第一篇　总论

第一章　解剖学

第一节　颅脑层次解剖

颅部包括颅顶、颅底和颅腔三部分。

一、颅　　顶

颅顶又称颅盖，可分为额顶枕区和颞区两部分。

(一)额顶枕区

1.境界

前界为眶上缘，后界为枕外隆凸和上项线，两侧借上颞线与颞区分界。

2.层次

覆盖于此区的软组织，在解剖学上由浅入深分为五层，依次为:皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及颅顶肌(额、枕肌)、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。其中，由于皮肤与帽状腱膜之间借致密结缔组织小梁牢固连接，故浅部三层紧密结合不易分离，通常将此三层合称为“头皮”，腱膜下疏松结缔组织与骨外膜连接疏松，较易分离(图1- 1)。

(1)皮肤(skin):

额顶枕区皮肤厚而致密，并有两个显著特点，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位;二是具有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多。头顶皮肤的再生能力极强，伤口愈合较快，切口缝合一般2～3天即可愈合。发根斜行穿过真皮到达浅筋膜，附于毛囊，手术切口应与毛发的方向一致，以减少对毛囊的破坏。

(2)浅筋膜(superficial fascia):

由致密的结缔组织和脂肪组织构成，有许多粗大而垂直的纤维束，形成许多纵向走行的纤维小隔，使皮肤和帽状腱膜紧密相连，将此层分隔成许多小格，其中充满脂肪，内有血管、淋巴管和神经穿行。此层感染时渗出物不易扩散，所以肿胀局限，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。另外，小格内血管的壁与纤维小隔紧密相连，被周围结缔组织紧密固定。当血管损伤破裂时，其断端不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。

(3)帽状腱膜(epicranial aponeurosis)及颅顶肌:

为一厚而坚韧的腱膜，前连额肌的额腹，后连枕腹。在正中部向后突出附着于枕骨隆凸，在两侧作为耳上肌和耳前肌的起点，并逐渐变薄续于颞浅筋膜附着于颧弓，犹如一顶紧扣在头顶的帽子。

枕额肌为一块具有扁肌腹的二腹肌，前部为额腹，后部为枕腹，额腹前方止于额下皮肤，部分纤维与眼轮匝肌混合;后方在冠状缝稍前方与帽状腱膜相连，收缩时额部产生横纹。

枕额肌的枕腹起自上项线的外侧部行向前上方止于帽状腱膜的后缘，收缩时牵引头皮向后。

帽状腱膜借浅筋膜的纤维隔与皮肤紧密相连，临床将皮肤、浅筋膜和帽状腱膜三层合称为头皮。头皮外伤时，如未伤及帽状腱膜，则伤口裂开不明显;如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌的收缩牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好，才能减少皮肤的张力，有利于伤口的愈合止血。

(4)腱膜下疏松结缔组织(腱膜下间隙subaproneurotic space):

是位于帽状腱膜与颅骨骨膜之间的薄层疏松结缔组织。是一个较大的潜在间隙，范围较广，前至眶上缘，后达上项线，两侧到达颧弓。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大。开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起;头皮撕脱伤也多沿此层分离。腱膜下间隙出血或化脓时，可迅速蔓延到整个颅顶形成较大的血肿，瘢痕可出现于鼻根及上睑皮下。此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉将颅内的硬脑膜静脉窦与颅外的浅静脉相连通。若此层出血或发生感染化脓，可迅速蔓延扩散至整个颅顶，并经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内蔓延，故临床上常称此层为颅顶部的“危险区”(dangerous area)。

(5)颅骨外膜(pericranium):

由致密结缔组织构成薄而致密的膜，与颅骨表面相连，二者易于剥离;但骨膜是深入颅缝与颅缝紧密愈着成为骨缝膜，与颅内的硬脑膜外层融合。因此，骨膜下血肿，常局限于一块颅骨的范围内，这一特征易于与腱膜下血肿鉴别。严重的头皮撕脱伤，可将头皮连同部分骨膜一并撕脱。

