第七节　腹壁疝

在前腹壁任何部位形成的疝，除了腹股沟疝、股疝和脐疝以外，均为腹壁疝。腹壁疝可以分为两类，自发的或获得性疝、外伤性的或切口疝。

一、自发性腹壁疝

自发性腹壁疝多数是发生在腹壁的正中，即腹白线上，少数也可以在腹壁的旁面发生。腹白线上绝大部分发生在脐的上部，故又称“上腹部疝”，这是因为上腹部的腹白线较宽（1.25～2.5cm）之故；而下腹部的中线疝是少见的。

旁面的腹壁疝，可以发生在半月线上、腹横线上或者在腹直肌鞘上的任何部分，其中以发生在半月线上的较为多见。

自发性腹壁疝也可以是多发性的，即同时在腹壁的不同位置出现。这些疝都是后天性的，常有多次妊娠、肥胖、腹水等腹内压增高现象为其诱因；有时腹壁的发育不全和肌肉的瘫痪萎缩，也是一个重要的因素。

白线疝是发生于腹壁中线（即白线）的腹壁疝，绝大多数发生于脐与剑突之间。腹部白线是由两侧腹直肌前、后鞘合并后融合而成的，融合处两侧鞘纤维交错成网状，较大的网眼即成白线上的薄弱点而容易导致疝的发生。直径大于0.5cm、有症状、较大的白线疝或难复、嵌顿、绞窄的白线疝患者应行手术治疗。

白线疝

在上腹部常见，故又称为上腹部疝，脐下罕见，其发病的原因有：① 腹白线从剑突延伸至耻骨联合，白线在脐上薄而宽，而脐下窄而厚，甚至脐下两侧腹直肌融合，难以分清白线；② 脐部致密的纤维环的影响，白线撕裂很难突破脐部。白线疝在人群中发病率为0.5%～3.0%，男性较女性多见，男女发病率约3∶1，以20～50岁多见，约20%患者有多处筋膜缺损存在，即多发性白线疝。 一般认为先天性白线疝罕见，主要见于婴幼儿，出生时即发病；成人白线疝的发生多是由于先天性因素加上后天腹内压增高因素引起。先天性白线疝的发生可能与腹壁白线融合不全有关，疝的发生部位与成人常见的白线疝发病部位基本相同。成人白线疝的发生除了也与腹壁的先天性发育不全有关外，主要与前腹壁腱膜受到过分牵拉有关。在剑突与脐之间的中点处为白线疝最常见发生的部位。

根据白线疝的发生过程，分为无疝囊型和有疝囊型。发生白线疝以后，最先是腹膜外脂肪从此间隙中突出。早期白线疝的内容物是脂肪组织，无疝囊，称为无疝囊型。随着病情的发展， 突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牵出形成疝囊，给内脏（主要是大网膜）创造了突出的条件，称为疝囊型。大部分白线疝（高达75%）可无症状，仅在腹部检查时发现白线处有皮下肿块， 在腹内压增加时肿块会向腹壁外突出明显，回纳后可在白线区触到有小洞（疝孔）存在而确诊。检查时用拇指和示指夹住肿块并向外牵拉常诱发疼痛，是白线疝的一种具有特征的临床表现。另外有约25%患者除具有上腹中线腹部包块外同时伴有各种上消化道症状，常于饱餐后站立时加重。典型疼痛为在用力时上腹痛，这是由于白线疝内容物对腹壁或内脏牵拉引起的反射性幽门痉挛症状。由于本病的发病率低，疝出的包块小，以致常被漏诊或误诊为消化道疾病（如胆道疾病、溃疡病、慢性胰腺炎等），也常常误诊为腹部肿物（如脂肪瘤、皮脂腺瘤、皮下纤维瘤等），误诊率可达30%～54%。应以一手指顺白线自剑突至脐进行仔细检查，并应做相关检查以排除是由腹内其他疾病引起的上述症状。白线疝的诊断，除了要详细地询问症状、仔细地查体外，还应该行腹部的影像学检查。一般可以选择超声检查即可，病情复杂时可以进一步行CT及MRI检查等。白线疝包块的内容物多为脂肪组织、大网膜、小肠， 三者在超声分别表现为中等回声、稍高回声、杂乱回声并可见肠形，所以超声对疝内容物的定性有很大帮助。此外，超声检查还具有价格低廉、方便、重复性好的特点，可作为诊断白线疝的首选检查方法，该检查可作为白线疝诊断的常规影像检查。 对于白线疝超声诊断不明确的患者，可行三维CT检查，不仅可以准确测量疝缺损的大小，而且可以直观显示疝的影像，还能发现遗漏隐匿的疝。

