病例3　慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发纵隔气肿、气管食管瘘

［典型病例］

程某，女，78岁，2008年2月9日入院。

主诉：反复咳嗽、气促10余年，加重伴意识欠清1天。

现病史（家属代诉）：患者于10余年前出现咳嗽、咯痰，活动后气促，每遇气候变化或受凉时易发，每年发病累计达3个月以上，未系统诊治。5年前到外院就诊，胸片提示“慢性支气管炎肺气肿”。此后咳嗽、气促反复发作，近期平地步行约10m即气促明显。患者1天前受凉后开始出现气促加重，咳嗽，痰多难咯，色白质黏稠，伴胸闷心悸，至我院急诊，查血常规：WBC 7.53×10⁹/L，NEUT% 89.9%，HGB 188g/L；血气分析：pH 7.215，PCO₂ 103.1mmHg，PO₂ 66.5mmHg；离子：Ca 2.03mmol/L，Na⁺ 128mmol/L，K⁺ 3.82mmol/L，Cl^- 84.6mmol/L；肾功能、心肌酶、甲状腺功能正常；胸片：慢性支气管炎肺气肿。经治疗后无好转，出现意识欠清，考虑肺性脑病，予气管插管后收入ICU监护治疗。

入院症见：嗜睡状，气促，动则加重，经口气管插管接球囊辅助通气，经气管插管可吸出较多白黏痰，口唇发绀，停留尿管引出淡黄色尿液，平素纳眠差，大便调。

既往史：14年前因甲状腺癌行手术治疗；冠心病病史10余年。

入院查体：T 36.8℃，HR 108次/分，R 25次/分，BP 153/80mmHg，SpO₂ 90%；嗜睡状；桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，可闻及散在干啰音，双下肺可闻细湿啰音；心界叩诊不大，心律齐，瓣膜听诊区未闻及杂音；生理反射存在，病理反射未引出。舌淡黯、苔白、边有瘀斑，脉细数无力。

入院诊断：

中医：肺胀（肺脾肾虚，痰瘀阻络）。

西医：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病；③冠心病；④电解质紊乱（低钠、低氯、低钙血症）。

辅助检查：心电图：①窦性心律；②左室高电压；③T波改变。心脏彩超：左室壁运动欠协调；符合老年性退行性心瓣膜病：主动脉轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；轻度肺动脉高压，左室顺应性减退。深部痰培养：未检出致病菌。

诊治过程：入院后予气管插管接呼吸机辅助通气，模式为AC，参数：VT 360ml（体重约45kg，8ml/kg），f 16次/分，PEEP 4cmH₂O，FiO₂ 45%。西药予头孢哌酮-舒巴坦钠2g、每12小时1次静脉滴注抗感染，氨茶碱静脉泵入、复方异丙托溴铵、普米克令舒雾化解痉平喘，孟鲁司特钠鼻饲抗炎；予免疫球蛋白静脉滴注，并予营养支持、护胃、纠正电解质紊乱等治疗。

入院当天（2月9日）13：30发现患者头部、颈部、右侧胸部可见大片皮下气肿，立即行胸部CT检查，提示：①慢性支气管炎、肺气肿，心影增大，主动脉硬化；②纵隔气肿，双侧颈部、前胸壁及右侧侧胸壁广泛皮下气肿；③气管、双侧主支气管钙化，胸1-4水平气管管腔样扩张；④双侧少量胸腔积液，双侧胸膜稍增厚。明确为纵隔气肿，下调呼吸机参数，模式仍为AC，参数：VT 230ml（体重约45kg，5ml/kg），f 22次/分，PEEP 0cmH₂O，FiO₂ 45%，严格设置压力报警限，气道峰压限值35cmH₂O，并予皮下气肿处留置粗针头排气。患者暂时生命体征平稳，胸外科会诊后建议暂保守治疗。治疗上予咪达唑仑持续泵入镇静，控制RASS镇静评分在-2~-4分；动态复查血气分析，评估pH，根据容许性高碳酸血症策略，尽量维持pH在7.30以上，同时加强解痉平喘。经过上述处理，皮下气肿量逐渐减少，2月11日皮下气肿明显消退，复查胸片：①慢性支气管炎、肺气肿，双下肺新发炎症病灶；②气管、双侧主支气管壁钙化，胸1-4水平气管腔扩张；③疑纵隔气肿。予尝试逐渐上调呼吸机参数，改善通气功能，经观察皮下气肿无再次加重。患者基础肺功能差，入院后合并呼吸机相关性肺炎，抗感染方面，根据细菌培养结果及经验调整抗生素方案。患者气道痉挛持续存在，予甲泼尼龙40mg、每日1次抗炎平喘。经多次调整用药后，患者感染得到控制，呼吸机支持力度逐渐减小，于2月29日拔除气管插管。