颅骨外膜对颅骨的营养作用较少。剥离后不影响颅骨的生长。

(二)颞区

1.境界

位于颅顶的两侧，介于上颞线与颧弓上缘之间，前方至颧骨的额突和额骨的颧突，后方达乳突基部和外耳门。

2.层次

此区的软组织，由浅入深亦有五层，依次为:皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜。

(1)皮肤:

颞区前部的皮肤较薄，移动性较大，手术时纵行或横向切口易缝合，愈后的瘢痕不明显。

(2)浅筋膜:

此层内所含脂肪组织和较少纤维小隔。耳廓前有颞浅血管和耳颞神经，耳廓后有耳后血管和枕小神经。浅筋膜沿颞区自下而上呈放射状向额顶枕区走行。开颅手术时，皮瓣的基部应在下方，即包括上述的血管和神经，保证皮瓣的存活和感觉。

(3)颞筋膜(temporal fascia)

1)颞浅筋膜:为帽状腱膜的延续，较薄弱，向下渐与颞深筋膜相延续。耳前肌和耳上肌起于帽状腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。

2)颞深筋膜:上方附着于上颞线，向下分为深、浅两层附着于颧弓上缘的内、外侧面。两层之间夹有脂肪和血管，其中颞中动脉(发自上颌动脉)及颞中静脉由此经过。由于此筋膜非常致密，检查伤口时手指可摸到坚硬的筋膜边缘，可能被误认为是颅骨的损伤。

(4)颞肌(temporal muscle):

呈扇形，起自颞窝的颅骨外膜和颞筋膜深层的深面。前部肌纤维垂直向下，后部肌纤维几乎水平向前;肌纤维逐渐集中，经颧弓深面，止于下颌骨的冠突。由于颞肌和颞深筋膜相连且坚韧厚实，经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后致颅骨部分缺损，然而颞肌和颞筋膜仍可很好保护脑膜和脑组织等颅内结构。临床颞肌下减压术常采用颞区入路。

颞肌深部有颞深血管和神经，颞深动脉来自上颌动脉，颞深神经来自下颌神经，支配颞肌。

(5)颅骨外膜(periosteum):

较薄，与颞区颅骨表面紧密相贴，因而此区很少发生像额顶枕区那样的骨膜下血肿。骨膜与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，再向前则与面颊脂体相连续。因此，颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓肿;而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。

(三)颅顶部的血管和神经

颅顶部的血管和神经走行于浅筋膜内，可分为耳前组和耳后组。

1.颅顶部的血管

耳前组有三对，耳后组有两对。

(1)滑车上动、静脉(supratrochlear a.＆v. ):

距正中线约2cm。滑车上动脉是眼动脉的终支之一，与滑车上神经伴行，绕额切迹至额部。

(2)眶上动、静脉(supraorbital a.＆v. ):

距正中线约2. 5cm。眶上动脉系眼动脉的分支，和眶上神经伴行，在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间前行，至眶上孔(切迹)处绕过眶上缘到达额部。上述两组动脉和神经的毗邻关系，常是滑车上动脉在滑车上神经的内侧，眶上动脉在眶上神经的外侧。

(3)颞浅动、静脉(superficial temporal a.＆v. ):

与耳颞神经伴行，穿出腮腺上缘，跨过颧弓到达颞区。颞浅动脉为颈外动脉的两终支之一，起自下颌颈后方，在腮腺深面、耳颞神经前方上行，该动脉的搏动可在耳屏前方触及。在颧弓上方约2～3cm处颞浅动脉分为额支和顶支。额支较粗，外径约1. 8mm，通常与垂直线呈15～90°前倾角向前上方斜行，至眶外上角或额结节附近向上至颅顶，行程中向后上方发出2～5条额顶支，分布于颅顶，分布的面积约99cm2，这些分支中有一支以上的管径超过1. 0cm2(82%)。顶支的外径约1. 7mm，与垂直线约呈30°后倾角，向后上方至顶结节，分支分布于颅顶，分布面积约53cm2。颞浅动脉位置恒定，管径粗大，且具有较大的扩张性，是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉吻合时理想的供血动脉。颞浅静脉汇入下颌后静脉。

