考虑是否存在上述并发症。
（一）解剖
实体器官移植的解剖并发症主要包括三个方面：①血管吻合并发症：包括动脉性和静脉性并发症。急性动脉血栓形成可导致暴发性的器官衰竭，在接受肝移植的患者尤为显著。移植后期可出现动脉狭窄，其移植器官的影响主要取决于血流受限的程度。假性动脉瘤也是血管并发症之一。②非血管性吻合并发症：包括胆管-胆管吻合、气管-气管吻合以及输尿管-输尿管吻合。与这些结构相关的并发症包括吻合口瘘和梗阻。③手术相关的并发症：包括因技术原因导致的并发症或淋巴管瘤的形成。
（二）感染
实体器官移植的患者需终身进行免疫抑制治疗。基于此原因，感染成为移植后患者的第一大死因。由于炎症反应受损，器官移植患者的感染征象经常被掩盖。器官移植患者可以进行免疫接种，但应尽量避免应用活病毒抗原疫苗。由于存在传染的风险，关系密切的家庭成员也不应接种活疫苗。
根据感染发生时间的不同，可分为3个时限：移植后1个月、移植后1～6个月、移植6个月后。根据发病时间的不同而进行分类有助于预测感染原。
移植后1个月内发生的感染与移植过程、导管和插管有关，以院内感染为主。
移植后1～6个月的感染主要分为两类：免疫调节相关的病毒感染和机会性感染。免疫调节相关病毒包括巨细胞病毒、乙型和丙型肝炎病毒、BK多瘤病毒、人类疱疹病毒和EB病毒。机会性感染包括肺孢子虫病、李斯特菌感染和真菌感染。
移植6个月以上的患者根据感染易感性可分为三类：健康的移植患者、慢性病毒感染患者和慢性排斥患者。
健康的移植患者对正常的社区获得性感染的易感性轻度增加，如流感、泌尿系统感染和肺炎。慢性病毒感染可能会发展成进行性疾病，如肝炎病毒感染可能会进展成肝癌、EB病毒感染会致相关的B淋巴细胞异常增殖、疱疹病毒的反复活动等，往往需要应用免疫球蛋白或抗病毒药物。慢性排斥的患者需要持续进行免疫抑制治疗以保护移植器官。因此，这些患者发生致命性的机会感染的风险极高，包括真菌（如念珠菌、隐球菌、球孢子菌）、细菌（如李斯特菌、诺卡菌）和寄生虫（孢子菌、弓形虫和圆线虫）。
（三）排斥
每个接受移植的患者对移植器官都有一个从免疫应答形成到减弱的过程。根据排斥反应发生的时间，可分为三个阶段：超急性、急性和慢性。超急性排斥通常出现在围术期，在严格的供体-受体匹配情况下很少出现。急性排斥发生在器官移植后的一个月内，临床表现为移植器官功能不全引起的全身症状和体征。如果停用免疫抑制剂，可随时出现急性排斥；即使仅一天未服用免疫抑制药，也应被视为急诊情况。慢性排斥可持续数年，导致进行性的移植器官功能衰竭。
（四）药物毒性
环孢素是目前主要的移植免疫抑制剂。其肾毒性与剂量相关，且在与其他的移植后常用的具有肾毒性的药物（如两性霉素B、氨基糖苷类和高剂量的TMP-SMX）合用时，会增加其肾毒性。环孢素还可能加重高脂血症，引起动脉粥样硬化。为保护肾功能和防止动脉粥样硬化，必须应用标准方案，积极地控制高血压。环孢素可引起高尿酸血症和痛风。
抑制细胞色素P450酶代谢的药物（如红霉素、酮康唑），可使其血药浓度升高，增加毒性；利福平可增加细胞色素P450酶的活性，触发器官排斥。
长期使用皮质激素治疗引起骨质疏松、胃肠道出血、糖耐量减低、肾上腺皮质功能抑制。急性大剂量给药可致血糖和电解质紊乱，甚至精神异常。激素治疗的迅速撤退或严重疾病可导致肾上腺皮质功能危象。
（五）咨询
当移植患者出现上述问题时，应积极咨询器官移植专家，与患者的移植中心联系，以便协调接下来的诊治。
