学习目标

掌握　儿科体格检查的内容及方法。

熟悉　健康史收集方法；发育评估的内容与方法。

了解　家庭评估及营养评估的内容与方法。

评估是护理程序的基础，其资料对于护理诊断的形成、计划的执行和结束的评价至关重要。健康评估是对目前健康状态的评价，有利于识别儿童现存或潜在的健康问题。通过会谈、体格检查和发育测试等方法可以获得评估资料。

收集健康史的目的是为了识别护理问题，可通过与儿童及家长的会谈来获取信息，健康史收集应是一个有组织的、系统的资料收集过程。具体内容包括：

包括姓名、性别、年龄、种族、出生日期、地址、联系电话、入院日期、父母或抚养人姓名、联系地址和电话、收集资料来源等项。年龄记录要准确，新生儿到天数，婴幼儿到月数，年长儿到几岁几个月。

用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间，避免使用诊断名词。

此次患病的详细情况，包括起病时间、起病过程、主要症状、病情发展及严重程度、接受过何种处理等，还包括其他系统和全身的伴随症状，以及同时存在的疾病等。即来院诊治的主要原因及发病经过。

根据不同年龄及不同健康问题询问问题各有侧重。

胎次、胎龄、产次、分娩方式及过程、母孕期情况、婴儿出生后状况（有无窒息、发热、惊厥、出血、产伤、畸形及Apgar评分等）和出生时体重。新生儿和小婴儿的围生期情况应详细了解，如果出生时有问题，应询问吸氧、手术等治疗史。

饮食种类、进食量及进食频率、喂养方式，年长儿有无不良饮食习惯。婴幼儿及患营养性疾病和消化系统疾病的患儿要详细询问喂养史。

了解以往生长发育指标增长的情况，前、后囟闭合时间，乳牙萌出的时间和数目，运动、语言、智力和精神心理发育，对新环境的适应性，学龄儿童的学习情况以及与同伴间的关系等。

生活环境、卫生习惯、饮食、睡眠时间和型态（有无午睡、日夜颠倒、易惊醒）、休息、排泄、卫生和活动情况，是否有特殊行为问题（吮拇指、咬指甲、异食癖、吸烟、喝酒、药物滥用等）。

（1）既往一般健康状况：需询问患儿既往健康还是多病。

（2）疾病史：曾患疾病（尤其是传染病）、损伤、治疗、手术和住院情况。

（3）过敏史：是否有过敏性疾病如哮喘，有无对药物、食物或某种特殊物质的过敏史。

（4）药物史：药名、剂量、用法、时间以及服药原因。

（5）免疫接种史：是否按时接种，接种后有无不良反应。近期是否用过丙种球蛋白等血制品。

家族中是否有遗传性、过敏性和传染性疾病（包括高血压、心脏病、肿瘤、糖尿病、肥胖、先天畸形、哮喘、结核、精神疾病、风湿病等），家庭成员的年龄、学历、健康状况。

儿童性格特征、对住院的反应、是否了解住院原因、是否适应医院环境、是否能配合治疗和护理，语言、宗教和社会支持系统、对健康和疾病看法、文化层次等。

身体评估是护士常用的技术之一，掌握体格检查的方法是身体评估的关键，评估的目的是对儿童身体功能的全面评价，以发现护理问题，为制定护理计划提供依据。

体格检查的房间应该光线充足，温度适中，环境安静，检查用品齐全，并根据需要提供适当玩具和书籍。确保可能会发生危险的设备都在儿童不能触及的地方，可以保护学龄期儿童和青少年的隐私。尽量安排儿童与亲人在一起，以减轻体格检查给儿童带来的焦虑。

在检查前，检查者应态度和蔼，和父母交谈，微笑地看着儿童给予适当的抚摸，然后才让儿童躺在床上。如果儿童没有做好准备，可以先和父母交谈，然后慢慢把注意力移到儿童身上，赞赏儿童的外貌、衣着或喜欢的东西，和儿童讲有趣的小故事，或用玩具或听诊器与之游戏，使之安静接受检查。