3月3日行纤维支气管镜检查时发现气管后壁塌陷，有一长约1cm瘘口与食管相通，考虑出现气管食管瘘，予禁食，加强肠外营养，请介入科会诊，认为患者气道软化，局部呈囊状扩张，无介入治疗指征。胸外科及外院专家考虑患者目前情况不能耐受麻醉及手术修补，建议保守治疗，向家属交代病情，至3月8日患者家属放弃积极治疗，签名自动出院。

中医方面，患者喘促，喉间痰鸣，口唇发绀，纳欠佳，舌淡黯、苔白、边有瘀斑，脉细数无力；辨证为“肺脾肾虚，痰瘀阻络”，以“益气健脾、化痰祛瘀”为法；予丹参注射液静脉滴注活血化瘀，中药汤剂以二陈汤合四君子汤加减：陈皮10g，法夏15g，茯苓15g，甘草10g，党参15g，白术15g，丹参15g，竹茹10g，瓜蒌仁15g，厚朴花10g，苏子10g，砂仁10g^后下。日1剂，水煎服，配合西洋参20g每日炖服。以上方加减治疗，共用7剂。

至2月16日，患者气促、咯痰减轻，但神疲，口干欲饮，舌淡苔少，脉细，考虑存在气阴两虚，予参麦注射液益气养阴，上方去党参、白术，改用太子参15g、麦冬15g。共用7剂，继续予西洋参20g每日炖服。2月23日，患者大便不通，腹胀，予大黄粉酒精调敷神阙穴以行气通腑，中药加火麻仁30g、木香10g（后下）行气润肠通便，服药2剂后大便得通，腹胀缓解，去火麻仁，继服2剂。

至2月27日，患者神疲倦怠，痰白稀，畏寒纳差，舌淡苔薄腻，脉细滑。考虑久病伤阳，中药汤剂改以益气健脾、温阳化痰为法，以理中汤合苓甘五味姜辛夏汤加减：党参15g，干姜15g，白术15g，炙甘草10g，茯苓15g，五味子10g，细辛3g，法半夏15g，陈皮10g，砂仁10g^后下，仙灵脾15g，黄芪15g。水煎服，日1剂。改予每日红参20g炖服。至3月3日发现气管食管瘘，中药汤剂改为浓煎至200ml，每次50ml鼻饲，上方加减治疗至出院。

出院西医诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病；③纵隔气肿；④气管食管瘘；⑤冠心病；⑥老年退行性心瓣膜病；⑦电解质紊乱（低钠、低氯、低钙血症）；⑧甲状腺术后。

