问题与思考

医学伦理学的历史可以追溯到从希波克拉底誓言中的医师行为守则开始。20世纪中期开始，社会和医学都发生了很大改变。在多元价值观时代，不同文化、民族、种族、信仰与精神、社会经济地位及个人和集体认同的其他方面形成了患者和医生在个人层面上的不同价值观。价值和优先权的多元化使自我决定权成为一个普遍的社会信念。医学干预手段不断增强，疾病和病患模式的变化，人口的老龄化，对延长生命干预措施日益可得并不断应用，也不断对我们提出了挑战。

伦理学中，原则是一组构成行动或伦理推理基础的命题，命题则是表达某种判断的断言。这些伦理原则是医务人员（医护人员、研究人员或公共卫生人员）应尽的义务，也是专业人员所服务的对象（例如患者、医学研究的受试者、目标人群）理应享有的权利。

伦理学理论为我们提供了评价行动的重要的、基本的理论来源，我们需要将这些理论体现的后果和义务的重要因素具体化为伦理学原则。伦理学原则为某一行动应该做或不应该做提供理由。这些伦理学原则有以下作用：①评价我们行动是非对错的标准，形成评价框架；②作为制订具体的专业准则、指南、规定、政策的理论基础；③用来对被认为正确的行动进行伦理学辩护，对错误的行动进行反驳；④对护理实践中符合伦理的行动进行引导。

对护理伦理学最具有借鉴意义，并被医学学术界广泛接受的是根据普遍伦理学原则，以不同伦理学理论为基础所描述的“反思性伦理分析的融合”，并在生命伦理学中所阐述的原则。

在英语中，“beneficence”这个词本意是仁慈、善良、慈善，提示一种利他、爱意、人道和促进他人利益。在伦理学中这个词包括一切意在使他人受益或促进他人利益的行动。在我国传统文化中，例如儒家“己欲立而立人，己欲达而达人”的观念，就隐含着我们应该采取有益于他人的行动。

有益原则是指对这样一种道德义务的规范性陈述，即使他人受益、帮助他人促进其重要和正当利益的行动的道德义务。包括生命伦理学、医学伦理学、护理伦理学在内的实践伦理学均以这种义务性的有益作为其重要的和主要的原则之一。

有益指的是使他人受益的行动。但有益与行善概念是有所区别的。行善（benevolence）是指一种超出义务的“善行”。于是，我们需要讨论两个问题：其一，有益行动是否都是义务性的；其二，义务性的有益行动是否就是行善。

并非所有有益行动都是义务的行动。超出义务的有益行动是指做了比义务所要求的更多的事，如无酬的志愿服务、医生义诊等。超出义务的有益行动是值得称赞的，但不是义务的。有益的行为也有程度的不同，最高层次的超出义务的行动，例如牺牲自我救援他人的英雄行为，或许我们可以称之为理想的道德行为。区分有益的行动是义务的道德行为，还是理想的道德行为（即行善），伦理学家认为，如果要求行为者做出重大自我牺牲或特殊的贡献时，该行为就是理想的道德行为。

在有益的行动中，理想的道德行为（行善的一种）位于其一端，另一端则是义务性的有益行动（义务的道德行为）。即使是超出义务的有益行动（行善）也有不同的程度范围。如果一个社会缺乏即使是普通的超出义务的善行，说明这个社会道德生活有缺陷。

涉及特定的专业角色时，伦理学家认为，有益行动的义务可能并不是一般意义上的义务，而是存在于来自特定角色和任务的义务。对各种专业人员的特定的角色和任务的要求就是一种义务。这种义务并非日常道德生活的一部分。因为在日常道德生活中，有益的行动总是善的，但并不是任何人的义务。如果人们在日常生活中未能实施这类有益的行动，他们在道德上不应该受到谴责。美国伦理学家格特（Bernard Gert）就认为，除了在专业角色和其他特定义务岗位内在规定的义务外，在日常社会道德生活中唯一的义务是禁止引致伤害。

孟子曰，“无伤也，是乃仁术也”。孟子这里谈的“无伤”包括出于人的“不忍之心”而不要无故加害于人。儒家的“恕”这一概念意指“己所勿欲，勿施于人”也是防止对他人造成伤害。