护士可以用娃娃来给儿童示范要做的检查，也要让儿童参与到检查中，如让儿童选择是躺在检查床上还是坐在妈妈身上，用简单的话来给儿童解释检查每一个步骤。

在给患儿检查时要按一定顺序，通常都是从头到脚，年长儿对检查的顺序有要求可以更改，但是检查顺序应视患儿病情、当时情绪灵活掌握。易受哭闹影响的项目如测呼吸、脉搏、心脏听诊、腹部触诊等先检查，不易受哭闹影响的如皮肤、淋巴结骨骼等可随时检查。刺激性最大的检查如咽部、眼部应放在最后。在危急时刻，要先检查受伤部位和重要的脏器功能。检查尽可能迅速，动作轻柔，检查过程中全面仔细，注意保暖，冬天检查者双手及听诊器胸件等应先预温。

在检查前要洗手，必要时戴口罩，听诊器消毒，防止交叉感染；在检查完之后要和家长说明检查的结果，还要表扬儿童在检查过程中的配合。

在询问健康史的过程中，在患儿不注意时就开始观察儿童的发育和营养情况、精神状态、面部表情、皮肤颜色、哭声、体位、行走姿势、语言应答、活动能力、对周围事物的反应等，通过这些观察，可初步判断患儿的神志状况、发育营养、病情轻重、亲子关系等。

根据患儿的年龄和病情选择测量体温的方法。口温测量适用于神志清楚能配合的＞6岁的儿童，口表置于舌下3分钟，正常不超过37.5℃；肛温测量刺激性大但较准确，适于1岁以下儿童、不合作的儿童或昏迷休克患儿等，将肛表涂滑润剂后缓慢推入肛门3～4cm（婴儿进入1～2cm），2分钟，正常为36.5～37.5℃；腋温测量较方便，除了休克和外周循环衰竭者外适用于各年龄组儿童，体温表置于腋窝处夹紧上臂至少5分钟，正常36～37℃；耳温是用耳温测定仪插入外耳道内20秒左右即可完成测试，可用于各种情况下儿童。

儿童的脉搏和呼吸易受进食、活动、哭闹等因素的影响，故尽可能在儿童安静时测量。年幼儿以腹式呼吸为主，可按小腹起伏计数。呼吸过快不易看清者可用听诊器听呼吸音计数。儿童脉搏应选较浅动脉如桡动脉，婴幼儿可通过心脏听诊或颈动脉、股动脉来测量。各年龄段呼吸和脉搏正常值如下表（表2-10）。

影响血压精确测量的最重要因素是袖带宽度，一般为上臂长度的1/2～2/3，过宽者测量值偏低，太窄偏高。年幼儿不易测量准确。新生儿及小婴儿可用监护仪测定。不同的测量部位血压不同，下肢的收缩压高于上肢。儿童时期收缩压（mmHg）=80+（年龄×2），舒张压为收缩压的2/3。正常时下肢血压比上肢血压高20mmHg。大动脉炎和主动脉狭窄者应测四肢血压。

晨起空腹排尿后或进食后2小时测量为佳。测量时应脱鞋，只穿内衣裤。衣服不能脱去时应减去衣服重量，以求准确。

3岁以下儿童仰卧位测量，称身长，即让儿童仰卧于量板中线上，助手将儿童头扶正，让其头顶接触头板，测量者一手按压其膝盖使双下肢伸直紧贴底板，一手移动足板使之紧贴儿童足底，并与底板相垂直，当量板两侧数字相等时读数（图2-7）。三岁以后立位测量称身高，要求儿童脱鞋、帽，直立背靠身高计的立柱或墙壁，两眼正视前方，挺胸抬头，腹微收，两臂自然下垂，手指并拢，脚跟靠拢，脚尖分开约60°，使两足后跟、臀部、肩胛间和头部同时接触立柱或墙壁。测量者移动身高计顶板与儿童头顶接触，板呈水平位时读数，精确至0.1cm（图2-7）。

3岁以下儿童卧于量板上测顶臀长。测量者一手握住儿童小腿使其膝关节屈曲，骶骨紧贴底板，大腿与底板垂直；一手移动足板使之紧压臀部，当量板两侧数字相等时读数，精确至0.1cm。三岁以后用坐位测量坐高，要求儿童坐于坐高计凳上，骶部紧贴量板，再挺身坐直，大腿靠拢紧贴凳面与躯干成直角，膝关节屈曲成直角，两脚平放于地面；测量者移下头板与儿童头顶接触，板呈水平位时读数，精确至0.1cm。