［诊治评析］

患者反复咳嗽、气促病史，临床诊断考虑为慢性阻塞性肺疾病，此次发病考虑为感染诱发慢性阻塞性肺疾病急性加重，并出现呼吸衰竭，甚至肺性脑病。入我科后给予机械辅助通气、抗感染、解痉平喘、稀化痰液及对症支持治疗，由于患者基础疾病等因素，治疗过程中出现了机械通气并发症，使得治疗的难度大大增加。①入院初期出现纵隔气肿：在正压通气过程中患者出现了纵隔气肿，此时应尽快撤离正压通气，但患者同时存在严重的Ⅱ型呼吸衰竭，必须维持呼吸机治疗，出现治疗矛盾，只能在二者之间寻找一个平衡点，一是尽快排出纵隔内气体，二是改用小潮气量通气，停用或减少PEEP。另外应尽量减少引起气道压力增高的因素，如通过镇静减少烦躁，缓解气道痉挛，稀化痰液利于痰液咯出，避免用力咳嗽引起气道压升高等。②病情好转时发生气管食管瘘：考虑与患者既往甲状腺手术致气管损伤及较长时间气管插管、球囊压迫致气管扩张变薄两方面因素共同作用引起。这个病例给我们敲响了一个警钟，对于本身存在气管损伤的患者、预计机械通气时间长的患者，正压机械通气时应特别注意气压伤的影响，尽量降低气道压力，合理设置气道高压报警，早期发现并积极处理导致气道压力升高的因素，以期减少气压伤的发生。同时在治疗过程中应尽量减少对气道的损害，保证不漏气基础上尽量减小气囊压，减少对患者的搬动，避免气囊移动摩擦损伤气管等。有条件的情况下使用气管插管气囊压力测定仪，保持气囊压力在25~30cmH₂O，可最大限度避免气道黏膜的损伤，同时保证呼吸机有效通气。除上述内科治疗外，一旦出现纵隔气肿、气管食管瘘应考虑到外科手术及介入的干预手段。由于患者气道软化，局部呈囊状扩张，无介入治疗指征；且其年老体弱，心肺等脏器功能差，不适宜手术治疗，最后只能选择保守治疗。

［现代医学进展］

可由多种原因引起，常见为呼吸窘迫综合征、产气菌感染、哮喘持续状态、间质性肺炎、分娩、癫痫发作、各种钝性胸外伤、医源性损伤如正压通气、Valsalva动作、全身麻醉等引起Mackin效应。50%以上发生在原有肺部疾患基础上。少量积气可无症状，当突然发生或大量气体进入纵隔，压迫其内器官，可导致呼吸循环障碍，甚至危及生命，故需要紧急处理，而早期作出正确的诊断对治疗非常关键，可通过胸部X线或CT检查以明确诊断。纵隔气肿据病情严重程度的不同，临床可分为张力性纵隔气肿和非张力性纵隔气肿。

纵隔气肿的治疗无特别之处，主要是针对原发病的治疗。如果纵隔气肿症状不明显可不必治疗，一般1~2周内气体可自行吸收。若纵隔积气量大、压力高，致使纵隔器官受压，症状凶险，需紧急处理。单纯行胸腔闭式引流并不能起到排气减压的效果，可采取颈部及胸部皮下留置粗针头定时排气，或行前纵隔切开，方法是在胸骨切迹上2cm处横切口切开气管前筋膜置管引流，方法简单有效，待症状平稳后应及时行纤维支气管镜检查确诊，以便早期手术修补。对于机械通气过程中出现纵隔气肿，应尽快撤离正压通气，或尽量改用小潮气量通气、停用或减少PEEP以及改换压力限制型通气模式等。

是一种临床少见疾病。其发病原因复杂，治疗困难，死亡率高，属胸外科、呼吸科治疗难点。气管食管瘘的原因主要包括非特异性、医源性、肿瘤性、创伤性及食管异物或食管憩室食管异物引起等几方面。本病患者的原因为甲状腺癌术后造成气管一定损伤，但是此次入院长时间的气管插管球囊压迫损伤为发生气管食管瘘的重要诱因。在机械通气患者中，气管食管瘘的发生率为5%，其发生的原因多与气囊压力过高、气囊压迫时间过长、呼吸机管道重力压迫气管后壁、套管不稳定活动增多、气管切开破坏了气管的结构和稳定性等因素有关。发生的时间在机械通气50天左右，1个月以上的气管切开患者都应警惕气管食管瘘的发生。

