第11章 头晕和眩晕
精粹
1.询问病史很关键。如眩晕发作的特征、时间和身体位置变动关系；伴随症状；药物和化学品中毒史；外伤史；高血压病、颈椎病和长期耳病史等。
2.明确是否为头晕（dizziness）或眩晕（vertigo）。眩晕是对实际上不存在的自身或外界运动的幻觉，常描述为螺旋、旋转、转动、摇摆或倾斜的感觉。头晕常为目眩感觉。
3.区分中枢性眩晕还是周围性眩晕。周围性眩晕：突发，症状重，持续数秒至数分钟，偶尔数小时，头位变化症状加重，常伴恶心、呕吐、出汗、听力障碍。水平或水平旋转性眼震，直视可止住眼震。中枢性眩晕：渐发，症状轻，持续，不受头位变化影响。眼震可水平、垂直、旋转，如垂直单侧眼震提示脑干病变，连续，直视止不住眼震。
4.通过体格检查和影像学检查寻找病因线索。
5.掌握留院观察指征。
病历摘要
女性，63岁，主因“头晕、恶心、呕吐1天，加重1小时”来急诊。患者缘于1天前无明显诱因出现头晕，伴视物旋转，与体位无明显关系，可耐受，同时伴有恶心、呕吐，步态不稳，无听力减退，无耳鸣，无耳痛，无发热。1小时前上述症状加重。既往高血压病史20余年。平素口服“苯磺酸左旋氨氯地平片5mg，1次/天”控制血压，血压可波动于130/80mmHg左右，无其他药物服用史。无外伤史。BP 150/95mmHg，P 110次/分，SpO2 96%。
【问题1】是否需要留院观察？
头晕和眩晕患者留院观察指征：症状未缓解或需药物控制症状者；颅脑外伤；眩晕合并发热；中枢性眩晕；各专科医师认为需要。
【问题2】在急诊应先进行哪些基本检查？
1.基本检查
（1）眼震试验：患者从坐位变为仰卧位，快速使头转向一侧，重复使患者头转向另一侧，观察眼球震颤特点及伴随症状。
（2）听力评估。
2.备选检查 血常规，肾功能，电解质，血糖，心电图，头颅CT/MRI（怀疑中枢性眩晕、颅内肿瘤、脑外伤时），血管造影（怀疑椎-基底动脉供血不足），颈椎正侧位片（怀疑颈椎病）。
【问题3】考虑患者最可能的诊断是什么？
初步考虑为中枢性眩晕。结合头颅CT示：小脑低密度病变，建议头MRI检查。头颅MRI示：小脑梗死。
小脑梗死发病多为椎-基底动脉异常和心源性栓子导致。经磁共振（MRI）检查发现病灶并能准确定位具有临床意义。临床上一般将小脑梗死分为三种类型：良性型、假肿瘤型和昏迷型，无论哪一型小脑梗死发病时都会有头晕、步态不稳、恶心呕吐等临床表现，但后两种除了小脑综合征外还可以合并偏瘫甚至出现昏迷。
【问题4】需立即进行什么处理？
临床治疗一般给予降纤维蛋白原、抗凝、抗血小板聚集、活血化瘀和芳香开窍中药及脱水降颅压等药物治疗。
【问题5】还有哪些疾病可导致头晕和眩晕？
引起头晕和眩晕的疾病较多，椎-基底动脉供血不足、高血压脑病、耳眩晕、低血压等。
【问题6】如何初步判断这些头晕和眩晕？
首先确定是否为眩晕，其次区别周围性眩晕和中枢性眩晕。周围性眩晕：突发，症状重，持续数秒至数分钟，偶尔数小时，头位变化症状加重，常伴恶心、呕吐、出汗、听力障碍；中枢性眩晕：渐发，症状轻，持续，不受头位变化影响。然后根据伴随症状、仔细的查体和辅助检查结果查找病因，进一步明确诊断。
【问题7】如何进一步明确鉴别这些头晕和眩晕？
1.椎-基底动脉供血不足 最主要的症状为发作性眩晕，伴恶心、呕吐，可有耳鸣及听力减退。眩晕多在头颈部快速转动或体位改变时发生，双下肢发软，站立不稳。常在1～2天内症状减轻或消失，以后可以再发。影像学检查有颈椎关节病的证据，前庭功能冷热试验正常或减退，经颅多普勒及脑干听觉诱发电位（BAEP）检查有异常改变。