(4)耳后动、静脉(posterior auricular a.＆v. ):

耳后动脉细小，在腮腺深面起自颈外动脉，沿二腹肌后腹上缘行向后上方，经耳廓后面上行，分布于耳廓外侧面及其后上方皮肤。由于该动脉口径细，不适合做颅内、外吻合术的供血动脉，但其与颞浅动脉及枕动脉之间吻合较多，是耳后区带蒂游离皮瓣的轴血管，也是全额瓣的补充血管。耳后静脉汇入颈外静脉。

(5)枕动、静脉(occipital a.＆v. ):

枕动脉粗大，起自颈外动脉，沿二腹肌后腹下缘向后行，经颞骨乳突的枕动脉沟至项部，最后于上项线处，在枕大神经的外侧穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮肤。枕动脉的外径＞1. 1mm，体表投影在枕外隆凸下方2～3cm，距中线3～4cm处。由于枕动脉的位置恒定，主干及分支的管径均较粗大，在椎-基底动脉缺血时，常选用枕动脉与小脑下后动脉进行吻合。枕动脉与对侧同名动脉、颞浅动脉和耳后动脉的吻合丰富，吻合点的外径有60%以上为0. 3～0. 6mm，故枕区头皮也可作为游离皮瓣移植的供区。枕静脉汇入颈外静脉。枕动脉在枕大神经外侧，两者并有一定的距离。

颅顶的血管皆自周围部向颅顶呈辐射状走行，所以开颅手术在此作皮瓣时，皮瓣的蒂应在下方，瓣蒂应是血管和神经干所在部位，以保证皮瓣的营养。而作一般头皮切口则应呈放射状，以免损伤血管神经主干。颅顶的动脉有广泛的吻合，不但左右两侧互相吻合，而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也互相联系，所以头皮在发生大块撕裂时也不易坏死。同理，头皮因损伤而出血时，应作环形压迫止血。

颅顶部的静脉与同名动脉伴行，在皮下形成静脉网。此外，头部还存有导静脉构成颅外静脉与颅内硬脑膜静脉窦之间的交通。导静脉有:①顶导静脉(parietal emissary v. )穿过颅顶中点后方矢状线两侧的顶骨孔，连接颞浅静脉与上矢状窦;②乳突导静脉(mastoid emissary v. )穿过乳突孔，连接耳后静脉、枕静脉与乙状窦;③髁导静脉(condylar emissary v. )穿过髁管，连接枕下静脉丛与窦汇;有时还由单一的枕导静脉穿过枕外隆凸，连接枕静脉与窦汇。导静脉无瓣膜，静脉血流方向一般是流向颅外，但在一定的情况下也可逆流入颅内，故颅内、外的感染可直接相互蔓延;头皮微小的损伤，如不及时处理或处理不当，有时可引起严重的颅内感染，例如静脉窦血栓和脑膜炎。

2.颅顶部的神经

颅顶部的神经有十对，耳前有五对，耳后有五对，其中有一对运动神经和四对感觉神经。

(1)耳前组

1)滑车上神经(supratrochlear n. ):为三叉神经第一支眼神经所发出的额神经的一条终支，距中线2. 0mm处经眶上缘上行，分布于近中线处的皮肤。

2)眶上神经(supraorbital n. ):为额神经的另一终支，经眶上切迹到达前额和颅顶，直至人字缝处的皮肤，还发出小支至额窦。

滑车上神经和眶上神经都是眼神经的分支，所以三叉神经痛患者在眶上缘的内、中1/3处有压痛。

3)颧颞神经(zygomaticotemporal branch):细小。在眶内发自上颌神经的颧支，穿过颧骨额突后方的颞筋膜，分布于颞区前部的皮肤。

4)面神经颞支(temporal branches of facial n. ):经腮腺的前上方走出，发出小支至额肌、耳上肌、耳前肌及眼轮匝肌上部，并有吻合支与三叉神经的颧颞神经相连。

5)耳颞神经(auriculotemporal n. ):是三叉神经第三支下颌神经的分支，于颞下窝发出后，在腮腺上端穿出，紧靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及颞区和头侧部的皮肤，可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉。