对于长期使用呼吸机的患者，出现以下症状时需要高度怀疑气管食管瘘的可能：①患者咳嗽时胃胀气加重，表现在使用胃肠减压可见咳嗽时胃肠减压器迅速膨胀，可能为气管食管瘘发生时最早出现的征象；②没有咳嗽反射的机械通气患者，呼吸机会提示呼出潮气量低于吸入潮气量，多伴有腹胀，且排除人工管道所致漏气因素；③气管内滴入亚甲蓝溶液，胃管内可回抽出蓝色液体；④胃管内注入亚甲蓝溶液，吸痰时发现蓝色溶液，此时多提示发生吸入性肺炎；⑤食管镜镜下可见食管前壁瘘口形成，因气管套管气囊压迫瘘口，纤维支气管镜不易发现瘘口以确诊。

对于需要长期放置气管套管及存在危险因素的患者，应该积极预防气管食管瘘的发生。可采取以下措施：①尽早脱离呼吸机，拔除气管套管或更换金属套管是最根本的治疗方法；②使用高容低压气囊的气管套管或使用双气囊气管套管；③监测气囊内压力，将压力维持在20mmHg；④以往使用高压低容量气囊需定时气囊放气，目前常用高容低压气管套管，大多数学者认为定期监测和控制气囊内压力、调整气囊内注气量，则无需常规按时放气；⑤妥善固定气管套管，进行吸痰、翻身等护理工作时尽量减少气管导管的移动，减轻气囊对气管壁的摩擦压迫作用；⑥加强营养支持治疗，维持内环境稳定，躁动患者适当镇静。

对于机械通气导致的气管食管瘘，应首先考虑外科手术治疗或内镜及介入治疗，不适宜或不能耐受手术、介入的患者才考虑内科治疗。

1）外科手术原则是切除瘘管和病变的肺组织，对于病变不可逆的肺组织可行肺叶或全肺切除术；和瘘有关的食管憩室亦应切除。理想的手术方式为瘘管切除、瘘口修补，但此症病因复杂、个体病情差异较大，故手术方式也不同。具体手术方式应根据病变部位、患者身体状况综合考虑，应尽量保留食管及肺组织。

2）近年来，随着介入治疗的迅速发展，可以通过食管或气管内置入带膜支架，是一种有效的姑息性治疗方法，可以迅速改善患者的症状，但亦存在排痰不畅、胸痛、支架移位、再狭窄等并发症。

3）内科治疗：患者首先经口禁食水，床头抬高30°，减少胃肠道反流腐蚀瘘口及吸入性肺炎发生；及时清除呼吸道分泌物，积极治疗吸入性肺炎；尽早给予留置空肠营养管，经空肠管持续缓慢给予肠内营养，必要时可胃造瘘或空肠造瘘以加强营养支持；保持胃管负压引流，及时将胃内气体引出，防止腹胀发生胃内容物误吸入气道；在原发病控制基础上尽早脱离呼吸机，持续气道正压以及气囊持续对气管后壁压迫会导致瘘口不易愈合；若患者脱离呼吸机困难，应将呼吸机通气模式调整为压力模式，调节气道压力、送气频率，提高吸氧浓度，以保证有效肺泡通气量，避免因漏气所致潮气量不足。国内外有文献报道，可经纤维支气管镜或胃镜于瘘口处给予重组人表皮生长因子溶液清洗，可以促进瘘口愈合，或用纤维蛋白凝胶封堵治疗，疗效均有待确认。

