患者男性，52岁，因“失眠、担心、乱语、疑人害1月余”于2008年1月7日首次入精神科病房。患者家属介绍病史。

现病史：患者于2007年11月中旬逐渐出现睡眠不好，难以入睡，胡思乱想，恐慌、紧张，整日坐卧不安，来回走动，不敢出门。莫名其妙担心，担心会下雨，担心家人安全，担心有人要害他，担心有人图谋他的钱财。有明显不安全感，认为有人在作法术害他，使其心神不宁，每晚做噩梦。有时晚上搞不清方向，称自己在军队，正在做某些事情，实际并非如此。曾于当地精神病专科医院住院3天，诊断为“精神分裂症”，治疗不详，睡眠质量稍好转，但睡醒后即大吵大闹，冲动打妻子。后又再次转到某省级医院精神科住院，查血生化、三大常规、头颅CT均未发现明显异常，初步诊断“幻觉妄想状态”。予奋乃静片、奥氮平片口服（具体剂量不详），并静滴氯丙嗪注射液（50mg/日）。但患者精神症状控制欠佳，住院期间几乎彻夜不眠，喊叫、踢门，称医院给他服用毒药，说有人追杀他。患者曾在输液治疗期间拔针外跑，外跑时眼神呆滞，动作僵硬，几秒钟之后便又手舞足蹈、行为紊乱。患者病后饮食差，睡眠差，二便正常。无畏寒、发热、抽搐现象。

既往身体健康，病前一直正常工作。

个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.2℃，脉搏115次/分，呼吸20次/分，血压130/98mmHg。患者入院时静脉滴注氯丙嗪注射液，呈嗜睡状态，压眶有反应，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射迟钝。心、肺、腹部检查未见异常。神经系统检查：脑神经检查不合作，颈无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：患者呈嗜睡状态，大声呼之能睁眼，接触差，回答简单，停止叫唤即又入睡，故无法洞悉其内心活动。

辅助检查：入院后当天急诊查血常规、血生化、床旁腹部B超、床旁心电图、胸片、脑电图均未见明显异常。

入院诊断：器质性精神障碍？精神分裂症？

诊疗过程：入院后立即停用氯丙嗪注射液静脉滴注，未使用其他抗精神病药物。密切观察患者意识、瞳孔、生命征变化，以及行为观察治疗。

次日患者表现为自言自语，主诉头痛头昏。精神状况检查：神清，接触欠合作，答非所问，注意力不集中，对住院经过不能完全回忆。有评论性幻听，说耳根不能清净，男男女女都在评论自己，坏话多，但这些人又不露面，所以看不见。有被害妄想，说即使在医院也不安全，有人借医生之手下毒害他，有人追杀他。情感不协调，仍紧张、害怕、担心。注意力不集中，有时东张西望。记忆力检查不合作。自知力缺乏，对自身状况无正确认识，认为自己没病，住院只不过避难而已。考虑精神症状明显，予口服奥氮平片2.5～5mg/日。

考虑患者起病年龄较晚，52岁起病，病程中可能存在定向及意识障碍，有头痛头昏主诉和类癫痫样发作过程。2008年1月9日头颅MRI增强检查示“松果体区见一类圆形长T ₁长T ₂囊性异常信号灶，边界清楚，直径约0.9cm，邻近脑实质未见水肿，静脉注入GD-DTPA后未见对比强化。脑灰白质对比正常，大脑半球、小脑及脑干内未见明显异常信号灶及异常强化灶，脑室未见扩张，脑沟、裂未见增宽，中线结构居中”。影像诊断：松果体区囊性占位，考虑松果体囊肿可能性大（图7）。

精神症状稳定后查韦氏记忆商数59，韦氏成人智力测验言语智商108、操作智商97、全量表智商103。邀请神经内科、神经外科会诊，最后诊断：器质性精神障碍；松果体占位。神经外科考虑患者有头痛伴精神症状，建议行手术治疗，但家属拒绝手术。后予小剂量奥氮平片（5mg/日）抗精神病对症治疗39天，以临床好转出院。出院时患者情绪稳定，紊乱行为明显改善，但仍有阵发性头痛。