不伤害义务与有益义务是有区别的。有益的规则比不伤害规则的要求更高，不伤害规则是对造成他人伤害行动的一种禁止，对此必须毫无妥协地履行，并为法律禁止这类行动提供伦理辩护理由。尽管不伤害规则与有益规则有此区别，不过，日常生活中的道德规范也同样要求人们遵循某些有益规则。例如要求人们在没有以较大个人风险为代价的情况下，努力帮助陌生人。甚至认为应该立法惩罚冷漠、见死不救的行为。

为什么要尊重人？因为人是世界上唯一有理性、有情感、有建立和维持人际或社会关系能力，且有目的、有内在价值、有信念的实体。“天地之性，人为贵”“天生万物，唯人为贵”，人是世界上最宝贵的。尊重人也包括尊重人或人类生命的尊严。尊严基于人或人类生命的内在价值及对其的认同。人不能被无辜杀死、被伤害、被奴役、被剥削、被压迫、被凌辱、被歧视、被打骂、被利用、被当作工具、被买卖、被制造等等。换言之，人具有主体性，人不是物、不是物体、不是东西，不仅仅客体，不能仅仅当作工具、手段对待。儒家经典《礼记·檀弓》中记载了这样一个案例：“齐大饥，黔敖为食于路，以待饿者而食之。有饿者，蒙袂辑屦，贸贸然来。黔敖左奉食，右执饮，曰：‘嗟！来食！'扬其目而视之，曰：‘予唯不食嗟来之食，以至于斯也'！从而谢焉。终不食而死。曾子闻之，曰：‘微与！其嗟也可去，其谢也可食。'”这个案例说明了尊重对人存在的意义，以及尊重人的重要性。

尊重在日常生活中有重要意义。尊重越来越成为公共生活的一部分。我们逐渐了解要尊重所有人，而不论他的性别、年龄、籍贯、种族、民族、社会经济、政治地位、文化差异、宗教信仰如何，我们视所有人具有同等的道德地位（moral status）。在日常生活中尊重无处不在且意义重大，使得哲学家和伦理学家对尊重概念非常重视，曾进行了许多的讨论。18世纪德国哲学家康德对尊重的哲学讨论贡献最大，他认为所有的人以及唯有人这一理性的、自主的行动者才是尊重的合适对象，他是第一个西方哲学家将尊重人作为伦理学的中心，他坚持人本身就是目的，而不能是达到另外目的的手段。人拥有尊严，必须始终尊重人。

尊重是一种态度，一种尊重的态度是主体与客体之间一种关系，在其中主体以某种合适的方式从一定的视角对待客体。尊重必定有它的客体（尊重的对象），尊重总是指向、显示给某一客体。虽然尊重的客体可以不同，尊重的主体总是一个人，一个有意识的、理性的人，对客体做出有意识和有意向的应对。尊重是一种应对性关系，尊重的日常话语中可含有若干要素，例如注意、敬意、判断、承认、评价和行为等。

在伦理学文献中，尊重人的概念往往是指这样一种尊重，所有人都是应该享有的那种尊重，因为他们是人，而与社会地位、个体特征、成就或功绩无关。这种理念是，人本身具有独特的道德地位，鉴于此，我们有特殊的绝对义务以某种不可违反的限定方式看待和对待他们。这一点有时用权利的语言表达，即人拥有得到尊重的基本权利，只是因为他们是人。在中国的日常语言中可以找到这种道德直觉，例如说“不当人看待”、“你利用我”等，就是责备人们不尊重人。人应有或拥有受到尊重的基本道德权利，因为他们是人。

临床情景中的伦理学尊重原则包括尊重患者的自主性和自我决定权、尊重患者的知情同意权、保守患者的机密信息和保护患者隐私等内容。

自主性（autonomy）是一个人按照她（他）自己选择的计划决定她（他）的行动方针的一种理性能力。自主的人不仅是能够思考和选择这些计划，并且是能够根据这些考虑采取行动的人。一个人的自主性就是她（他）的独立性、自力更生和独立作出决定的能力。一个人的自主性受内在和外在的限制。例如未成年人、精神患者、患痴呆症的老人、智力低下的人受内在限制；监狱里的犯人则受到外在的限制。可见，自主性意味着一个人不受外部环境或自身心理、身体上局限的限制。