治疗方法分为非手术治疗和手术治疗。白线疝非手术治疗效果差，手术修补是永久性治愈白线疝的唯一手段。非手术治疗只能起到缓解症状或延缓疾病发展的作用，没有治愈的可能。主要适用于因合并其他严重疾病而暂时无法手术的患者。手术的方式目前基本可以分为传统开放单纯修补、开放无张力修补术式以及腹腔镜无张力修补术式。对于选择何种术式，临床上还要根据具体情况和多方面因素来决定。术后注意事项：① 术后白线疝部加压包扎并上戴腹带至少3 天，以减少腹压升高因素对伤口的影响；② 术后必须积极治疗控制引起腹压升高的一切因素，这对于预防术后复发是很重要的；③ 3～6个月内避免重体力活动；④ 戴腹带3～6个月。

半月线疝

是旁侧腹疝中最多见的。它可以发生在两侧半月线上的任何部位，但在脐平面以下者较为多见。疝突出的部位是在腹直肌的外缘与半月线的边缘之间。它是一种腹壁间疝，即疝囊多在腹外斜肌筋膜的下面和腹横筋膜的前面，因此它的形状多数是扁平的，不易在体检时发现。这种疝的疝囊前面也常有一团脂肪作先导，囊内可以不含任何内容物，也可以含有大网膜和肠曲。半月线疝虽然也大多数很小，但嵌顿或绞窄的机会相对地是较多的。

腹横线疝

是自发性侧腹疝中比较不常见的。所谓腹横线，是横贯在腹直肌中，连接于腹白线和半月线之间的纤维线，一条在脐平面，一条在剑突下，另一条在两者之间。疝可以从上述的任何一线中突出，因为它一般很小，所以不易诊断，与上腹部疝的鉴别尤难。

腹直肌鞘疝

更属少见，多由于腹直肌及其腱鞘破裂后引起，位置大都在脐平面以下。

以上几种腹疝临床上一般均属罕见。由于腹疝的体积通常比较小，症状也不突出，故诊断不易，常被误诊为小的腹壁脂肪瘤，海绵状血管瘤或神经纤维瘤，须待手术探查时才能明确真相。其合理的疗法为手术切除，但症状不明显的也可以继续观察，暂时不予治疗。

二、腹壁切口疝

【定义】

腹壁切口疝由于腹壁切口的腹膜、筋膜和（或）肌层缺损或薄弱，在体检中可触及或影像学检查中可发现切口下的腹壁肌肉筋膜缺损或薄弱，该处可伴有或不伴有脏器的突出，在腹内压力的作用下而形成的疝，是腹部手术后的常见并发症，发生率为2%～11%，占腹外疝的第3位。随着我国人口的老龄化和接受腹部手术高龄患者的增加，腹壁切口疝患者将会明显增多。腹壁切口疝是由于腹壁结构缺损，无自愈的可能，一旦发现需及时手术治疗，否则随病程的延长，可发展为巨大的切口疝，造成严重的后果。重建生理性腹腔，恢复腹壁的功能和维持腹壁完整性是切口疝修补术的主要目的。

【病因】

腹壁切口疝的病因复杂而多样，可包括来自患者自身和与手术操作相关两方面的因素。

1.患者的年龄、体重、营养状况等无法改变或不易改变的因素影响着腹壁切口的愈合，如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素等不利于手术创伤的恢复，其中包括切口的愈合。

2.手术时切口的缝合关闭操作不当是切口疝的原因之一。

3.术后出现切口的血肿、感染或皮下脂肪无菌性坏死、液化等也是切口疝的诱因。

4.术后的腹胀、腹内压增高，如慢性咳嗽和慢性阻塞性肺病（COPD）等可影响腹壁切口的愈合，是形成切口疝的因素之一。

【病理和病理生理】

1.局部皮肤改变

多见于巨大切口疝，根据疝囊底部的腹壁缺损（最大径）的大小分为：小切口疝<3cm；中切口疝3～5cm；大切口疝5～10cm；巨大切口疝>10cm。皮肤或瘢痕组织变薄及颜色改变。

2.疝边缘肌肉筋膜的变化

切口疝发生后，腹壁肌肉和筋膜向疝环的两侧收缩、移位，肌筋膜萎缩、出现脂肪变性及腱膜回缩，使缺损边缘变硬。特别是某些部位的切口疝，如剑突下、肋缘下和耻骨上，其缺损边缘的一部分仅为骨性或软骨组织。

