第三节 重症超声的不良反应及预防
床旁重症超声在急诊和ICU等部门的应用日益增加，越来越为人们所重视。重症超声已成为急性呼吸衰竭、休克、心脏骤停等急重症疾患病因的高效、快速、无创诊断工具之一，在重症患者救治过程中起到重要的作用。但是，重症超声检查过程中一些潜在风险和问题往往容易被人们忽视。
一、院内感染的传播
如何控制院内获得感染是目前重症患者治疗的重大挑战。在重症超声检查过程中，通过潜在被污染的超声探头传播细菌已引起了人们的关注。特别在急诊的环境下，超声探头可能被患者皮肤、伤口、血液等污染，超声探头一般容易受到金黄色葡萄球菌污染，已有学者报道了超声检查凝胶污染相关的院内金黄色葡萄球菌感染的暴发流行。在重症超声检查过程中导致的院内感染扩散已成为不可能回避的问题。
目前关于重症超声检查过程中，超声探头的消毒流程尚未达成统一的标准。重症超声检查多为体表接触，探头的清洁和消毒是必需的，但针对携带耐药菌的重症患者，如何进行超声探头消毒仍是一挑战。Frazee等提出了超声探头消毒三步法（干纸巾擦拭、盐水湿纸巾擦拭、含氨消毒液擦拭），其研究在实验模型中发现消毒三步法能有效地清除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），而单纯的干、湿纸巾擦拭清洁探头虽能减少探头上的细菌量，但不能起到完全清除细菌的效果。此外还应注意到超声机器其他部位的细菌定植的可能：键盘、操作面板（键盘）、操作者手持超声检查的把持部位等。研究表明超声机器首次清洁消毒7天后出现细菌定植时较常见，而目前临床医生检查者除了超声探头消毒外，容易忽视超声机器其他部位的消毒清洁。
此外，在应用超声导引的穿刺时，对于穿刺前的常规定位，一般消毒即可；但穿刺过程中如果需要超声动态导引，对消毒无菌的要求则更高，现在已出现一次无菌的保护套膜和无菌性检查凝胶，有利于实现超声探头在无菌环境下动态对血管穿刺导引。关于重症超声检查过程中探头清洁消毒的流程仍需进一步研究证实，和更多临床证据来建立统一标准。
院内获得感染的问题，我们还应注意，重症超声检查过程通过超声探头传播细菌而获得感染的风险还是很低的，重症超声导引静脉置管，可以减少中心静脉置管时穿刺的次数，缩短置管时间，某种程度上还可以减少导管相关感染，起到院内感染防控的作用。
此外，对于重症超声检查过程中食管超声检查和视神经检查应特别注意消毒和感染防护。食管超声属于人体体腔内检查，进入食管接触食管黏膜，对超声探头的消毒级别应该更高，不同于常规体表超声探头的消毒，其消毒要求等同于胃镜、纤维支气管镜的消毒，并且检查前注意评估有无乙型病毒性肝炎、人免疫缺陷病毒（HIV）的感染，做好相应防护。而对于测量视神经直径来判断脑水肿情况，多应用在昏迷患者，检查过程中应加强眼睛的保护，预防结膜和角膜操作相关的获得性感染。
二、操作者的职业损害
关于重症超声检查导致操作者的职业损害，目前相关报道甚少。理论上，重症超声检查由于环境和条件等多因素的限制，其对操作者体位和姿势的要求更为苛刻，但检查时间相对较短。目前在常规超声检查中对操作者的职业性肌骨损伤已广泛被人们认识，从事超声检查工作的操作者多存在颈椎病、肩周炎、腰肌劳损、椎间盘突出、脊柱侧弯等疾病。超声工作者职业性肌骨损伤在国外也甚为普遍，现已得到超声工作者、超声医学专业协会及政府劳动保护部门高度重视，并且提出了相应预防措施。2010年澳大利亚超声技师协会与澳大利亚超声医学会共同发布了关于降低超声工作者职业性肌骨损伤的联合指南，分别从工作环境、超声仪、检查床、超声工作者、雇主等多个方面提出比较完整的指导意见。这对重症超声检查的操作者值得参考，应注意自我保护，降低职业损害。结合并对照2010年澳大利亚超声技师协会与澳大利亚超声医学会发布的联合指南，重症超声检查者应加强职业防护，减少职业损害。
三、超声的检查环境
重症患者超声检查多在床旁进行，检查环境相对受限，根据不同检查需要并结合当时情况，将超声仪容易地移动到不同位置，重症超声机器的摆放相对灵活。操作者使用的支垫、耦合剂瓶架、备用超声探头和床上用品要放在就近位置，并易于取用。同时应配备洗手及超声探头清洗设施。
四、超声仪
根据检查需要选择不同型号和配置超声机器。目前出现便于会诊抢救用的迷你式-便携超声机器，大小等同于一般的宽屏手机。
五、检查的手法
检查时要时刻考虑到姿势。要避免弯曲、扭曲、过伸、提重、持续加压、手臂过度外展和不舒适的姿势。尽管不易做到，但交替采用坐位和站立扫描、改变扫描技术以及超声探头持握方式可能会有帮助。
六、职业防护
操作者如果遭受疼痛或不适，应该寻求专业医学指导。重复过量的超声检查工作引起的肌骨损伤，通常在一天工作结束后或晚间才变得明显。而这些损伤常常需要很长时间才表现出来，如果能够得到解决，也需要很长时间。如果已经有慢性损伤，发生急性损伤时，其严重程度可能较重。适当的运动可以减少受损的概率，并可降低损伤严重程度，如参加伸展、强体与健身运动课程；遵守控制感染规定，预防交叉感染；应适当增加休息次数以减少疲劳与损伤，不要连续进行困难的检查而不休息。
（何怀武）