第七节　昏　　迷

昏迷（coma）是最严重的意识障碍，是双侧大脑半球功能和（或）脑干网状上行激动系统功能受损的结果。昏迷是多种疾病严重而危急的症状，如不正确诊断，及时抢救，往往导致死亡或严重后遗症。
【病因及发病机制】
引起昏迷的原因很多，基本可分为颅内病变和全身疾病两大类。
1.颅内病变
当病变累及脑干网状结构、丘脑弥散投射系统及广泛的大脑皮质或它们之间的联系时，常引起昏迷。
（1）颅内感染：
细菌、病毒、霉菌引起脑膜炎、脑炎、脑脓肿等。
（2）脑血管病：
脑出血、脑栓塞、高血压脑病、脑血栓形成。
（3）颅脑外伤：
脑挫裂伤、外伤性颅内出血。
（4）颅内占位病变：
脑肿瘤、脑脓肿、血肿等。
（5）癫痫：
癫痫大发作及癫痫持续状态。
2.全身性疾病
（1）代谢性疾病：
见于糖尿病性昏迷、低血糖、尿毒症、低血钠、肝性脑病。
（2）感染中毒性脑病：
中毒性脑病。
（3）中毒和意外：
见于毒物和药物中毒、严重的窒息、电击、溺水、中暑。
（4）继发性缺氧：
严重窒息、休克、青紫型先心病等。
【诊断】
1.症状
原发病表现和意识障碍。
（1）新生儿期：
以窒息、颅内出血、败血症、脑膜炎、代谢异常等病多见。
（2）婴幼儿期：
常见中枢神经系统感染、药物中毒、低血糖症、癫痫持续状态、代谢异常等。
（3）年长儿：
以中毒性脑病、颅内感染、癫痫、中毒多见。
2.体征
（1）一般情况：
神志、瞳孔大小和对光反射、眼球运动，面色、体温有无高热、呼吸频率和节律、脉搏是否有力整齐、血压水平、肌张力，皮疹和瘀点。
（2）神经系统检查：
婴儿检查前囟门、颅缝，脑膜刺激征和病理反射，颅内压增高症、局灶性神经定位体征；去皮层状态表现为双上肢屈曲，双下肢伸直；去大脑强直表现为上肢和下肢均伸直，见于中脑到脑桥的损害。检查重点是要明确有无颅内病变及其病变的部位和性质。
（3）昏迷程度评估：
根据Glasgow昏迷评分判断昏迷程度，见表1-8。
3.实验室检查
（1） 血常规检查：C-反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）。
（2） 血气分析、血生化、电解质、血糖、血氨、肝肾功能、心肌酶、异常血红蛋白等。
（3） 必要时做眼底检查。
（4） 头颅CT和MRI：病情不稳定时应有医生陪同前往。
（5） 脑脊液检查：压力、常规、生化、培养、菌体抗原、涂片找菌。
（6） 血、尿毒物筛查：送307医院毒物检测室。
（7） 经颅多普勒超声（TCD）：了解脑灌注及颅高压情况。
（8） 脑电图：了解脑电活动情况。
4.鉴别诊断
主要是结合病史、症状、体征和辅助检查作出病因诊断。
【治疗】
1.一般处理
持续吸氧，保证通气，维持呼吸，心电监护，开放静脉。
2.维持呼吸功能
首先保持气道通畅，如有外伤史应注意固定颈部。有呼吸困难时气管插管行机械通气。
3.维持循环功能
保持血流动力学稳定，维持血压以保证脑灌注压。
4.治疗颅内压增高
20%甘露醇每次0.5～1g/kg，每6～8小时1次；甘油果糖每次0.5～1g/kg，每12小时1次；地塞米松每天0.3～0.5mg/kg。
5.维持水、电解质、酸碱平衡
有颅高压脑水肿的昏迷患儿，每天进液量不宜过多，一般维持机体生理需要量每天800～1200ml/m 2，钾盐可按每天2～3mmol/kg补充，应定期测血钾、钠、氯，维持水电解质平衡。
6.对症治疗
降温、镇静止惊等。
7.病因治疗
应尽快明确病因，进行正确而及时的病因治疗。
8.留观指征
症状不缓解、病因不明，或因为各种原因暂时不能住院。
9.住院指征
气管插管机械通气、循环不稳定、有基础疾病。

（耿荣）

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