病例6 脓毒症并急性左心衰竭

[典型病例]

杨某,男,72岁,2010年2月10日入院。

主诉:咳嗽咯痰1周,发热3天,加重伴气促2小时。

现病史:患者1周前受凉后开始出现咳嗽,痰黏难咯,鼻塞流涕。3天前出现反复发热,少许恶寒,自服中药后发热可退,但其余症状缓解不明显。2小时前家属回家时发现患者精神疲惫,少气懒言,气促,活动后加重,伴头晕、胸闷、汗出,遂送至我院急诊,途中呕吐胃内容物1次。测T 39.5℃,BP 182/119mmHg,R 32次/分,SpO2 91%。查体:双肺呼吸音粗,双下肺可闻及散在湿啰音,心率160次/分,房颤律,双下肢中度浮肿。查胸片:①肺淤血,心影增大,左室增大为主,考虑心功能不全;②考虑右下肺感染。血常规:WBC 13.0×109/L,NEUT% 89.2%;凝血:PT 14.5s,AT 65%,INR 1.23R;BNP 895.2pg/ml;尿常规:NIT阳性,GLU(++),PRO(++),BLD(+),细菌(+++);心肌酶:CKMB 36U/L,LDH 387U/L;LAC 2.60mmol/L;血气分析:pH 7.563,PCO2 20.6mmHg,PO2 50.8mmHg,BE-ecf -3.4mmol/L;血酮体、肌钙蛋白、D-二聚体正常。给予呋塞米静脉推注利尿,硝酸甘油泵入控制血压,先后给予毛花苷丙、胺碘酮注射液静脉推注及维持泵入控制心室率,考虑病情重收入ICU。

入院症见:神清,精神疲倦,气促,动则加重,时有咳嗽,痰黄黏难咯,低热,无恶寒,少许胸闷,四肢欠温,口干,稍口苦,双下肢浮肿,纳眠差,二便调。

既往史:冠心病、高血压病史30余年,2010年1月查心电图示心房颤动;心脏彩超示:EF 41%,左室节段性室壁运动异常,考虑冠心病改变,全心扩大,二尖瓣重度关闭不全,三尖瓣重度关闭不全。平素服阿司匹林、美托洛尔等药,血压控制可,偶有胸闷,近2个月反复双下肢水肿。1个月前诊断为2型糖尿病,服用格列美脲,血糖控制尚可。

入院查体:T 37.4℃,P 116次/分,R 38次/分,BP 152/82mmHg,SpO2 96%;双肺呼吸音粗,双下肺可闻及散在湿啰音,心界向左下扩大,心率128次/分,房颤律,二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及SM3/6吹风样杂音,双下肢中度浮肿。舌黯淡,苔薄黄,舌底脉络迂曲,脉浮大、促。

入院诊断:

中医:①喘证(外寒内饮);②心衰病(阳虚水泛,瘀血阻络)。

西医:①脓毒症;②肺部感染;③呼吸衰竭(Ⅰ型);④急性左心衰竭;⑤高血压病3级(很高危组);⑥冠心病(心律失常,心房颤动;慢性心功能不全,心功能3级);⑦2型糖尿病;⑧泌尿道感染(?)。

辅助检查:复查血常规:WBC 21.7×109/L,NEUT% 85.4%;LAC 4.15mmol/L;肝功能:TP 54.6g/L,ALB 33.9g/L,GGT 149U/L,TBIL 34.9µmol/L,DBIL 12.7µmol/L,PA 102mg/L;心电图及心脏彩超与2010年1月大致相同;肺部CT:两肺下叶炎症,以右侧为著;心脏增大,以左心室增大为主,冠状动脉左支主干及胸主动脉粥样硬化(图1-6-1~图1-6-3)。

图1-6-1 胸部CT:双下叶炎症,右侧明显(一)
图1-6-2 胸部CT:双下叶炎症,右侧明显(二)
图1-6-3 胸部CT:冠状动脉左支主干及胸主动脉粥样硬化

诊治过程:入院后针对肺部感染、呼吸衰竭,予鼻罩无创呼吸机辅助通气,药物予亚胺培南-西司他丁静脉滴注抗感染,氨溴索、复方异丙托溴铵雾化解痉平喘化痰;针对冠心病、心力衰竭,予硝酸甘油泵入控制血压,维持胺碘酮(可达龙)泵入控制心室率,呋塞米、螺内酯(安体舒通)利尿,阿司匹林肠溶片抗栓,培哚普利片防止心室重构。此外,予奥美拉唑预防应激性溃疡。

