临床关键点

（1）首先对儿童有准确的体格测量结果，有条件者进行体脂含量分析，以确认身高别体重或BMI值或体脂百分比达到肥胖诊断标准。

（2）儿童肥胖病治疗要保证其生长发育，在成人可使用的手术、药物，在儿童期不宜使用。

（3）儿童肥胖可继发多种并发症，应关注并发症的发生，根据肥胖程度及其并发症的发生状况调整治疗方案。

6岁的男童，主因“体重增长迅速6年”来门诊就诊。初步的病史采集如下：

患儿自出生后体重增长一直较同龄儿迅速。患儿一直食量较大，少有饱感，对食物感兴趣，见到食物即进食，每天餐次在6次以上，每次进食迅速，正餐进食时间每次5～10分钟，偏爱油炸食品及各类甜食。平时按年龄进行定期体检，体格评价身长（高）多在中+或中上，体重一直在上升，体型一直提示超重或肥胖。去年开始家长对其饮食进行控制，主要是减少米饭、面条等主食供给量，其他供给食物的品种及量不限，效果不明显，一年间体重增长5.4kg。平日患儿不爱活动，喜看电视、玩电子游戏，平均每日户外活动时间15～20分钟。睡眠状况良好。

患儿为G1P1，孕39周剖宫产分娩，出生体重4.3kg，母亲孕期身体健康，生后混合喂养，3个月龄断离母乳，4个月龄始添加辅食。生后定期体检，各年龄段智能发育一直在正常范围。否认特殊疾病及特殊用药史。家族史：患儿父亲及祖母体型肥胖，父亲有高血压病史，祖母有高血压及糖尿病病史。

初步病史采集后，因患儿主要表现为体重快速增长，按肥胖病思路分析，临床随之需考虑以下相关问题。

（1）体重指数（body mass index，BMI）：BMI= 体重（kg）/身高的平方（m2），目前认为此方法是诊断和筛查儿童青少年肥胖的适宜方法。推荐个体BMI值≥同年龄、同性别BMI第85百分位数（P85）为超重，≥同年龄、同性别BMI第95百分位数（P95）为肥胖。很多学者主张制定国际统一的儿童超重和肥胖的BMI诊断标准，目前较受公认的儿童肥胖诊断标准包括美国NCHS标准和国际肥胖工作组的IOTF标准，2006年WHO公布的0～19岁儿童BMI参考标准亦越来越多应用于临床。中国肥胖问题工作组（WGOG）根据2000年7～18岁儿童青少年体质调研数据制定了中国学龄儿童BMI 第85和第95百分位数的标准以筛查儿童超重与肥胖。

（2）身高别体重（weight-for-height，WFH）：多用于 10岁以下儿童肥胖的筛查与诊断，有两种表示方法。

1）比率：比率=［（观察值-理想体重）/理想体重］×100%，以超过理想体重10%、20%作为判断儿童超重与肥胖的切点，体重超过同性别、同身高参考人群均值的10%～19%为超重；体重超过同性别、同身高参考人群均值的20%为肥胖。其中超过20%～29%为轻度肥胖，超过30%～49%为中度肥胖，超过50%以上为重度肥胖。

2）Z值（Z-Score）：Z值 =（观察值 -参考人群的平均值）/参考人群的标准值，以 Z值≥2作为儿童肥胖的诊断切点，即体重超过同性别、同身高参考人群均值的2个标准差时判定为肥胖。

体重43.1kg、评价为上，身高122.7cm、评价为中上，身高别体重≥同性别同身高男童平均体重的50%，BMI值为26.02kg/m2，腰围 67.8cm，臀围 78.3cm，血压 90/60mmHg，精神反应佳，皮肤无色素沉着，无皮疹、无结节，皮下脂肪厚，尤以腹部脂肪丰满最为突出。心肺听诊未及异常。腹软，肝脾肋下未触及。四肢肌张力正常，四肢、脊柱未及畸形。