(2)耳后组

1)耳后神经(posterior auricular n. ):是面神经刚出茎乳孔后立即发出的小支，紧靠耳根后面弯曲上行，分布于枕肌、耳后肌及耳上肌的一部分。

2)耳大神经(great auricular n. ):来自第2、3颈神经，分布耳廓后面、耳廓下方前后面和腮腺表面皮肤。

3)枕小神经(lesser occipital n. ):来自第2、3颈神经，属颈丛的分支，分布于颈上部、耳廓后面及邻近的颅顶皮肤。

4)枕大神经(greater occipital n. ):枕大神经粗大，为第2颈神经后支的皮支，在距枕外隆凸外侧约2. 5cm处穿斜方肌腱膜和深筋膜，然后和枕动脉伴行，走向颅顶，分布于头后大部分皮肤。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处，向外侧约2. 5cm处进行。

5)第三枕神经(third occipital n. ):细小，是第三颈神经后支的皮支，穿斜方肌，分布于项上部和枕外隆凸附近的皮肤。

颅顶的神经走行于浅筋膜内，彼此间相吻合，分布区互相重叠，故局麻阻滞一支神经常得不到满意的效果，需要再多处注射麻醉药，将神经阻滞的范围扩大。同时要注意局麻时必须将麻醉药注入浅筋膜内，由于皮下组织内有粗大的纤维束，所以注射时会感到阻力较大。如误入腱膜下间隙则达不到麻醉效果。

颅顶部皮肤血管和神经的行径与分布特点具有重要的临床意义:①由于颅顶部的神经分布互相重叠，故在局部麻醉时，如仅阻滞某一支神经，常得不到满意效果，需扩大神经阻滞的范围;②由于血管和神经从颅周围向颅顶走行，在行头皮单纯切开术时，应采取放射状切口，以免损伤血管和神经;③开颅手术作皮瓣时，皮瓣的蒂应在下方，以保护蒂内的血管神经主干，利于皮瓣的成活及感觉功能保留。

(四)颅盖骨

除下颌骨和舌骨外，其他21块头骨都借骨缝或软骨结合，结合成一个牢固的整体，称为颅(cranium)。通常将组成脑颅腔的骨骼称为颅骨。颅骨可分为颅盖和颅底两部分，其分界线为自枕外隆凸沿着双侧上项线、乳突根部、外耳孔上缘、眶上缘而至鼻根的连线。线以上为颅盖，线以下为颅底。

颅盖骨是由内外骨板和两者间的骨松质构成。颅骨厚度不一，在额、顶结节处最厚，颞枕鳞部最薄。在内外骨板的表面有骨膜被覆，内骨膜亦是硬脑膜的外层。在颅骨的穹隆部，内骨膜与颅骨内板结合不紧密，因而颅顶骨折时易形成硬膜外血肿。颅底部内骨膜与颅骨内板结合紧密，故颅底骨折易撕裂硬脑膜，产生脑脊液漏。颅骨板障内的板障静脉有:额、枕、颞前和颞后4对，它们之间借分支吻合成网，并有导血管与颅内、外静脉相通。

1.颅盖外面

在外骨板表面可见锯齿状的骨缝(在内骨板表面呈直线状)。在顶骨和额骨间为冠状缝，两顶骨之间为矢状缝，后方为人字缝，为颞顶骨与枕骨交界形成的鳞状缝。在额骨前面居两眉弓之间的颅骨中空部分是额窦。

2.颅盖内面

由于脑回、蛛网膜颗粒、静脉窦和脑膜血管的压迫，使颅盖内面凹凸不平。在正中线有矢状窦的压迹，称矢状窦沟。在前面有呈树状的压迹，为硬脑膜中动、静脉的压迹。硬脑膜中动脉经棘孔进颅中窝;在颞部，分成前后两支。前支粗大向上方走行，在顶骨前下角处(相当于颅外翼点处)多走行于骨性管中，后支较小并走向后上方。若颞骨骨折往往撕断前支造成硬膜外血肿。