［中医切入点］

本病属于中医肺胀范畴，肺胀病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成痰，痰从寒化则成饮，饮溢肌表则为水，痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀，瘀阻脉络，“血不利则为水”。肺胀病位在肺脾肾，病理因素早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。常因感染反复诱发急性加重，中医认为此类患者正气已伤，病势沉重，治疗当攻补兼施。攻邪可采用清热解毒的中药，如板蓝根、大青叶、蒲公英、鱼腥草、金银花、黄芩、黄连、黄柏等，对病毒、细菌均有一定的杀菌或抑菌作用。对于不能进食的患者，除了用胃管鼻饲中药汤剂外，亦可用清热解毒的中药注射液静脉滴注，如痰热清注射液、清开灵注射液等，均有一定效果。广东省名老中医黄春林教授采用辨证辨病相结合的思路选用药物，如肺炎双球菌感染选用黄芩、鱼腥草、连翘、金银花等；铜绿假单胞菌感染选用黄连、白头翁、丁香、厚朴、百部等；支原体感染选用黄柏、穿心莲、白芷、地肤子等。依据辨证用药原则选药，在辨证处方中加入对症抗菌中药。如细菌感染后表现为热毒炽盛者，选加黄芩、黄柏、栀子、大黄等清热解毒抗菌药；细菌感染后表现为咳嗽、咯痰、气喘者，选加瓜蒌、百部、丁香、白果等除痰止咳、定喘抗菌药。同时痰液引流不畅是导致感染失控的原因之一，通过使用祛痰作用的中药内服及雾化吸入，可加快痰液排出而保持呼吸道通畅。如桔梗、冬瓜仁、浙贝母、川贝母、瓜蒌仁、杏仁、法半夏、橘红、葶苈子等均有宣肺化痰平喘的作用，对解除气道平滑肌痉挛，稀化痰浊以利于气道通畅有良好的效果，临证可随证加减。

古云“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，在祛邪治疗的同时，我们更强调匡扶正气。临床与实验研究表明，益气药具有增强患者体内免疫功能，提高机体抗病能力，改善患者营养状态等作用。根据患者的病情和体质特点辨证施治，中药选用黄芪、党参或红参、边条参、西洋参、淫羊藿、补骨脂、女贞子、当归、白术、刺五加、灵芝、枸杞子等健脾益气、补肾填精之品，达到扶正补虚的功效。针剂可选用参附注射液、参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液等静脉滴注。亦可配合灸法治疗，常选穴位有足三里、关元、气海等，以培补元气、健脾益气，增强机体免疫力，促进单核吞噬细胞系统的吞噬能力，促进T淋巴细胞活化，提高自然杀伤细胞活性及异性抗体，从而达到预防或控制感染的目的。

此类患者常存在呼吸肌疲劳，导致机械通气时间长，易发生相关并发症，甚至危及生命。中医认为，呼吸肌疲劳的发生与肺脾肾三脏相关，主要从以下几个方面进行防治：①肺康复疗法：采用传统中医功法“六字诀”气功进行中医肺康复，COPD患者通过在呼气时发出的“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”6个字的音，每次锻炼时间30分钟，每日2次。配合吸气可以达到综合锻炼内脏、调节气血、平衡阴阳、养肺气、祛气壅、壮营卫的目的。患者经过六字诀锻炼，掌握气功发音呼吸法，对于增加卫气防御功能，进而改善肺脏气机运动将大有裨益。②药物方面：中医学认为，脾“主身之肌肉”，脾为后天之本，气血生化之源，脾气虚弱，吸收运化水谷精微的功能降低，气血生成的来源减少，导致肌肉失于荣养，终致肌肉瘦削、软弱无力，甚至萎弱不用。肺胀患者多形体消瘦，胃纳不佳，营养摄入不足，呼吸肌萎软失用，不耐疲劳。培土生金法有利于加强肌肉的营养，减少呼吸肌蛋白的分解，改善骨骼肌能源物质的供给，从而增强呼吸肌耐力，减轻呼吸肌疲劳。可辨证选用四君子汤、参苓白术散、黄芪建中汤、补中益气汤等，亦有研究证明参麦注射液、参附注射液、人参四逆汤、复方红景天、愈肺宁丸剂等有抗膈肌疲劳作用。③针灸：隔姜灸双侧足三里穴位，每个穴位灸30分钟，每日1次；穴位注射双侧足三里，用参麦注射液2ml，每日1次；隔姜灸和穴位注射隔周交替进行，总疗程3~6个月。