2.高血压脑病高血压所致的眩晕多数是由于情绪变化、精神紧张或受精神刺激等因素的影响，使血压产生波动而引起的。也有的是滥用降压药，使血压突然大幅下降，发生眩晕。
3.耳眩晕 以突发性眩晕、耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。眼震发作高潮期，可见自发性眼震。听力学检查、前庭功能试验、颞骨CT扫描有助于诊断。
4.低血压 低血压眩晕也是非常多见的，特别是年轻人，容易反复发作。姿势性低血压眩晕则多见于中老年人，在起立或起床时突然眩晕，旋即消失，再做同样动作时又觉眩晕。
【问题8】在院前的环境下，头晕和眩晕的患者需做哪些处理？
注意患者生命体征；建立静脉通路。
知识点
急诊常见头晕和眩晕
1.外周性眩晕
（1）良性发作性位置性眩晕：是因特定头位改变而诱发的阵发性短暂眩晕，亦称耳石症。发病有时间性及空间（位置）性；与头位变动关系密切，呈现渐强、渐弱、短暂、可逆的特点，且躺下、坐起均有。可自愈的疾病，当眩晕发作剧烈时，应用抗眩晕药如西替利嗪等有一定效果，也可加服苯二氮䓬类药物。体位疗法、手法耳石复位有一定效果。
（2）急性中耳炎：表现为：发热、突然发生的耳痛、耳道流脓，常伴有患耳听觉失灵。并可有眩晕感，应控制感染病源和祛除阻塞病变。
（3）晕动病：即晕车病、晕船等。常在乘行过程开始数分钟至数小时后发生，有恶心、眩晕、呕吐，症状一般在停止运行或减速后数十分钟和几小时内消失或减轻。可选用抗组胺和抗胆碱类药物，在旅行前0.5～1小时服用。
（4）内耳药物中毒：多在使用链霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基糖苷类抗生素，或用奎宁、水杨酸类药物，或用苯妥英钠过量后引起。一般在用药后数天或数周出现头晕、步态蹒跚，活动时眩晕加重，可伴耳鸣、耳聋。
2.中枢性眩晕
（1）听神经瘤：主要表现：①耳鸣，一侧听力下降。②桥小脑角综合征：听神经、面神经、三叉神经和后组脑神经障碍，小脑损害及脑干受压等症状、体征。③慢性颅内压增高征：头痛，呕吐，视乳头水肿。
（2）多发性硬化：是以中枢神经系统（CNS）白质脱髓鞘病变为特点，为发作性视神经、脊髓和脑部的局灶性障碍，可出现头晕及其他肌力、感觉障碍。
（3）延髓空洞症：是延髓内空腔形成和胶质增生。
（4）颞叶癫痫：颞叶前内基底部痫灶为主引起。有时可出现感觉障碍，如听觉、味觉、嗅幻觉。
（5）锁骨下动脉窃血综合征：椎-基底动脉逆向供血到锁骨下动脉，表现为患侧上肢无力，双上肢比较收缩压差大于20mmHg，可有头晕或眩晕，与后循环的脑缺血有关。
（6）外伤：脑震荡、颅底骨折等。
3.其他
（1）中重度贫血：贫血容易引起脑缺氧而出现眩晕，恶性贫血眩晕尤为明显，患者可因中枢神经系统缺氧，导致神经系统的器质性变化。因此，患者的运动或位置感及下肢震动感均可丧失，眩晕加重。
（2）眼源性眩晕：如眼肌麻痹产生复视，注视飞快行车或站立于悬崖等，引起头晕眼花及眩晕。遮蔽病侧眼球眩晕消失。
【问题9】头晕和眩晕患者留院观察需注意观察哪些指标？
应密切监测心电、血压、血氧的变化，关注头晕和眩晕的程度。
（石汉文）
参考文献
1.于学忠.协和急诊医学.北京：科学出版社，2011.
2.Marx，Hockberger，Walls.罗森急诊医学.第7版.李春盛，译.北京：北京大学医学出版社，2013.
3.北京协和医院.急诊科诊疗常规.第2版.北京：人民卫生出版社，2007.
4.邝贺龄，胡品津.内科疾病鉴别诊断学.第5版.北京：人民卫生出版社，2006.