二、颅　　底

(一)颅底内面

蝶骨嵴和岩骨嵴将颅底内面分为颅前窝，颅中窝，颅后窝。

1.颅前窝(图1- 2)

容纳大脑额叶，由额骨、蝶骨和筛骨组成。以蝶骨小翼后缘与颅中窝分界。鸡冠两侧为筛板，构成鼻腔顶。筛板上有筛孔，有嗅神经穿过，进入颅内连接嗅球;筛板两侧为眶上壁，使颅前窝与眼眶相隔。颅前窝骨质菲薄，易发生颅底骨折;伤及眶板时，易造成眶内或结膜下血肿，伤及筛板时，易造成鼻出血和脑脊液鼻漏，同时可引起嗅觉障碍。

2.颅中窝

主要由蝶骨、颞骨组成，容纳大脑颞叶和垂体。以颞骨岩部上缘和鞍背与颅后窝分界，垂体位于蝶鞍中央的垂体窝内，窝的前面有交叉前沟，该沟的两端经视神经管通眼眶，视神经由眼眶经视神经管入颅腔;窝的后面为鞍背及后床突，管的外侧有前床突。

颅中窝两侧部的前上方有眶上裂，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经和第Ⅴ对脑神经的眼神经，都经此裂出入颅腔。眶上裂内侧端的后下方有圆孔、卵圆孔和棘孔，上颌神经穿圆孔、下颌神经穿卵圆孔出颅，脑膜中动脉穿棘孔入颅腔。在颞骨岩部前上面，近破裂孔处有三叉神经压迹，三叉神经压迹后外方为鼓室盖。

颅中窝的骨质厚薄不一，有许多孔裂。垂体窝和鼓室盖处的骨质较薄，其下方分别为蝶窦和鼓室。从结构力学分析，这些部位容易发生骨折。鼓室盖骨折，血液和脑脊液可流入鼓室，并可经咽鼓管流入咽腔，如鼓膜破裂，可从外耳道流出;中耳的炎症可向上蔓延，引起耳源性脑膜炎。骨折伤及垂体窝时，血液与脑脊液可经蝶窦流入鼻腔。如伤及眶上裂内四条神经，则会出现眶上裂综合征，表现为患侧眼球固定于正中位不能转动、上睑下垂、瞳孔扩大、角膜反射消失，额部皮肤感觉消失等体征。

海绵窦　位于蝶鞍两侧，向前达眶上裂的内侧部，向后至颞骨岩部尖，左、右海绵窦借横支相连。海绵窦内有结缔组织小梁，将窦腔分隔成小的腔隙，形似海绵，故名。海绵窦通过岩上窦和岩下窦，将血液分别引向横窦和颈内静脉。窦的外侧壁内，自上而下有动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼神经及上颌神经通过;窦的内侧壁上部与垂体相邻，窦内下方有颈内动脉通过，外下方有展神经通过。海绵窦因有这些重要的脑神经通过，一旦发生病变或损伤，可出现海绵窦综合征，表现神经麻痹或神经痛、眼结膜充血及眼睑、视神经乳头水肿等(图1- 3)。

3.颅后窝

由蝶骨体、颞骨岩部和枕骨共同组成。容纳小脑、脑桥和延髓。颅后窝中部有枕骨大孔，延髓经此孔与脊髓相连，并有椎动脉和椎内静脉丛通过。枕大孔前方为斜坡，承托脑桥和延髓;孔的后上方可见枕内隆凸，为窦汇所在处。横窦起自窦汇，向两侧在同名沟内至颞骨岩部上缘的后端，续于乙状窦。乙状窦沿侧壁下行，继而转向内侧，达颈静脉孔，续于颈内静脉。

枕骨大孔的前外侧主要有三对孔:①舌下神经管内口:舌下神经经此管出颅腔;②颈内静脉孔:有颈内静脉、岩下窦及第Ⅸ～Ⅺ对脑神经通过;③内耳门:有面神经和前庭蜗神经出入颅腔。

颅后窝一旦骨折，因为血肿可压迫延髓出现呼吸抑制而死亡。如伤及颈静脉孔的神经时，可出现颈静脉孔综合征，表现为舌音语言障碍，腭弓麻痹伴有鼻音，声音嘶哑，逐渐发生吞咽困难，导致吸入性肺炎。