第四节 暴力倾向患者
（一）风险评估
对暴力倾向患者的评估从风险评估和安全措施的关注开始。暴力行为通常在一段时间的紧张逐渐增加后突然暴发。敏锐的医师能通过言语和非言语的线索识别这样的患者，接下来就可以有机会进行缓解。典型的情况是，患者首先变得愤怒，然后抵抗权威，最后变得富于挑衅和伴有暴力行为。当医师有了危险情况正在发展的直觉时，他们就应该采取适当的预防措施。暴力行为也有可能在没有征兆的情况下突然暴发，所以临床医师不应该对自己识别危险的能力过于自信。
一个处于明显气愤状态的急诊患者应该被考虑为潜在的暴力行为者。挑衅的行为、愤怒的举止、走来走去、大声吼叫或强制性说话、肌肉紧张的姿态、举起手臂猛烈辱骂、频繁地更换体位、击打墙壁或是扔东西等，这些都是可能发生暴力行为的症状和征兆。患者应该被移开，避免接触冲突的另一方以及其他挑衅的患者，避免事态扩大。一个安静的、带窗的地方或可以直接进行观察的地方是最理想的。因为增加等待时间与暴力行为呈正相关，快速评估潜在的暴力患者有助于阻止攻击性的升级。通常优先治疗可以减少患者的愤怒。
接诊患者的理想地方应该注重隐私，但不是隔绝的、孤立的。有些急诊科给有潜在危险的患者特别设计了隔离屋。保安应该在诊室附近，诊室门应该开着，以备随时介入干预或是迅速离开。医师和患者应该坐在离门的距离差不多相当的位置，或者医师坐在患者和门之间。但如果挡住了门，患者要是急于逃出屋子，就会增加医师受伤害的风险。最好是有两个出口，而且屋门应该朝外开。临床医师到门口不应有任何障碍。房间内不应有可以被投掷的危险物品或重物。还应当配备向其他人报警的装置，比如紧急按钮，或者是一个特定的词语（比如，我这里需要阿姆斯特朗医师）。为了保护个人，不应当佩戴耳饰、项链、领带等。医师应该注意在患者身上的任何物件，比如钢笔、手表或带子等，都可以用来当做武器。
对暴力倾向患者不适当的沟通方式包括：争论、自以为是、不容置疑。这些不恰当的策略挑战了患者想“证实自己”的想法。公开地威胁要呼叫保安人员也容易招致暴力行为。临床医师必须留意自己对患者的反应，避免愤怒的反向转移。对患者的欺骗只会在谎言被揭穿时招致暴力的结果。陪同接诊的同事可能受到伤害。
尤其重要的是，不要轻视威胁行为。如果语言交流不成功，暴力行为扩大，医师应该离开屋子并且寻求帮助。
（二）身体约束
如果言语交流不成功就应该考虑进行身体约束。约束的方法应该人道，并且有助于患者的诊断和治疗，同时不使患者和医师受伤。限制患者，违背他的意愿，跟潜在的让患者失控造成身体伤害来比，是值得的。
一般的原则是，应尽量避免俯卧约束，患者持续挣扎时应使用镇静剂。
（三）化学约束
化学约束对于控制一个激动的患者是必要的，并且可以跟身体约束配合使用。氟哌啶醇是目前被推荐用于暴力患者镇静的一种选择，常规给药剂量为2.5～10mg，每隔30～60分钟肌内注射，老年人剂量减半。肌内注射后，通常10～30分钟起效。苯二氮䓬类也可用于躁动患者的快速镇静。咪达唑仑半衰期短，常用5mg肌注，起效比氟哌啶醇5mg肌注更快。
（于学忠）
参考文献
1.于学忠.协和急诊医学.北京：科学出版社，2011.
2.John A.Marx.Rosen’s Emergency Medicine：Concepts and Clinical Practice.7th ed.Philadelphia：Mosby，2010.