中医方面,考虑患者阳气亏虚、内有痰饮,以回阳救逆、温阳化饮为法,拟方:麻黄5g,桂枝45g,赤芍45g,干姜45g,生姜45g,细辛45g,五味子45g,生半夏45g,北杏25g,紫菀45g,款冬45g,白芥子10g,炮附片100g,山萸肉90g,炙甘草60g。上方加水3000ml,煎煮1.5~2小时,煎成300ml,分3次服,每剂均加边条参45g(另炖)、天然麝香0.3g(分3次冲服)。

次日,患者精神有所好转,发热暂退,气促明显好转,汗出较多,动则加重,偶有咳嗽,痰黄黏难咯,口干,稍口苦,四肢仍欠温,双下肢轻度浮肿,纳眠差,小便调,大便未解,舌黯淡,苔黄白腻,舌底脉络迂曲,雀啄脉。中医辨证同前,考虑汗出较多,生姜、细辛、生半夏等发散之品减量,加用羊藿叶、补骨脂以加强温补肾阳之力:麻黄5g,桂枝45g,赤芍45g,干姜45g,生姜30g,细辛30g,五味子45g,生半夏30g,北杏25g,紫菀45g,款冬45g,白芥子10g,炮附片100g,山萸肉90g,炙甘草60g,羊藿叶30g,补骨脂30g。

第3日,患者发热退,无恶寒,表证基本缓解,继续以回阳救逆、温阳化饮为法,在前方基础上去麻黄,加用茯苓、泽泻渗湿,龙骨、牡蛎收敛,桃仁、牛膝活血通络:桂枝45g,赤芍45g,干姜45g,生姜45g,细辛45g,五味子45g,生半夏45g,北杏25g,紫菀45g,款冬45g,白芥子10g,炮附片100g,山萸肉90g,炙甘草60g,茯苓30g,泽泻30g,龙骨30g,牡蛎30g,牛膝30g,桃仁15g。患者大便不通,予附子、肉桂、大黄敷脐以温阳通便。

第4日,患者精神可,无发热气促,偶咳嗽咯痰,但出现左膝关节肿胀疼痛,步行不便,口稍干苦,纳一般,眠可,大便通,舌黯淡,苔薄白,舌底脉络迂曲,雀啄脉。体格检查左膝浮髌试验(+),查膝关节X线片提示左膝关节退行性变。西医方面,抗生素降阶梯,停用亚胺培南,改用哌拉西林-他唑巴坦。左膝关节肿胀疼痛,予行关节腔穿刺术,抽出淡黄色不透明黏稠液体量约60ml。考虑患者邪去正虚,元阳不足,继续选用破格救心汤合肾四味加减:炮附片100g,干姜60g,炙甘草60g,生山萸肉120g,磁石30g,龙骨30g,牡蛎30g,菟丝子15g,枸杞子15g,补骨脂15g,仙灵脾15g,加边条参益气扶阳、麝香通阳开窍。左膝先后予复方南星止痛膏、酸痛油、活血止痛膏等涂敷消肿止痛。

第4日晚,患者出现发热,体温最高38.3℃,精神可,咳嗽不多,咯黄稀痰,量不多,无汗,口干欲饮,左膝关节隐痛,程度同前,舌脉同前。考虑患者发热为阳气上浮之象,因患者原为阳气虚衰,故此不可过度遏制目前升浮之阳气,于中药原方内加用乌梅、苡仁、苍术、牛膝四味以酸甘化阴,同时补肾利湿退热:炮附片100g,干姜60g,炙甘草60g,生山萸肉120g,磁石30g,龙骨30g,牡蛎30g,菟丝子30g,枸杞子30g,补骨脂30g,羊藿叶30g,乌梅30g,苡仁45g,苍术30g,牛膝30g。经处理后患者体温可下降至正常。

维持上述治疗,患者病情逐渐好转,至第7天复查胸片:右下肺感染较前吸收;心影较前缩小,心功能改善。改用头孢克肟口服继续抗感染。至2月21日患者神清,精神好,可床边活动,无发热,无明显咳嗽咯痰,左足背及踝关节少许疼痛,左膝少许酸软不适,活动情况尚可,纳可,眠稍差,二便调,转普通病房,继续治疗至2月26日出院。

出院西医诊断:①脓毒症;②肺部感染;③呼吸衰竭;④急性左心衰竭;⑤高血压病3级(很高危组);⑥冠心病(心律失常,心房颤动;慢性心功能不全,心功能3级);⑦2型糖尿病;⑧跟骨骨刺。