(二)颅底外面

颅底前面被面颅遮盖，后部的中央为枕骨大孔。孔的前外侧为枕骨髁，孔的后方为枕外嵴，其上为枕外粗隆，粗隆两侧是上项线。

三、颅　　腔

(一)脑膜

颅骨与脑间有三层膜。由外向内为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜;三层膜合称脑膜。

1.硬脑膜

是一厚而坚韧的双层膜，其外层是颅骨内面的骨膜，仅疏松附于颅盖骨内面，特别是在枕部与颞部附着更疏松，但在颅骨的缝和颅底则附着牢固，很难分离，称为骨膜层;内层较外层厚而坚韧，与硬脊膜在枕骨大孔处续连，称为脑膜层。颅内无硬膜内腔。

(1)硬脑膜的血管:

主要来自上颌动脉发出的脑膜中动脉，是营养硬脑膜的重要血管。它从颅底的棘孔入颅中窝，沿颞骨内面的脑膜中动脉沟走行。硬脑膜的血管中，还有来自筛前动脉的脑膜前动脉，来自咽升动脉的脑膜后动脉和椎动脉及枕动脉的脑膜支。

(2)硬脑膜突起:

在一定部位，硬脑膜内层在某些部位折叠成皱襞，形成大脑镰，小脑镰等。

(3)大脑镰:

形如镰刀。是硬脑膜内层自颅顶正中线折叠并向前后伸展与两半球之间形成。其前端窄，附于鸡冠，后端宽，向下连于小脑幕上面。

(4)小脑幕:

小脑幕呈半月形，水平地位于大脑半球与小脑之间，附着于两侧颞骨岩部;前缘游离并向后凹陷，称为幕切迹，与蝶骨鞍背围成小脑幕孔有中脑穿过。小脑幕将颅腔分为幕上、下间隙。幕上间隙又借大脑镰分为左、右两部。当幕上间隙的颅内压增高时，可将海马旁回和海马旁回钩推入小脑幕孔，形成颞叶钩回疝。

(5)小脑镰:

后部附着于枕内嵴，前缘游离，呈镰刀状，部分的分割小脑两半球。向上连于小脑幕，下接枕骨大孔边缘。

(6)鞍膈:

为环状皱襞，其前方附着于鞍结节和前床突，后方附着于小脑幕游离缘，构成垂体窝的顶。中央有一孔，漏斗从此通过。

2.蛛网膜

是一层半透明的膜，位于硬脑膜深部，由很薄的结缔组织构成，分脏、壁两层，其间有潜在性腔隙为硬脑膜下间隙，腔内含有少量液体。蛛网膜跨越脑，被覆于脑的表面，与软脑膜之间有较大的间隙，称为蛛网膜下腔，腔内充满脑脊液。在一定部位，蛛网膜下腔扩展并加深，成为蛛网膜下池。其中最大的是小脑延髓池，它通过正中孔和前侧孔与第四脑室相通，桥池位于脑桥腹侧，脚间池位于脚间凹，交叉池位于视交叉前方。

3.软脑膜

是紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸入沟裂。脑的血管在软脑膜内分支呈网，并进入脑实质浅层，软脑膜也随血管进入至脑实质一段。由软脑膜形成的皱襞突入脑室内，形成脉络丛，分泌脑脊液。

(二)脑

脑位于颅腔内，为胚胎时期神经管的前部，形态功能都很复杂。脑分为大脑、间脑、中脑、脑桥、延髓和小脑。通常把中脑、脑桥和延髓合称为脑干。延髓接续脊髓的延续，在腹侧面它与脑桥间有桥延沟相分隔，脑桥上端与中脑大脑相连脊髓中央管开放于延髓、脑桥和小脑共同形成的室腔。中脑导水管向下通向第四脑室、上通向间脑的第三脑室。导水管的背侧为四叠体的下丘和上丘，腹侧为中脑的被盖和大脑脚。自室间孔到视交叉前部的连线，为间脑和大脑的分界线，自后连合到乳头体后缘的连线为中脑和间脑的分界线。大脑向前、向上、向后扩展，并覆盖间脑、中脑和小脑的一部分。大脑两半球内的室腔为侧脑室，借室间孔与第三脑室相通。