（1）肥胖 -生殖无能 -肌张力低下综合征（Prader-Willi syndrome，PWS）：为常染色体显性遗传疾病，与位于15q12的SNRPN基因缺陷有关。患儿身材矮小，智能低下，肌张力低，手脚小；婴儿期喂养困难，幼儿期开始贪食、出现肥胖；面部特征为杏仁样眼、鱼样嘴、鞍状鼻、内眦赘皮，外生殖器发育不良，具有糖尿病倾向。

（2）多指（趾）畸形-生殖机能减退-肥胖-色素性视网膜炎综合征（Bardet-Biedl syndrome，BBS）：常染色体隐性遗传疾病。表现为肥胖，身材矮小，智力低下，色素性视网膜炎，多指（趾），性发育不良，糖尿病，肾小球硬化。

（3）肥胖-视网膜变性-糖尿病综合征（Alstrom syndrome，AS）：为常染色体隐性遗传，呈中心性肥胖，视网膜色素变性，失明，神经性耳聋，糖尿病，智能正常。

（4）肥胖性生殖无能综合征（Frohlich syndrome）：继发于下丘脑及垂体病变，如肿瘤、外伤、炎症等，肥胖多发生在10岁以后。呈向心性肥胖，体脂主要分布于颈、颏下、乳房、会阴、臀部及下肢，手指、足趾纤细，身材矮小，第二性征延迟或不出现。

（5）皮质醇增多症：由肾上腺皮质增生、肾上腺皮质腺瘤等引起，以向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质面容、皮肤紫纹、生长停滞等为特征。

向心性肥胖，又称腹型肥胖，比全身性肥胖更能反映内脏脂肪的堆积，是非酒精性脂肪肝病、胰岛素抵抗、心血管疾病发生的危险因素。判断向心性肥胖的精确方法是应用影像学技术（MRI或CT）测定腹内脂肪的含量，这在临床难以推广应用。目前认为腰围是衡量向心性肥胖较好的指标，儿童腰围≥同年龄同性别儿童腰围第90百分位（P90）考虑为向心性肥胖。也有专家认为腰臀比、腰围身高比等指标与向心性肥胖有较好的相关性，可用于评价向心性肥胖，但还缺乏更多地临床数据及明确的切点值。

糖代谢指标（空腹血糖、胰岛素水平、糖化血红蛋白）：均在正常范围。

脂代谢指标（甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆固醇等）：均在正常范围。

肝功能：正常。

腹部B超：未见明显异常。

肾功能：正常。

内分泌功能（甲状腺激素、皮质醇等）：正常。

（1）代谢紊乱：胰岛素抵抗、2型糖尿病；血脂异常，常伴有甘油三酯与低密度脂蛋白的增高、高密度脂蛋白降低；代谢综合征；血尿酸水平增高。

（2）心血管疾病：包括高血压、左心室肥大、动脉粥样硬化。

（3）消化系统并发症：以非酒精性脂肪肝病（NAFLD）多见，可引起肝功能异常，甚至发展为肝硬化、肝纤维化。此外，肥胖还是儿童青少年胆石症的最常见原因。

（4）呼吸系统并发症：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），可表现出呼吸暂停、打鼾、日间嗜睡、张口呼吸、遗尿等症状。

（5）骨骼系统并发症：胫骨内翻病（Blount病）以进行性腿部弯曲及胫骨扭转为特征，是由于异常的下肢过度负重造成胫骨近端内侧生长板生长受抑所致。肥胖也是股骨头骨骺滑脱（slipped capital femoral epiphysis，SCFE）发生的危险因素，表现为伴有臀部疼痛的跛行和到达膝盖的牵涉痛。

（6）皮肤并发症：黑棘皮病（acanthosis nigricans，AN）在儿童肥胖中常见，表现为皮肤过度角化、增厚、色素过度沉着甚至呈疣状突起，该病与胰岛素抵抗等代谢异常密切相关。

（7）多囊卵巢综合征（POCS）：表现为月经不规律、不孕、多毛及痤疮。

儿童肥胖的治疗是以运动处方为基础，以行为矫正为关键技术，饮食调整和健康教育贯彻始终的治疗；不强调“减肥”或“减重”的观念，而以“控制增重”作为指导思想。在儿童期肥胖控制中禁止使用以下手段：①饥饿/半饥饿或变相饥饿疗法；②短期（短于3个月）快速减重，反复多次的减重/增重反跳循环；③服用“减肥”产品；④手术、物理治疗等手段去除脂肪。

