- 北京儿童医院诊疗常规：急诊与危重症诊疗常规（第2版）
- 北京儿童医院
- 2209字
- 2020-08-28 13:03:09
第五节 急性腹痛
腹痛（abdominal pain）是小儿的常见症状之一，腹痛多就诊于急诊科。是儿科急诊最为多见的主要症状之一。通过反复询问病史，全面体检，做某些必要的化验或特殊检查，才能得出正确的诊断。腹痛是多发脏器改变的共同症状，小儿急性腹痛的诊断是难点。是器质性的疼痛还是功能性的疼痛，是否需要手术，医生应该当机立断拿出决策。
【病因及发病机制】
病因以腹内病变引起的腹痛最多见。
1.腹内病变所致腹痛
（1）炎症：
1）腹膜：
腹腔内部脏器破裂或穿孔引起的化脓性炎症或非化脓性炎症，如阑尾穿孔、溃疡病穿孔。
2）管腔脏器：
如阑尾炎、肠炎、胆囊炎。
3）实质脏器：
如肝炎、肝脓肿、胰腺炎。
4）肠系膜：
如淋巴结炎或淋巴结结核。
5）盆腔脏器：
如直肠炎、膀胱炎。
（2）阻塞、狭窄等机械因素或血管因素：
1）管腔脏器：
如肠梗阻、肠套叠、肠扭转、肠粘连、胆道结石、输尿管结石。
2）实质脏器：
如急性肝脾栓塞或破裂出血。
3）肠系膜：
如肠系膜血管栓塞或大网膜扭转。
4）盆腔脏器：
如卵巢囊肿扭转。
2.腹外病变所致腹痛
（1）心肺疾病：
肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎。
（2）全身系统性疾病：
过敏性紫癜、血管神经性水肿、腹型癫痫、白血病、糖尿病、尿毒症、风湿热、铅中毒等。
3.功能性腹痛
如肠痉挛。
【诊断】
1.症状
腹痛部位很重要。腹痛的性质，持续性或阵发性，绞痛或钝痛，有无放射。另外，腹痛的起始时间，有何诱因，伴随的其他症状如发热、恶心、呕吐、便血、腹泻、便秘、尿频等，病后经过何种处理，效果如何，均有助于诊断。小儿由于腹痛常伴随着哭闹、恶心、大汗、面色发白等症状。
2.体征
重点是腹部触诊。但仍应全身检查，以免遗漏腹外病变所致腹痛。
（1）一般状态：
注意小儿全身情况，如精神状态及神志、体位，有无痛苦面容、呼吸、脉搏、血压等生命体征，有无休克表现。
（2）腹部检查：
1）望诊：
腹式呼吸是否受限，腹部是否饱满或膨隆，有无肠型及蠕动波。深大呼吸提示糖尿病酮症酸中毒。
2）触诊：
注意腹部压痛、反跳痛、肌紧张，压痛部位、范围及程度（触诊时应观察小儿表情及反应）。有无肿物及肿大的淋巴结，肝脾情况。
3）叩诊：
要区别腹部膨隆是积气还是积液，肝浊音界是否存在。
4）听诊：
主要检查肠鸣音，其音调有无亢进或减弱，次数有无增加或减少。
（3）其他：
必要时请外科会诊，做直肠指检。
3.实验室检查
（1）血常规及血小板计数：
有助于判断有无炎症、出血。
（2）血液生化检查：
必要时检测C-反应蛋白、胆红素、血糖、尿素氮、转氨酶、淀粉酶等。
（3）尿：
观察颜色，检查有无蛋白、糖、胆红素、酮体、淀粉酶。镜检有无红细胞和白细胞。
（4）粪便：
观察颜色、性状，检查有无隐血、虫卵、红细胞和白细胞。
（5）细菌学检查：
血、尿、粪便培养。
（6）腹部超声检查：
腹部超声是最有价值的临床诊断资料，在急诊危重症诊断方面非常特异，基本上包括了小儿常见的腹部脏器病变所致的腹痛。
（7）X线检查：
①胸部平片：对了解引起腹痛的胸部疾病如大叶性肺炎、渗出性胸膜炎等有较大的帮助；②腹部平片：腹腔内有游离气体见于消化道穿孔，肠梗阻、坏死性小肠结肠炎、腹部肿物、结石各有其相应表现。
（8）腹腔穿刺液检查：
血性腹水要考虑肝、脾、肾等实质性脏器破裂。黄褐色混浊腹水要考虑胃肠道穿孔。血性混浊腹水要考虑绞窄性肠梗阻或急性坏死性胰腺炎。
（9）心电图：
疑有心脏疾病时做此检查。
4.鉴别诊断
（1） 根据腹痛部位鉴别。
（2） 根据腹痛性质鉴别。
（3） 根据伴随症状鉴别：
1） 伴发热：先发热，继之腹痛，常为上呼吸道感染、肺炎等内科性疾病。腹痛后出现体温增高，常为腹腔内炎症，如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等。
2） 伴休克：常为消化道急性出血与穿孔、急性坏死性胰腺炎、大叶性肺炎、败血症等内科性疾病。
3） 伴呕吐：如急性胃炎、胃溃疡、肠炎、阑尾炎。如果呕吐严重，则考虑肠梗阻、肠套叠、肠扭转。
4） 伴排便异常：腹泻常为肠炎、菌痢。果酱样大便多为肠套叠或出血性小肠炎，柏油样大便为胃溃疡病。不排便考虑有无肠梗阻。
5） 伴血尿：常为泌尿系统感染、结石、肿瘤。
6） 伴黄疸：见于急性肝炎、胆道感染、胆道蛔虫症、急性胰腺炎。
7） 伴皮肤紫癜或风疹块：要考虑过敏性紫癜及荨麻疹。
8） 伴腹部包块：考虑为肠套叠、肠扭转、阑尾脓肿、肠蛔虫团块、腹内肿瘤或腹内疝。
（4） 根据腹痛发病情况鉴别：
1） 急性发作性腹痛：如急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎、肠梗阻、各类疝气等。
2） 反复发作性腹痛：如腹型癫痫、对某种食品过敏、肠蛔虫症、胃及十二指肠溃疡、心理情绪因素引起的胃肠痉挛。
（5） 器质性腹痛与功能性腹痛的鉴别：
1） 器质性腹痛：腹痛呈持续性、固定性。病变处始终有压痛，疼痛有固定的范围及性质。有些可出现肌紧张、肠型及肿物。
2） 功能性腹痛：腹痛部位不固定，无肌紧张，腹部柔软不胀，肠鸣音正常。腹痛程度较轻，喜按。
（6） 腹痛按发病年龄进行鉴别（表2-4）。
表2-4 不同年龄组的腹痛病因鉴别
【治疗】
1.根据腹痛的诊断病因给予相应诊断和处理。
2.功能紊乱对症治疗 颠茄0.6mg/（kg·d），口服，每天3次；654-2每次0.1～0.2mg/kg，口服、肌内注射或静脉注射。
3.保护胃肠黏膜药物 磷酸铝凝胶10～20g/次，口服，每天2次。
4.助消化药物治疗。
5.请外科会诊 腹内器质性病变有外科情况，是否需急诊探查。
6.留观指征 发病不足6小时，急腹症诊断不明确者应主动观察，需要静脉输液治疗、症状不缓解、病因不明、各种原因暂时不能住院。
7.住院指征 气管插管机械通气、循环不稳定、有基础疾病。
（耿荣）