1.大脑

包括左、右两个半球及连接两个半球的中间部分，即胼胝体。大脑半球被覆灰质，称大脑皮质，其深方为白质，称为髓质。髓质内的灰质核团为基底神经节。在大脑两半球间由胼胝体二级巨束纤维—相连。

2.间脑

位于中脑之上，尾状核和内囊的内侧。间脑一般被分成丘脑、丘脑上部、下丘脑、丘脑底部和丘脑后部五个部分。两侧丘脑和下丘脑相互接合，中间夹一矢状腔隙称第三脑室。第三脑室经其两侧的室间孔与侧脑室相通，向下通过脑导水管室与第四脑室相通。丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室的两侧，左、右丘脑借灰质团块(称中间块)相连。丘脑被丫形的白质板(称内髓板)分隔成前、内侧和外侧三大核群。丘脑的核团及其纤维联系;丘脑前核位于丘脑前结节的深方，它接受发自乳头体的乳头丘脑束，发出纤维投射至扣带回。丘脑内侧核接受丘脑其他核的纤维，发出纤维投射到额叶前部皮质。丘脑外侧核又分为较小的背侧部和较大的腹侧部。背侧部接受丘脑其他核团纤维，发出纤维至顶叶皮质。腹侧部与脊髓、脑干以及小脑有广泛联系(图1-4)。

3.脑干

包括延髓、脑桥及中脑。延髓尾端在枕骨大孔处与脊髓接续，中脑头端与间脑相接。延髓和脑桥恰卧于颅底的斜坡上。

脑干背侧面:延髓可分为上、下两段。下段称为闭合部，其室腔为脊髓中央管的延续，正中沟的两侧为薄束结节和楔束结节，其中分别隐有薄束核与楔束核。脑桥的背面构成第四脑室底的上半部。在第四脑室底具有横行的髓纹，是延髓和脑桥的分界标志。

脑干腹侧面:在延髓的正中裂处，有左右交叉的纤维，称锥体交叉，是延髓和脊髓的分界。正中裂的两侧纵行的隆起，为皮质脊髓束(或锥体束)所构成的锥体。脑桥的下端以桥延沟与延髓分界，上端与中脑的大脑脚相接。

4.小脑

位于颅后窝内，其上面借小脑幕与大脑的枕叶相隔。小脑借上、中、下三对脚与脑干相连。上脚(结合臂)与中脑被盖相连，中脚(脑桥臂)与脑桥的基底部相连，下脚(绳状体)与延髓相连。小脑在脑干菱形窝的背方，与菱形窝之间的空间为第四脑室。小脑可分为蚓部和半球部。蚓部的下面凹陷，前缘的凹陷称小脑前切迹，与脑干相适应;后缘凹陷称小脑后切迹，内容硬脑膜的小脑镰。根据小脑的发生、功能和纤维联系，小脑被分为几个部分。以小脑的后外侧裂为界，可将小脑分为绒球小结叶和小脑体两部分，小脑体又以原裂分为前叶和后叶。按发生的先后，可将小脑分为古小脑、旧小脑和新小脑三部。小脑表面为一层灰质，叫小脑皮质，其下为大量纤维组成的白质，叫小脑髓质。在髓质内有灰质核团，称为小脑中央核。小脑皮质由神经元胞体和树突组成。由表及里分为分子层、梨状细胞层和颗粒层。小脑髓质主要由进出小脑的纤维组成，即小脑的上、中、下三对脚及小脑皮质与小脑中央核之间的联合纤维。

参考文献

1．王忠诚．王忠诚神经外科学．武汉:湖北科学技术出版社，2005．

2．周良辅．现代神经外科学．上海:复旦大学出版社，2001．

3．H．Richard Winn．Youmans Neurological Surgery．6thed．Philadelphia: Saunders，2012．

(张欣健　张大明　王枭雄)