（1）饮食控制原则：对于年龄很小（＜2岁），或刚刚发生的轻中度肥胖者可按不太严格的饮食调整方案进行治疗。内容包括：多食含纤维素的或非精细加工的食物；少食或不食高热量、高脂、体积小的食物、油炸食物、软饮料、西式快餐、甜食、奶油制品等；食物切小块、进食速度减慢、小口进食；吃饭时间不要过长，吃饭时可用适当方式分散其对食物的注意力；鼓励孩子独立选择食物。对于中重度肥胖对其摄食量应予适当限制。一般建议在体重控制期5岁以下肥胖儿的每日热量摄入为600～800kcal（2512.08～3349.44kJ），5岁以上则为 800～1200kcal（3349.44～5024.16kJ），青春期为 1500～2000kcal（6280.2～8374.6kJ）。在体重减到合适体重后按维持期的热量进行供应。

（2）运动干预原则：运动处方的制定应遵循安全、可接受、个体化的原则。运动处方制定的内容可包括运动强度（推荐中等强度的运动，一般为最大氧消耗的50%，即达最大心率的50%～70%）、运动频率（一般每周训练3～5次，每次1～2小时，以每1小时平均消耗热能1465J为宜）、运动方式（对肥胖儿的运动治疗提倡有氧运动）、运动期限（以3个月为一个阶段，1年为一个周期）。对运动干预的效果可根据以下方面进行判定：①生长发育未受损伤；②体重下降，体脂、含脂量降低；③有氧能力提高；④停止训练半年后各项参数无明显反跳。

（3）行为矫正原则：行为治疗的目的是改变患儿一切与肥胖产生有关的不良生活习惯，由于不良行为由来已久且易反复，因此行为矫正应贯穿整个治疗过程，并需要家长、教师和医务人员的共同参与和积极配合。一般整个行为治疗过程包括：通过个别访谈、家庭访问（或家长会）、学校（教师、同学）访问等对肥胖儿的行为进行分析，找出主要危险因素；制定行为矫正方案（包括基线行为、目标行为、中介行为），制定奖惩规则、正/负诱导方法，选定相关参数/指标，逐渐培养肥胖儿童良好的生活习惯。

对于儿童单纯性肥胖而言，婴幼儿期、学龄前期及青春发育期是好发的三个年龄阶段，针对不同时期肥胖症的预防可采取不同措施。

（1）人群一级预防：通过各种方式在人群中开展普遍的社会动员与教育，使人们对儿童肥胖有正确认识，改变不良的生活方式、饮食习惯和不合理的膳食结构，从而降低人群中肥胖症的危险因素，控制肥胖症的发生。在儿童保健中提高对肥胖易感人群的识别能力，及时给予医疗监督。

（2）婴幼儿期预防：强调母乳喂养，合理添加辅食，避免过度喂养，对超重及肥胖婴幼儿鼓励蔬菜、水果等低热量食物的摄入，培养良好饮食行为，家长不把食物作为奖励或惩罚幼儿行为的手段。

（3）学龄前期预防：培养儿童良好的生活习惯和进食习惯。不暴饮暴食、不偏食挑食、养成参加各种体力活动和劳动的习惯。比如，可以走路的场合不要坐车，上下楼要自己爬楼，不要坐电梯。养成每天都有一定户外活动、体育锻炼的习惯。上述习惯的养成对一生的生活方式，特别是防治成人期静坐式生活方式都有重大影响。

（4）青春期及青春早期预防：这是一个关键时期，也是一个危险时期。特别对女孩，除了体脂增多，心理上的压力，担忧，冲突也增多。追求苗条体型，使不少女孩引发对减肥的错误认识，片面追求节食，禁食，盲目服用减肥产品。因此这一时期健康教育的重点是加强对儿童营养知识和膳食安排的指导，运动处方训练的指导，正确认识肥胖等。