自主性又称自我决定权。患者的自主性不是绝对的。有些人由于年幼、有残疾、无知、被迫或处于被人利用的地位，不能自主地采取行动。失去理性的自杀就是一例。对这种非理性的行动应该加以阻止以便保护行动者不受他们自己行动造成的伤害。维护自主性的人承认这种干预是正当的，因为他们认为这种失去理性的行动不是自主的行动。所以自主性原则只适用于能够做出理性决定的人。如果当事人无行为能力自己做决定，就要有与他没有利益冲突的代理人做决定。

知情同意的伦理要求是尊重原则规范性的最重要体现，可能是生命伦理学文献中提到的最多的术语。知情同意的核心内容首先包含于《纽伦堡法典》中，《法典》的目的是在总结纳粹医生对集中营受害者进行惨无人道试验的教训基础上防止对医学研究中受试者的滥用和虐待，后来这一要求推广到临床实践，在医学历史中形成了一个转折：从在“医生知道的最好”假定基础上的医生决策，转移到在医生指导下患者对自己的医疗做出决策。

在英语中“consent（同意）”有多重意义，在某些意义上“同意”有这样的结构：行动者A同意B在A身上做某事。知情同意是知情的、自愿的和有决策能力的同意的简称。知情同意是一个有行为能力的人（如患者）在理解了向他提供的全面的和充分的信息后做出的自愿同意决定。

柏拉图在进行反对民主的论证时，将政治与医学作了类比：“当一个人生病时必须去看医生，他就要受人统治，医生也有能力统治”，这是家长主义的医学模型。现今医学，知情同意却要求给予一个非医学专家（患者）批准或否决医学干预措施的权力。为什么我们今天不采取柏拉图或希波克拉底的径路呢？知情同意的意义就在于：①自主：自20世纪70年代始，生命伦理学家逐渐将尊重患者的自主性作为知情同意的辩护理由。由于医患之间存在着知识拥有上的巨大差异，患者不得不完全依赖医护人员，因此要求特别保护患者对将在自己身上所进行的医疗干预的自主控制的权力，保护患者免受医生对“什么是患者最佳利益”判断不够准确而可能引起的伤害。②维护患者人格：支持知情同意要求的理由还包括维护患者的人格。正如美国哲学家德沃金（Gerald Dworkin）论证的，人的身体是不可替代和无法逃脱的。如果我的建筑师不听我的话，结果使我住进了我不喜欢的房子，那我可以搬走，但我不能离开我的身体。因此需要有一道预防的屏障，使我的身体不受侵犯。③医生受患者信托的义务（信任托付）：患者有权知道一个理性人想知道的事情。医生有义务告知这样的信息，告知的信息包括能够使一个理性的人对有关自己医疗好处与风险知情，并做出选择的足够的信息。通过这个过程，患者获得对其医疗干预建议的充分信息并同意这种干预的实施进行。询问风险不属于患者的义务。④不伤害原则：这是最传统的医学伦理学原则，是医务人员的义务，基于这样的义务，医生有义务警示患者干预可能的风险。

知情同意的要素包括初始要素、知情要素和同意要素。初始要素是患者知情同意的前提，包括患者的对必要信息的理解和做出自愿决定的能力。知情方面的要素是指告知患者必要的信息以及建议的医疗方案。同意方面的要素是指患者同意或者赞成医生提议的医疗干预建议并授权医务人员实施这样的干预措施。

在英语中“同意（consent）”一词具有心理学和行为的意义，在心理学意义上，同意是一种默许的心理状态（a state ofmind of acquiescence）；在行为意义上，同意是一种意志行为（an actofwill）；在法律上，同意是有法律约束力的。医疗情景下的知情同意至少包括某种同意的行为表达。

