第20章 急性腹痛
精粹
1.引起急性腹痛（abdominal pain）的原因众多，涉及面广，临床表现多样，是急诊临床最容易误诊和误治的症状之一。
2.接诊时首先要排除潜在致命性腹痛，包括化脓性胆道感染、异位妊娠破裂、腹主动脉夹层、肠系膜动脉栓塞、肠梗阻、空腔脏器穿孔、内脏破裂、急性胰腺炎。这些疾病可发生血流动力学障碍，尽早干预非常关键，这比明确诊断更重要。
3.老年急性腹痛患者由于症状和体征表现不典型，使得临床容易误诊和漏诊，增加死亡风险。
4.育龄妇女急性下腹疼痛者，除腹腔脏器病变外，无论妊娠期或非妊娠期女性，都要重点考虑盆腔脏器病变，异位妊娠极易被误诊。
5.需注意腹腔外器官疾病所致的腹痛，如急性冠脉综合征、急性心包炎和肺梗死、肺炎、胸膜炎等。因此，年龄＞40岁腹痛患者应常规查心电图、心肌酶谱、胸片等，不能确定时要行胸部增强CT。
6.不明原因的腹痛必要时还需排除中毒性疾病的可能。
7.动态查体、腹部超声、影像学检查（胸腹部平片和CT）要适时进行。
8.诊断未明确前，禁止应用强效镇痛剂。
9.腹痛带有一定的主观色彩，其程度、性质和特征有时难以表述，体格检查与主诉常不一致，腹痛部位和程度亦可随时间而改变，使得急性腹痛患者的诊断和病情评估具有一定的挑战性。
患者来诊情况
女性，40岁，因“中上腹疼痛1天，加重半天”就诊。患者于前晚参加酒席时进食较多油腻食物，并饮白酒200g（4两）。餐后即感上腹部饱胀不适，1小时后出现左上腹疼痛，疼痛逐渐加重但尚可忍受。自服“胃药”，疼痛无缓解。次日早餐进食牛奶后腹痛加剧，伴恶心、呕吐2次，为胃内容物及胆汁样液体。因疼痛难以忍受而来急诊。分诊测量生命体征：T 37.8℃，BP 114/65mmHg，P 100 次/分，SpO2 98%。
【问题1】是否需要进抢救室？
该患者为中年女性，持续性中上腹疼痛、伴有恶心呕吐，生命体征稳定，暂无进抢救室必要。
知识点
腹痛典型症状与疾病关系
肠梗阻往往呈弥漫性剧烈绞痛（老年人不典型）；疼痛与体检不符多见于肠系膜缺血；上腹痛与饮食相关首先考虑胰腺炎和胃十二指肠和胆道疾病；左肩放射痛或单纯左肩痛与脾脏病变、膈肌刺激或腹腔游离液体有关；疼痛伴晕厥可能是消化道穿孔、动脉瘤破裂或异位妊娠破裂。
知识点
腹痛的病理生理学知识
疼痛来自内脏痛、躯体痛、牵涉痛三种途径的一种或多种。内脏痛由包绕内脏器官的脏层腹膜自主神经受刺激引起。如空腔脏器腔内液体或气体膨胀（肠梗阻）；此外，还有实质性脏器水肿、出血、缺血、脓肿形成而使包膜受牵拉所致。躯体痛由壁层腹膜受刺激所致，如感染（腹膜炎）、理化刺激（腹壁创伤）引起，此外有腹壁疾病，如带状疱疹、腹壁肌肉损伤。牵涉痛由神经分支重叠支配导致远离病变器官部位感知的疼痛。内脏痛和躯体痛均可表现为牵涉痛。如腹腔内出血刺激膈肌时出现肩背痛，急性冠脉综合征时的上腹部疼痛。
急诊查体
接诊后查体：肥胖体型，自动体位，急性痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，未见蜘蛛痣。心肺检查无异常。腹壁静脉无曲张，上腹部及偏左压痛明显，腹肌稍紧张，并有轻度反跳痛。肝、脾肋下未触及，肝区无叩痛，Murphy征（-）。腹部未触及包块，移动性浊音（-）。
知识点
腹膜刺激征体征
腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张三者为腹膜刺激征，是腹膜炎症常出现的主要体征。一般可由腹部感染、穿孔、梗阻、内脏损伤出血等原因引起，老年人上述疾病时腹膜刺激征可不典型。
【问题2】初步考虑该患者病情可能是什么？
思路1：急性胰腺炎，急性起病的中上腹痛，持续存在并加重，疼痛向腰背部放射，伴有恶心呕吐；发病前有饮酒、进食油腻食物；查体：上腹部及偏左有压痛，局部腹肌紧张，并有轻度反跳痛。分为轻型（水肿型）和重型（出血坏死型）两型。重型患者病情严重，部分患者脐周和两侧腰部可出现瘀斑（分别称为Cullen征和Crey Turner征），腹膜刺激征明显，可导致严重脓毒性休克、ARDS、MODS等，属于潜在致命性疾病，对此必须重视。
思路2：急性胆囊炎和胆石症，有饮食相关的诱因及疼痛特点，但胆囊炎疼痛偏右，往往Murphy征（+）。此外，胆石症也是急性胰腺炎的易患因素。
【问题3】为明确诊断应进一步实施哪些检查？
血常规、尿常规、血清脂肪酶、血尿淀粉酶、电解质（包括血钙）、血气分析、血乳酸、血生化检查（血糖、血脂、肝肾功能）。腹部B超检查：有助于急性胰腺炎、胆结石和急性胆囊炎等的诊断。腹部增强CT：诊断急性胰腺炎的金标准。心电图。胸片于上述检查治疗过程中动态进行复查。
急诊辅助检查
血常规：WBC 12.2×109/L，N%88%，RBC 4.5×1012/L，Hb 120g/L。尿常规无异常。血淀粉酶：1200U；尿淀粉酶：2000U（Somogyi法）。血糖：5.5mmol/L。腹部 B超：胆囊内见1.0cm×1.5cm强光团，伴有声影。胰腺体积增大，回声不均匀，边缘模糊，胰腺周围低回声区。腹部CT：胰腺体积增大，轮廓欠清晰，密度尚均匀，胰腺周围少许渗液，肾前筋膜无增厚。血气分析、血肝肾功能、电解质均在正常范围，胸片无异常。
【问题4】该患者确定诊断是什么？
急性胰腺炎（水肿型）。
【问题5】急诊需进行哪些处理？
1.禁食、鼻胃管、胃肠减压。
2.制酸剂和抗胆碱能药物。
3.生长抑素。
4.补液和肠外营养。
5.抗生素。
6.消化科会诊。
7.住院进一步治疗。
【问题6】还有哪些致命性的腹痛？
异位妊娠破裂、腹主动脉瘤破裂/渗漏、肠系膜缺血、肠梗阻、内脏穿孔、主动脉夹层、肠系膜动脉栓塞、急性冠脉综合征等。
【问题7】在院前的环境下，腹痛患者需做哪些处理？
注意患者生命体征，对于血流动力学不稳定的患者及时处理；给氧，建立静脉通路，12导联心电图和心电监护；所有老年腹痛患者按潜在致命性疾病对待。
【问题8】如何按照流程判断这些腹痛疾病？
腹痛的诊疗流程
（张劲松）
参考文献
1.Marx，Hockberger，Walls.罗森急诊医学.第7版.李春盛，译.北京：北京大学医学出版社，2013.
2.万学红，卢雪峰.诊断学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.
3.邝贺龄，胡品津.内科疾病鉴别诊断学.第5版.北京：人民卫生出版社，2006.