第七节　急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。属于急性呼吸衰竭中的一种特殊类型，1967年由Ashbough首次报道。引发该综合征的危险因素可分为直接因素和间接因素，前者包括严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺和氧中毒等；后者包括脓毒症、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、弥漫性血管内凝血等。国外报道小儿ARDS 在PICU中的发病率为0.7%～4.2%，病死率在40%～70%；国内多中心调查显示ARDS 在PICU中的发病率为2.7%，病死率为44.8%。

ARDS患儿早期肺部体征较少，随病情进展可听到干湿啰音、喘鸣音或呼吸音减低。呼吸困难和缺氧是重要体征之一，表现为发绀、鼻扇、吸气性三凹征，呼吸及心率快，发绀多不能被普通吸氧所缓解。

动脉血气分析多为明显低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒，当换气功能受损时可出现二氧化碳潴留、混合性酸中毒。胸部X线多显示双肺弥漫性浸润影，CT表现为肺实质病变不均匀，肺损伤以重力依赖区（下垂区）最严重。

ARDS的诊疗经过通常包括以下环节：

1.多种病因可以诱发ARDS，问诊和查体时应查找可引起ARDS的直接肺损伤或间接肺损伤的原发疾病。

2.询问或观察患者是否为进行性呼吸困难和一般给氧不能纠正的顽固性低氧血症。

3.胸部X线检查在短时间内进行性加重，双肺呈浸润病变，注意排除心源性肺水肿。

4.需动态监测血气分析，氧合指数（PaO2/FiO2）是诊断ARDS的重要指标。

5.氧疗和呼吸支持是治疗ARDS的重要方法，但同时强调治疗原发病、维持内环境稳定、镇痛镇静及营养支持等综合治疗。

临床病例

【问题1】

患儿近2天出现进行性加重的呼吸困难，是否合并了急性呼吸衰竭或心力衰竭？应如何诊断？

思路：

急性呼吸衰竭是一个综合征，临床表现缺乏特异性症状和体征，缺氧和CO2潴留为其基本病理生理改变；而急性心力衰竭则表现为心功能异常、肝脏增大及肺水肿。该患儿既往史不支持有心脏基础疾患。查体时应特别注意心脏体征、有无缺氧症及肝脏肿大。

PICU查体记录

【问题2】

根据查体结果，能否初步鉴别急性呼吸衰竭或心力衰竭？

思路：

患儿急性起病，病情进展快，呼吸困难和缺氧症明显，需机械通气，心脏无明显阳性体征，肝脏不大，更支持急性呼吸衰竭诊断，特别应注意是否合并ARDS。需进一步查胸片、做血常规、CRP、血气、胸腔和心脏超声检查。

辅 助 检 查

【问题3】

根据病史、查体和辅助检查结果，能否做出诊断？

思路：

诊断：重症肺炎，双侧胸腔积液，ARDS

患儿急性起病，有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难表现，双下肺呼吸音低，可闻及细水泡音，胸片两肺较多斑片状阴影，故重症肺炎诊断成立；双下肺叩浊，呼吸音低，B超双侧胸腔均可见液性暗区，胸腔积液诊断成立；急性起病，病情进展快，呼吸困难和缺氧症明显，需机械通气，胸片双肺广泛浸润影，PaO2/FiO2=102，符合ARDS诊断；既往无发绀、水肿、尿少等病史，查体心脏未闻及杂音，肝脏不大，心脏B超未见结构和功能异常，可除外心源性因素所致呼吸困难和肺水肿。

【问题4】

下一步应做哪些检查明确感染原？

思路：

患儿血常规白细胞明显增高，分类中性为主，CRP显著升高，考虑细菌感染可能性大。应做呼吸道分泌物培养、血支原体抗体、胸腔积液常规、生化和培养等检查明确感染原。

【问题5】

患儿该如何进行治疗？

思路：

①患儿有严重感染表现，应积极抗感染治疗，在病原体不明确的前提下联合应用抗生素以全面覆盖致病菌，入院后给予万古霉素、亚胺培南抗感染，监测血常规、CRP，等待病原学检查结果随时调整抗感染治疗方案；②因肺内病变重，低氧血症明显，给予机械通气治疗，机械通气条件：FiO260%，RR30次/分，PEEP8cmH2O，PIP28cmH2O，动态监测胸片及血气分析变化，及时调整呼吸机参数；③胸腔穿刺放液：左、右两侧胸腔各抽出黄色混浊液体80ml和120ml；④同时给予退热处理、镇痛镇静及营养支持治疗。镇痛镇静治疗措施包括：给予吗啡首剂100µg/kg，iv，维持量10µg/（kg·h）输液泵持续输注镇痛治疗；咪达唑仑首剂0.1mg/kg，iv，维持量2µg/（kg·min），输液泵持续输注镇静治疗。

知识点

ARDS的治疗原则

【问题6】

如何观察机械通气效果并调整呼吸机？

思路：

机械通气后，应观察患儿是否安静及人机合拍，胸廓动度是否合适，缺氧症是否纠正，并监测经皮氧饱和度、心率、呼吸及血气变化。

观 察 结 果

【问题7】

患儿病情变化的原因是什么？右肺呼吸音为什么会进一步减低？

思路：

机械通气后，患儿由安静逐渐出现烦躁和低氧血症表现，且右肺呼吸音降低，应考虑到气胸可能。应立即复查胸片，了解肺部病变进展情况及有无气漏。患儿烦躁，将咪达唑仑维持量升至 3µg/（kg·min）。

复查胸片结果

【问题8】

下一步应如何处理？

思路：

胸片证实右侧气胸诊断，应右侧胸腔置管，接引流瓶持续胸腔闭式引流，并将常频呼吸机改为高频呼吸机继续给予呼吸支持。

【问题9】

为什么将常频呼吸机改为高频呼吸机？

思路：

因常频呼吸设有吸气峰压（PIP）和呼气末正压（PEEP），存在气道剪切压；而高频振荡通气仅有平均气道压（MAP），没有气道剪切压，更易于气漏的闭合和修复。

知识点

高频振荡通气的定义

知识点

高频振荡通气的适应证

【问题10】

经上述处理后应重点观察什么？

思路：

应观察患儿生命体征变化、氧合情况、肺部体征变化及胸腔引流是否通畅。观察结果显示患儿安静，口唇转红润，心率降至115次/分，经皮氧饱和度升至96%，右肺呼吸音较前明显增强，右侧胸腔引流通畅。

辅助检查结果

【问题11】

根据病原学检查结果，治疗应如何调整？

思路：

因呼吸道分泌物和胸腔液培养均为凝固酶阴性葡萄球菌，故停用广谱抗生素亚胺培南，继用万古霉素针对性抗感染治疗。

住院治疗经过

（钱素云）