是对某类信息可及的限制。在医患关系中患者的病情以及与此有关的个人信息应属于保密范围，未经患者允许不得泄露任何情况，这是没有争议的。《希波克拉底誓言》说：“我将对治疗中所见所闻的关于患者的一切信息严守秘密，绝不播散与他人”（“What I have seen and heard during the treatment…Iwill only keep to myself.Iwill not spread out any word about it.”）。 中国医家也强调不能把患者的秘密甚至告诉给自己的妻子。

保守秘密是医疗工作中的一个重要的伦理学原则，也是医生的传统义务。在医疗过程中，患者出于自己健康的需要以及寻求医生的帮助，并出于对医生的信任会把一切都告诉医生（包括病情、心理状态、家庭情况、职业环境乃至一些深藏而不愿意被任何其他人知道的隐秘个人行为和私人问题），医生有义务尊重患者的信任并为患者保守秘密，隐私的泄露有可能造成对患者的严重伤害和难以预计的社会后果。尊重和保护患者的隐私被认为是医生最重要的职业道德。

隐私（privacy）是一个人不容许他人随意侵入的领域。任何人都有一定范围的领域不容别人侵入。但其意义有所不同。隐私可以有三种意义：①隐私是指一个人的身体与他人保持一定的距离，并不被人观察；②隐私是一个人对自己身体独处和精神独处的享有；③隐私是指不播散与他人的私人信息。

现代许多侵犯个人隐私问题都涉及令人厌恶地泄漏私人的信息。隐私的这一概念与前一概念虽有不同，但不管个人的敏感事实被别人知道，还是个人享有的隐私境况被别人骚扰，人们都会感到隐私遭到侵犯。

公正包括卫生资源的分配公正，临床患者、研究受试者和公共卫生实践和研究中在受益和负担方面的分配公正，公共卫生政策优先排序的公正，以及确保受医疗实践、医学研究或公共卫生措施影响各方的参与的公正。虽然在许多情况下公正与公平这两个术语可以交叉使用，但“公正（justice）”是一个比较宏观的概念，具有超验的性质。例如我们讨论社会的公正或制度的公正，对此我们称为“社会正义”“制度正义”。Justice往往与fairness（公平）相对来讨论，fairness用于微观领域，例如我们讲科研、教育、市场或体育领域的“公平竞争（fair competition或fair play）”或“公平机会（fair opportunity）”，也说分配给每个人的受益或负担都应该是公平份额（fair share）。因此当公正应用于具体情境时我们往往用“公平（fair）”这个术语。当我们讨论“平等（equality）”时，我们与equity这一术语进行比较，分析一下这种不平等（inequality）是否已经构成不公平（inequity）。“equity”一词原来指英国的一种法律制度，当已有的法律不能令人满意时法官可以通过判例法来加以纠正，从而达到公平的判决，这种法律制度称为衡平法（equity）。因此，在一般情况下，equity与fair的意义都是“公平”，类似同义语，例如《剑桥在线词典》就将equity解释为fairness，定义equity为“当公平地（fairly）和平等地对待每一个人时”。

分配公正（distributive justice）是公正原则最主要的部分，即如何公正地分配资源、服务、受益和负担。与医疗和公共卫生领域，卫生资源和服务唯有根据需要来分配才是符合伦理的，不能有其他标准。仅在资源稀缺时刻可考虑增加效用标准作为补充。

分配公正是公正原则中最为重要，也最难实现的。分配公正不仅攸关医疗卫生事业的诚信和效用，而且攸关社会正义。所有人在道德上和法律上是应该平等的，但与生俱来就存在健康方面事实上的不平等。这种不平等包括了自然方面的不平等和社会方面的不平等。自然方面的不平等可能是与生俱来的可能的缺陷，使之对某些疾病具有易感性。社会方面的不平等则包括他出生在什么样的家庭，属于什么样的社群，涉及种族、民族、阶层、种姓、经济地位、社会地位、原住民或移民、难民等等，以及社会的政治或意识形态倾向（例如是否存在种族歧视、性别歧视的社会政治或意识形态倾向）。自然和社会方面的不平等就会影响到个体或其家庭其他成员对资源分配的可得性（资源包括物品、服务等）。但分配的不平等不一定就是不公平，如果造成这种不平等的是自然的、不可避免的因素，那么这种不平等就不是不公平，例如妇女的预期寿命比男人长。但如果这种不平等是社会因素造成的，包括政策、制度、法律、社会制度安排等方面的问题，那么这种不平等就是不公平，例如各种形式的歧视。在这种情况下我们就应该进行政策、法律、制度、规划方面的改革，以纠正这些不公平，以实现分配的公正。