[诊治评析]

脓毒症与急性左心衰竭的鉴别诊断

患者入院时以气促、发热为主要症状,急诊测体温最高为39.5℃,SpO2 91%。查体:双肺呼吸音粗,双下肺可闻及散在湿啰音,心率160次/分,房颤律。胸片提示:①肺淤血,心影增大,左室增大为主,考虑心功能不全;②考虑右下肺感染。临床脓毒症全身炎症反应与急性左心衰竭均可出现上述临床表现,但两者治疗原则存在很大不同,脓毒症患者出现上述情况常需加强补液,急性左心衰竭则亟需利尿减轻心脏负荷,故需详加鉴别。鉴别要点有:①血压:脓毒症患者因毛细血管渗漏、血容量相对不足通常血压会有不同程度下降,但急性左心衰竭患者多见高血压,患者急诊血压高达182/119mmHg,支持急性左心衰竭;②肢体浮肿情况:患者存在双下肢中度浮肿,提示心力衰竭;③临床检验:脓毒症通常以降钙素原为生物标记物,急性左心衰竭通常以BNP为生物标记物,患者查BNP升高,支持心力衰竭(当时因检验条件限制未行降钙素原检测)。此外,临床上可尝试进行利尿或补液实验,密切观察治疗后反应(血压、心率、乳酸等变化)以进一步鉴别。必要时及时留置颈部或锁骨下深静脉管监测中心静脉压(CVP)情况,甚至行漂浮导管或PiCCO血流动力学监测,可较为精确地进行临床判断,指导临床液体管理。根据上述鉴别点,该患者均支持存在急性左心衰竭,但脓毒症的情况亦明确存在,故患者气促考虑为混合性因素,此时治疗上应该两者兼顾。

[现代医学进展]

患者基础心功能差,入院时存在明确的急性左心衰竭,除药物救治外,及时使用无创呼吸机辅助通气对尽快控制心力衰竭发挥了重要作用。无创呼吸机是指不通过人工气道进行的通气治疗。这就使人机更为协调,增强机械通气的同步性,患者能舒适地获得由自身支配的呼吸形式和通气程度,使呼吸形式更接近生理。避免了与气管插管或气管切开相关的并发症,保留上气道的防御功能,保留患者的说话和吞咽功能,具有机械通气的最大灵活性。随着无创通气技术的不断发展和成熟,其在临床上的应用范围逐渐扩大并获得较好疗效。目前,无创通气技术主要运用于慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭、重症哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等疾病,另外其治疗急性重度左心衰竭的疗效也逐渐得到大家公认。

机制方面,迅速有效地纠正缺氧是抢救急性左心衰竭的关键,机械通气可迅速纠正低氧血症。合理应用无创通气治疗可使患者短期内SpO2升至生理水平,纠正低氧血症,避免气管插管,缩短住院时间,降低病死率。双水平通气实质相当于压力支持+呼气末正压,通过患者无创正压的吸气触发,吸气时给予一定的压力,使患者吸气省力,呼气时提供一较低正压,防止肺泡萎陷,从而改善通气,增加氧合,有利于改善缺氧及排出C02,纠正呼吸衰竭,缓解呼吸肌疲劳。无创正压通气(NPPV)可扩张陷闭肺泡,增加呼气末肺容量,改善肺的顺应性,使肺泡毛细血管周围压力升高,而对肺泡外毛细血管影响较小,水分由肺泡区向间质区移动;促进肺泡液和间质液回流入血管。同时,功能残气量增加,气道压力和胸内压力增加,使心脏前负荷降低有利于心力衰竭的纠正。此外,BiPAP通气操作简单、副作用少,可减少有创通气的相关并发症。

[中医切入点]

1.如何准确辨证

患者老年男性,素体阳气亏虚,内有伏饮,易感受邪气,感寒后风寒束表,引动伏饮,水饮壅肺凌心,故发为本病;发热为风寒束表之征,咳嗽、气促为水饮壅肺凌心之征,四肢欠温为阳气亏虚、不达四末之故;此时,综合四诊,此太少两感之疾,宜开解太阳与温固阳气并用。《医宗金鉴》云“方名四逆者,主治少阴中外皆寒,四肢厥逆也”,故治以四逆汤加入生山萸肉温固阳气。另《伤寒论》云“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之”,故合小青龙汤加减开解太阳并温阳化饮。本方温散而不伤正,酸敛而不留邪,标本兼顾,既可用于新感外寒内饮之证,又可用于咳喘宿疾外寒引动内饮的标急之证。若见发热便认为属热证,妄用寒凉,则易冰伏寒饮之邪,有可能使病情进一步加重。