将皮尺的0点固定于一侧眉弓上缘，紧贴头皮绕枕骨结节最高点及另一侧眉弓上缘回到0点读数，记录到小数点后一位数。

儿童取卧位或立位，3岁以上取立位，两手自然平放或下垂，将软尺0点固定在儿童一侧乳头下缘（乳腺已发育的女孩，固定于胸骨中线第4肋间）颈背部两侧肩胛骨下缘回到0点，取平静呼吸时的中间读数，或吸、呼气时的平均数；平脐绕腹一周的长度为腹围。记录小数点后一位数。

检查皮肤最好在明亮的自然光线下进行，观察皮肤颜色，注意有无苍白、潮红、黄疸、皮疹、瘀点、瘀斑等；观察毛发颜色、光泽有无脱发；触摸皮肤温度、湿润度、弹性、皮下脂肪厚度，有无脱水、水肿等。

检查枕后、颈部、耳后、腋窝、腹股沟等处的淋巴结，注意大小、质地、数目和活动度。

观察头颅形状、大小、注意前囟大小和紧张度，是否隆起或凹陷；婴儿注意有无颅骨软化、枕秃；新生儿有无产瘤、血肿。

观察有无特殊面容、眼距、鼻梁高低、双耳位置和形状等。

注意眼睑有无水肿、下垂，眼球是否突出、斜视，结膜是否充血，巩膜是否黄染，角膜有无溃疡及浑浊，瞳孔的大小和对光反射；外耳道有无分泌物，提耳时是否疼痛；听力测试结果；观察鼻翼扇动、鼻塞、分泌物的性状和量。

观察口唇色泽有无苍白、发绀、干燥、口角糜烂、有无张口呼吸，硬腭和颊黏膜有无溃疡、充血、黏膜斑、鹅口疮，牙的数目和排列，有无龋齿，眼部是否充血，扁桃体是否肿大等。

观察颈部外形，甲状腺是否肿大，气管是否居中，有无颈抵抗等。

检查胸廓是否对称，有无畸形，如鸡胸、漏斗胸等佝偻病的体征，有无“三凹征”等。

注意呼吸频率、节律，有无呼吸困难；触诊语颤有无改变；叩诊有无浊音、鼓音等；听诊呼吸音是否正常，有无啰音等。

注意心前区是否隆起，心尖搏动位置、强弱和波动范围，正常新生儿心尖搏动部位于第4肋间锁骨中线偏外侧，6～7岁后到第5肋间锁骨中线内侧；心尖搏动范围一般不超过2～3cm。叩诊心界大小；听诊心率、心律、心音，注意有无杂音。

注意有无肠型，新生儿脐部是否有分泌物、出血、炎症，有无脐疝；触诊腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛，有无肿块等。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下1～2cm扪及，柔软无压痛，6～7岁后不应再触及。婴儿期偶可触及脾脏边缘。叩诊有无移动性浊音；听诊肠鸣音是否亢进。腹水患儿应测腹围。

注意有无畸形、躯干与四肢比例失调、佝偻病体征等。

观察有无畸形、异常分泌物，男孩有无包皮过长、隐睾、鞘膜积液、疝气等。

观察患儿的神志、精神状态，有无异常行为，检查四肢的活动、肌张力和神经反射，注意是否存在脑膜刺激征。检查新生儿应注意其特有的吸吮反射、拥抱反射、握持反射是否存在；有些神经反射有其年龄特点，新生儿和小婴儿提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛；2岁以下的儿童Babinski征可呈阳性，但若一侧阳性、一侧阴性则有临床意义。

生长发育评估内容包括发育水平、生长速度和匀称程度三个方面。发育水平（growth level）是将某一年龄时点所获得的某项体格生长指标测量值与参考人群比较，得到该儿童在同质人群中所处的位置，即为此儿童该项体格生长指标在此年龄的生长水平。生长速度（growth velocity）是指对某一单项体格生长指标定期连续测量，将获得的该项指标在某一年龄段的增长值与参照人群比较，得到该儿童此项体格生长指标的生长速度。匀称程度（proportion of body）是对体格生长指标之间关系的评价。生长发育评估常用的方法为均值离差法、中位数、百分位数法、指数法、生长曲线评价法。

适用于正态分布的情况。通过大量人群横断面调查算出均值和标准差，以均值为基值，标准差为离散距，认为均值加减两个标准差（含95%的受检总体）为正常范围（图2-8）。用儿童体格生长指标的实测值与均值比较，确定评价儿童发育等级。