形式的公正原则就是形式的平等原则。在有关的方面相同的人同样对待，不同的人不同对待。它是形式的，因为它没有说在哪些有关方面应该对相同的人同样对待。它只是说，不管在什么方面，在有关方面相同的人，应该同样地对待他们，在有关方面不同的人，应该不同地对待他们。如两片面包分给两个同样饥饿的儿童，公正要求每个人分一片，在这种情况下“不等”分配是不公正的。如一个儿童刚吃了一顿饱饭，另一个在24小时内没有吃任何东西，则把两片面包分给第二个儿童才是公正的，这时“平等”分配就是不公正的。但是公正的形式原则没有说有关方面是什么。

公正的实质原则规定一些有关的方面，然后根据这些方面来分配负担和收益。究竟根据哪些有关的方面来进行公正分配呢？人们提出过如下分配原则：根据个人的需要；根据个人的能力；根据对社会的贡献；根据业已取得的成就；根据购买力；根据职位高低等等。前4个原则是符合公正要求的原则，后2个则是违反了公正原则。

按照需要的分配标准是强调当根据需要进行分配时分配就是公正的。但问题是什么是需要。一般是说，某个人需要某种东西就是说没有它他就会受到伤害。我们把需要原则和形式的公正原则结合起来，就是说有同等需要的人，在满足需要方面应该同等对待，对有不同需要的人则应该不同对待。两个患者需要相同种类、相等剂量的药，就分配他们同类等量的药；他们需要不同类或不等量的药就分配他们不同类不等量的药。但是我们至少不可能对所有的同等需要都能做到同等分配，只能涉及基本需要才能这样做。基本需要是指营养、医疗、教育，没有这些人们就会使他们没有平等的机会参与竞争，使他们的生活受到伤害。因此，必须明确，医疗卫生资源必须按需要分配，而为医疗卫生事业筹资则必须根据支付能力分配。但在医疗中也可以区别开基本的医疗需要和非基本的医疗需要，对于非基本的医疗需要可以根据个人的支付能力来分配。

卫生资源是指提供医疗卫生所需的人力、物力、财力。卫生资源的分配有宏观分配和微观分配。

卫生资源的宏观分配是指在国家能得到的全部资源中应该把多少分配给医疗卫生，以及分配给医疗卫生的资源在医疗卫生内部各部门如何分配。微观分配是指医务人员、医院和其他权威管理机构决定哪些人将获得可得到的资源，尤其是涉及稀有卫生资源时。

程序公正（procedural justice）涉及我们应该如何做的问题，旨在保证我们所采取的行动有正当程序。程序公正要求有关医疗信息的透明性，并制定合适的决策程序，以确保利益攸关者和公众的参与，使得他们能够有机会获知相关信息，参与讨论，了解医疗、研究和公共卫生问题的解决办法和执行程序，从而使决策成为利益相关者的自愿自觉行动。

回报公正（retributive justice）是指对于做出了贡献的人或者群体，应该给予适当的回报；反之对于违反者，尤其因违反而造成公众严重健康损害者则应作相应的处理。回报公正就是公平地奖惩。

修复公正（reparative justice）是对受害者应付补偿的伦理要求。实践经验证明传统的回报公正进路的负面效应是：重点放在惩罚有过错者，受害者则处于这一过程的外围，这一过程的特点是造成敌对关系。惩罚是对过去不公正的事件或不当行为的必要回应，然而，对不当行为中受害者的补偿则没有给予足够的关注。

与传统的进路相比，修复公正侧重于受害者和违法人的需要，而不是仅仅满足于惩罚过错者或罪犯。在修复公正中，受害者在这个过程中居于更为核心的地位；重点是修复给受害者造成的伤害。