患者发热退后,表证基本缓解,此时仍有气促、四肢欠温、双下肢微肿。李可老中医认为“人身皮毛肌肉,经脉官窍,五脏六腑但有一处阳气不到,一处便是病”,此时以阳气虚衰为主要病机,胸闷气促肢肿便是阳气虚衰、全身水液运行失常的外在表现形式。故逐渐减去麻黄等发散之品,合入破格救心汤温阳助运。破格救心汤是山西李可老中医创制的救治心力衰竭的基础方,全方由附子、山萸肉、干姜、炙甘草、龙骨、牡蛎、磁石、红参八味药组成,破格重用附子回阳救逆、开窍醒脑、纠正心力衰竭。李老曾运用此方成功救治了百余例现代医院放弃治疗的垂死患者。我院中医经典临床应用研究基地自2010年3月以来,运用本方救治心力衰竭患者40余例也获得良好效果。

2.左膝关节肿痛伴发热的处方调整

患者服药后出现膝踝或跖趾关节红肿热痛,这类患者既往多有痛风、关节炎病史,此时旧病复发,与运用破格救心汤有关。属于排病反应,究其原因是温药推动阳气运行,与体内阴寒痰凝瘀血相争,此时守方不动,或换引火汤引阳入阴即可化解。另据报道,运用破格救心汤后,部分患者会出现咳吐稀涎、肠鸣腹痛、腹泻矢气等呼吸道和消化道症状,排出这些病理产物后患者自觉轻快感,心力衰竭症状好转,精神状态和睡眠较好,代表药后阳气逐渐充盛,患者体内冰寒消释,陈寒痼冷从太阴肺脾而出。随着病证好转,舌苔也会由厚转薄。

3.中药剂量的探讨

自古就有“中医不传之秘在量上,中医治病的巧处在量上”的说法。中药剂量与其功效的内在联系一直以来都是业界研究的热点。中药超大剂量应用,是指中药的处方剂量超过了该药的权威规定剂量的上限范围。从古至今,不乏有医家在治疗某些疾病时以超大剂量中药组方,取得了临床疗效。此外,由于古今处方差异,现在看来古人超大剂量的用药组方,而在当时亦可能为其常规用量。古人处方用药是“聚毒药以共医事”,故有“药不瞑眩,厥疾弗瘳”之说,亦即强调“服药不使人瞑眩愤乱,则其疾不得瘳愈,言毒药乃得除病”,从这方面也说明了超大剂量应用存在的合理性。

4.安全用药注意事项

中药用量的规定存在局限性,但不是说所有中药的用量规定都不合理,具体品种、具体病证应该具体分析、区别对待,而不可随意加大剂量,必须以科学依据特别是临床试验结果作为依据。安全性是药物的第一要素,加大中药用量、提高临床疗效决不能以增加风险为代价。

为保障用药安全,从法律程序上首先需与患者或其授权委托人充分沟通用药情况,签署规范的知情同意书;同时需充分熟悉有毒药物的煎煮法、服药方法,在服药期间密切观察病情变化、熟练掌握可能的药物中毒反应和处理方法。

破格救心汤处方用药量大力宏,我院严格遵照李可书中处方药量和煎服方法,暂未出现严重不良反应。为达到快速给药的目的,我院运用现代煎药技术,将破格救心汤煎煮后真空包袋,4℃冰箱保存,以备急救时启用。急救时能够保证在10分钟内给药,极大地提高了抢救效率,把握住救治的时机。

[黄春林教授点评]

扶阳派,又名火神派,形成于清代末年,由四川名医郑钦安创立,理论上推崇扶阳,临床上善用姜、桂、附子等辛热药物,是中医学中一个比较年轻的流派。当代山西李可老中医进一步发展了扶阳派的理论,以大剂量附子等重剂救治危急重症,创立了破格救心汤、引火汤等行之有效的自拟方剂,扭转了社会上“中医不可救急”的偏见。本案例即是以扶阳派的理论指导临床遣方用药的验案。因使用重剂有毒性的中药,目前推广于临床尚存在争议,临床运用时必须具备深厚的扶阳派理论,谨遵正确的药物配伍及煎服方法。初学者不妨从符合《中华人民共和国药典》的小剂量用起,逐渐增加剂量、积累经验,使之能安全、有效地服务于患者。

(李 芳 吴巧媚 陈宇雄)

参考文献

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