适用于正态和非正态分布。将一组变量值（如身高、体重）按大小顺序排列，求出某个百分位的数值，然后将百分位列表。以第50百分位（P ₅₀）为中位数，其余百分位为离散距，常用 P ₃、P ₁₀、P ₂₅、P ₅₀、P ₇₅、P ₉₀、P ₉₇。 一般 P ₃～P ₉₇ 百分位（含 95%的受检总体）范围内被认为是正常范围。

用两项指标之间的相互关系做比较，以反映身体的发育水平。如体重指数（bodymass index，BMI）：BMI=体重（kg）/身高（m） ²，它不仅能较敏感地反映体型胖瘦，受身高影响较小，与皮脂厚度、上臂围等综合反映体脂累积程度指标的相关性也比较高。儿童BMI大于或等于同年龄同性别第85百分位为超重，大于或等于第95百分位应考虑肥胖。

将同性别同年龄组儿童的各项体格生长指标（如身高、体重）按离差法或百分位法的等级绘成曲线，制成生长曲线图（图2-9），对个体儿童将定期连续测量的体格生长指标数值每月或每年点于图上并绘成曲线与标准曲线作比较，可了解该儿童目前生长在人群分布中的地位，比较前后数据，可看出其生长趋势和生长速度为正常、向下（下降、增长不足）、向上（增长加速）或平坦（缓慢、不增），及时发现偏离予以干预。这种连续动态测量较单次测量更能说明问题。

DDST是测量儿童心理发育最常用的筛查方法，适用于0～6岁儿童（最适年龄＜4.5岁）。共104项目（原著有105项），各以横条代表，分布在4个能区，逐项检测个人-社会、精细动作-适应性、语言、大运动四个能区。最后根据项目测查情况评定结果为异常、可疑、基本正常或正常。在婴儿早期应用有助于及时发现脑瘫等神经系统疾病。

适用于5～9.5岁儿童。要求儿童根据自己的想象在一张白纸上用铅笔画一全身正面人像，然后根据人像身体部位、各部比例和表达方式的合理性等进行评分。HFD方法简单，不需语言交流，可用于不同语言地区。儿童绘人能力取决于神经系统的成熟程度，较少取决于画人技巧。绘人测验结果与其他智能测验的相关系数在0.5以上，与推理、空间概念、感知能力的相关性更显著。

适用于 2.5～18 岁儿童。 共有150张图片（根据我国文化特点修改为120张），每张有黑白线条图4幅。检查时测试者讲一个词汇，要求儿童指出其中相应的一幅图。是智力落后常用的一种智力测验方法。PPVT可测试儿童的听觉、视觉、认知、推理、综合分析、注意力和记忆力等能力。该测试方法简单，用时较短，尤其适用于语言和运动障碍者。

适用于2～30 月的婴幼儿。测试心理发育水平，确定是否有发育迟缓及干预后的效果，也是研究儿童神经心理发育的工具。包括智能量表、运动量表和婴儿行为记录表3部分内容。测试结果分别得出运动发育指数和精神发育指数。

包括4大行为领域的588个行为项目。4大行为领域是运动（大运动和精细动作）、语言（表情、发音、理解和表达语言等）、适应（精细感觉协调运动和适应环境等）、个人社会交往（自理生活、游戏和与人交往等）。适用于0～6岁的儿童评价。测评结果以发育商数（developmental quotient，DQ）表示。如果适应行为DQ在85分以下，表明可能有器质性损伤的存在，DQ在75分以下，表明发育迟缓。

WPPSI适用于4～6.5岁儿童，WISC适用于6～16岁儿童。测试内容包括词语类及操作类两大部分。测查一般智力水平、语言和操作水平，以及各种具体能力，如知识、计算、记忆、抽象思维等，是智力评估和智力低下诊断的重要方法之一。

心理测试只用于评判儿童神经心理发育水平，不能诊断疾病；发育量表的功能是测验婴幼儿在某一年龄阶段的神经心理功能发展水平，并不能完全预示未来的能力高低。心理测试必须由经过专门训练的专业人员进行；根据目的选择测验；测试过程中与被测试儿童建立友好信任的关系；正确解释测验结果并对结果保密。