患者年近八十，久病本气大亏，平素短距离步行即喘促明显，病属难治。初期辨证为肺脾肾虚，痰瘀阻络，治以益气健脾、化痰祛瘀为法；中期考虑病久耗伤阴液，以生脉汤加减，配合参麦注射液益气养阴；后期患者痰液白稀，考虑久病阴虚及阳，阳虚寒痰内蕴，改予理中汤合苓甘五味姜辛夏汤加减，全程强调扶正治疗。该患者虽亦为AECOPD，但其治疗与前案例强调祛邪的思路截然不同。该患者虽有感染、表现为痰多，但痰热征象并不明显，且正气大虚，故不敢妄用攻伐，全程用药中正平和，期间虽有腹胀，但亦仅用行气润肠之品，而未敢使用攻下。可见对于不同的患者，对于其邪正、虚实的评估直接决定着治疗方向，这也正是中医的优势所在。该患者先后天失调，基础太差，适逢重疾，病势急骤，后期出现气管食管瘘而难以治愈。笔者体会，中医辨证既要对目前的病证有准确的认识，更要对患者的整体基础体质进行评估，对疾病和患者身体的相互关系有一个基本预判，即对病势的预判，所谓见肝之病知肝传脾，必先健脾。见年老体衰而病重之人，处处固护正气，必要时尽早回阳救逆，或能救得一二。

［刘伟胜教授点评］

肺胀治疗当根据感邪时偏于邪实，平时偏于正虚的不同，有侧重地分别选用扶正与祛邪的不同治法，又要根据其错综复杂的表现灵活施治，防止痰蒙神窍、肺肾气虚、阳虚水泛的危重证出现。故随着疾病的发展，辨证治疗亦应随病情变化而动态改变。

《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”、“盖无虚，故邪不能独伤人”。此类患者正气已伤，病势沉重，治疗当注重匡扶正气。“补益法”能增强机体的防御能力，增强及调节机体免疫的作用，改善耐药菌感染的危重患者的营养状态，是目前耐药菌治疗的突破口之一。

参考文献

1.陈灏珠. 实用内科学［M］. 第12版. 北京：人民卫生出版社，2005：1884-1885.

2.连亨宁，肖贞良，田坤，等. 气管套管气囊压迫所致气管食管瘘的诊治［J］. 西南军医，2011，13（5）：850.

3.季洪健，陈丽萍，王辉，等. 机械通气时气管套管致气管食管瘘的原因分析和预防措施探讨［J］. 临床肺科杂志，2010，15（5）：665-666.

4.张川. 气管食管瘘与支气管食管瘘诊治进展［J］. 山东医药，2009，49（32）：3-4.

5.巫国勇，庞景灼，程超. 气管、支气管-食管瘘的临床诊治［J］. 实用医学杂志，2008，24（15）：2663-2664.

6.蔡闯，叶钧强，郭振辉，等. 9例机械通气过程中气管食管瘘的保守治疗［J］. 中国急救医学，2006，26（7）：546-547.

7.Gutierrez San Roman C，Barrios JE，Luna J，et al. Long-term assessment of the treatment of recurrent trachea esophageal fistula with fibrin glue associated with diathermy［J］. J Pediatr Stag，2006，41（11）：1870-1873.

8.周仲瑛. 中医内科学［M］. 北京：中国中医药出版社，2003：118.

9.黄春林，江巍. 难治性肺感染中医诊疗思路［J］. 新中医，2007，29（9）：6-7.

10.林嬿钊，麦舒桃，韩云. 刘伟胜运用补益法治疗危重症经验［J］. 河北中医，2011，33（5）：649-650.