随访：出院后口服奥氮平片5mg/日，仍有头痛、头晕，偶有恶心，精神症状有时出现。出院3个月后在外院手术切除病灶（具体不详），术后头痛、幻觉消失，对术前的精神症状不能完全回忆。术后病理诊断“松果体囊肿”。术后口服奥氮平片5mg/日，持续5个月后停药。随访5年生活如常，跟周围人友好相处，能带养孙子，还开了个养鸡场。

人类松果体位于丘脑的后上方、四叠体上方的凹陷内，呈圆锥形，通过一条细柄与第三脑室相连，形似松果，颜色灰红。16岁以后，松果体钙化，可作为X线诊断颅内占位病变的定位标志。

松果体为内分泌腺，是分泌褪黑激素（melatonin，mel）的主要器官。褪黑激素有镇静、催眠作用，被称为“生理性催眠剂”，是人体最主要的内源性睡眠诱导剂，也是人体生物钟的重要调节剂。研究显示褪黑激素可以降低睡眠潜伏期、增加总睡眠时间、明显地减少觉醒次数、提高睡眠质量。本患者以失眠及精神症状为首要临床症状，可能与松果体囊肿导致褪黑激素分泌发生改变有关，也可能与囊肿机械压迫上丘脑和中脑有关。

松果体囊肿的发生机制不完全明了，有以下几种观点：①是一种正常变异；②因某些原始细胞未分化为神经胶质，演变为囊肿；③是第三脑室顶部闭合不全留下的囊肿；④是松果体实质发生液化而形成囊肿；⑤是在胚胎发育中内衬于原始脑室系统的神经上皮发生折叠、内卷或外翻，形成了袋状囊腔。

松果体囊肿较少见，发病年龄没有特异性，大多数没有症状。但也有少数患者出现临床症状，称为症状性松果体囊肿。其临床症状有头痛、复视、恶心呕吐、视乳头水肿、癫痫发作、上丘脑综合征、共济失调及轻度偏瘫等。根据症状形成的可能机制，临床症状可分为二类。一类是由较大的囊肿压迫周围组织，如压迫中脑导水管上口和上丘脑，而引起的功能障碍。另一类可能与内分泌功能障碍有关，多表现精神行为异常，出现幻觉、兴奋、激越，并且有的存在自杀倾向，囊肿切除后精神症状明显减轻或消失。本患者囊肿切除后精神症状虽然完全消失，但很难判断精神症状是由囊肿压迫所致，还是囊肿影响内分泌功能所致，抑或两种原因共同作用导致了精神异常。

松果体囊肿的诊断依赖于其典型的影像学特征，MRI在确定囊性占位部位及性质方面优于CT。在治疗原则上，有症状的松果体囊肿应手术治疗，尤其是出现梗阻性脑积水和中脑顶盖受压的症状时，可考虑手术治疗。目前常用的手术方法有二种：对无脑积水者，直接开颅手术，多采用幕下小脑上和枕下经小脑幕入路；对有脑积水者，用神经内镜经脑室切除囊肿壁，打通与第三脑室后部的连接，必要时可同时行第三脑室底造瘘术。

本例患者首发症状以幻觉、妄想等精神病性症状为主，无明显呕吐、视乳头水肿等神经系统症状和体征，极易误诊为精神分裂症。在临床工作中，对年龄在40岁以上，首次发病的患者，尤其是可能存在定向障碍、意识障碍、类似癫痫发作或记忆改变等情况时，需特别警惕器质性精神障碍的可能。虽然本例患者在外院查头颅CT未发现异常，但这并不能完全排除脑部器质性病变的可能性。在确定囊性占位部位及性质方面，进一步行MRI检查可以很大程度上减少囊肿的误诊或漏诊。

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