家庭是儿童主要的生活环境，家庭环境的情况直接影响儿童的身心发展，所以系统、详尽的家庭评估十分重要。

指家庭中目前与儿童共同居住的家庭成员，也应包括扩展的家庭支持系统等。评估父母目前的婚姻状况，是否有分居、离异及死亡情况，如有家庭危机事件，还应了解儿童对该事件的反应。

父母的职业包括目前所从事的工作、工作强度、工作离居住地的距离、工作满意度以及是否暴露于危险环境等，还应涉及家庭的经济状况、医疗保险情况等。父母的教育状况是指教育经历、所掌握的技能等。

包括卫生习惯、饮食运动习惯，家人对患儿疾病认识程度，对患儿未来健康的预期等。

居住面积、房屋类型，室内温度及采光条件，家庭环境是否安全。周围环境污染情况、交通状况、邻里关系、学校位置、娱乐空间和场所、环境中潜在的危险因素等。

成员之间是否亲近、相互关心，有无偏爱、溺爱、冲突、紧张状态等。

评估父母的权利分工对家庭的影响。传统上，母亲在照顾家人生活和健康上承担更多责任，父亲在家庭重大事项的决策上起主导作用。

评估父母是否鼓励孩子与他们交流，孩子是否耐心倾听父母的意见，家庭是否具有促进患儿生理、心理和社会性成熟的条件；与社会的联系情况，是否能从中得到支持。

评估家庭成员有无科学育儿的一般知识、家庭用药情况、对患儿疾病的认识、提供疾病期间护理照顾的能力等；同时了解家庭其他成员的健康情况。

护士在进行家庭评估时，应注意使用沟通技巧，涉及隐私问题应注意保护，获得家长信任、理解和支持。

儿童营养状态的评估是衡量儿童每日平均所获得的营养素与其生理所需之间是否相称。通过营养评估及时发现儿童个人或群体存在的营养问题，以便及时调整膳食，保证儿童身心健康。常用的营养评估方法包括膳食调查、体格检查及体格发育评估、实验室检查。

应详细询问儿童在家或在托幼机构进食的情况，了解儿童的膳食组成，计算每人每日膳食中各营养素的摄入量，以及这些营养素是否能够满足个体的每日所需，参照同年龄儿童每日膳食营养素推荐摄入量及体格发育指标参考值和生化检验正常值来整体评估膳食是否均衡合理。

一般有3种形式，即称重法、记账法及询问法。

详细称重和记录每天所摄入的食物数量及种类，然后根据日人数计算出每人每天各种营养素的摄入量。常以平均数法分析结果，即从每日摄入食物种类、数量计算各种食物中某营养素的总量，用日人数算出人平均摄入量。日人数为三餐人数的平均数。一般调查时间为5天，如果食谱变化不大，也可缩短至3天。

多用于集体儿童膳食调查，以食物出入库的量计算。计算与结果分析同称重法。

是通过问答方式了解儿童前1～3日内的膳食情况，从而分析其营养状况。此方法适用于个人膳食调查。

将膳食调查结果与推荐供给量比较，全面分析儿童营养状况。

当能量达到推荐摄入量的85%以上时，显示能量摄入足够，＜70%为不足；蛋白质、维生素、矿物质达到80%以上为正常。

膳食中宏量营养素比例适当，即蛋白质产能应占总能量的10%～15%，7岁以上脂类占总能量的25%～30%，糖类占总能量的50%～60%。

每日三餐中早餐供能应占一日总能量的25%～30%，中餐占35%～45%，晚餐占25%～30%，加餐占10%。

对儿童进行全面查体，注意是否有营养素缺乏的早期指征，如维生素D缺乏的儿童有夜惊、枕秃等。

儿童营养紊乱和缺乏最先表现生长发育异常，儿童生长指标的监测可及时、准确地反应儿童营养状态。因此，通过对儿童的体重、身长（高）、头围、胸围、皮下脂肪厚度等进行测量，间接评价儿童的营养水平。

了解机体某种营养素贮存状态、缺乏水平。主要测定血、尿、体液中的营养素及其代谢产物水平，可反映近期的营养状况。常用的指标有：血清总蛋白、白蛋白，血钙、磷、锌及各种维生素等；血液中有关的酶或辅酶测定可反映身体营养代谢状况，如骨碱性磷酸酶、谷胱甘肽还原酶等。