3.切口疝的疝囊容积增大对全身的影响

腹壁的正常功能是由腹壁的4 对肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）与膈肌共同维持。胸腔和腹腔压力相互影响和协调，参与并调节呼吸和回心血量等重要的生理过程。当腹壁有缺损（切口疝）时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。若为小切口疝，腹壁的缺损可由其余的腹肌与膈肌代偿。但在胸、腹压力持续不断的作用下，随着病程的延续，切口疝（疝囊容积）逐渐增大。若未获有效的治疗与控制，最终可失代偿，腹腔内脏逐步移位出原来的位置进入疝囊。疝囊容积与腹腔容积之比也发生变化，可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁，这种状态称之为“巨大切口疝伴有腹壁功能不全（loss of abdominal domain）”。患者可伴有以下改变：① 呼吸和循环系统。由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部疝的向外突起使得膈肌下移，腹腔内脏向外移位，胸腔内压降低，肺活量减少，回心血量减少，心肺功能及储备功能均会进一步降低。② 腹腔脏器。主要是空腔脏器，肠道及膀胱尤为明显。内脏的疝出移位，腹腔压力降低，易使空腔脏器扩张，并影响其血液循环和自身的蠕动，加之腹肌功能受限，常引起排便困难和排尿困难。③ 脊柱形态改变。从整体来看，桶状的腹腔形态对维持脊柱的三维结构和稳定有一定的作用，前腹壁的肌肉对脊柱具有像前支架样的作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时，这种前支架作用受损，可导致或加重脊柱变形，巨大切口疝患者可出现姿态改变和脊柱疼痛。综上所述，若患者存在巨大切口疝伴有腹壁功能不全时，意味手术修补存在较大的风险。因此，需对患者进行充分的术前评估和细致的准备。

（1）依据腹壁缺损大小分类：① 小切口疝：疝环最大径<3cm ；② 中切口疝：疝环最大径3～5cm；③ 大切口疝：疝环最大径5～10cm；④ 巨大切口疝：疝环最大径>10cm ，或疝囊容积与腹腔容积的比值>0.15（不论其疝环最大径为多少）。

（2）依据疝缺损部位分类：① 中线切口疝：包括剑突下切口疝、脐上切口疝、脐下切口疝、耻骨上切口疝；② 侧腹壁切口疝：包括肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝。

【诊断】

典型的切口疝通过临床表现及查体征状便可明确诊断：根据腹部手术史，腹部切口部位可见可复性或不可复性包块。体征：腹部原切口处可见或可扪及隆起性肿块或缺损。

对于小而隐匿的切口疝可采用B 超、CT 或MRI 辅助检查。CT或MRI 除了可以清楚地显示腹壁缺损的位置、大小、疝内容物及其与腹内脏器的关系外，还可用于计算疝囊容积和腹腔容积、评价腹壁的强度与弹性，有助于临床治疗。

【治疗】

腹部手术切口疝不能自愈，而且随着病程和年龄的增加有逐渐增大的趋势。因此，除有禁忌证者外，对切口疝患者均需采取积极的治疗。

治疗原则

1.不宜手术或暂不宜手术的患者可采用腹带限制切口疝的增大和发展。

2.中等以上的切口疝应使用材料修补。

3.使用材料修补时应尽可能关闭肌筋膜缺损。

4.手术后要选择性地应用抗生素。

手术时机选择

1.对于无感染的初发切口疝和复发疝患者，建议在切口愈合后，经过一段时间的临床观察随访，再行修补手术。对有切口感染的患者，建议在感染彻底治愈、切口愈合后，经过一段时间观察（至少3 个月或更长时间）再行修补手术。

2.对曾使用补片材料修补并出现感染的复发性疝患者，应在感染治愈、切口愈合后，经过半年或更长时间观察再行修补。

3.在急诊手术时，应慎重使用补片材料，要考虑到术后感染的风险，对有污染的创面可选择可吸收的修补材料。

手术禁忌证

1.心肺功能不全或其他严重内外科疾病，不能耐受全麻手术；

2.巨大切口疝，内脏脱出内容物，体积过大（疝囊容积与腹腔容积之比>20%），不能还纳；

3.行腹部肿瘤手术后引起的腹壁切口疝，术后不足1年，未复查有无复发征象；

4.术中发现腹腔存在严重的肠粘连，建议不采用腹腔内补片修补法；

5.长期应用糖皮质激素史；有糖尿病，但空腹血糖控制在大于8mmol/L；免疫功能低下；建议不采用补片修补术。

手术方法

1.单纯缝合修补适用于小切口疝。宜采用不吸收缝线，连续缝合（缝线长度：切口长度为4∶1）为宜。但有证据表明，行单纯缝合修补手术5 年后的复发率较高。

2.加用补片的修补适用于腹壁缺损为中切口疝以上的患者。根据补片在腹壁重建时放置的层次，可以分为：

（1）腹壁肌肉前放置（onlay/overlay）。

（2）腹壁缺损间放置（inlay）。

（3）腹壁肌肉后（腹膜前间隙）放置（sublay）。

（4）腹腔内紧贴腹膜放置（IPOM/underlay），需要强调的是：采用这种修补时，补片材料应具有防止粘连特性，腹腔镜下行切口疝修补大多属这类方法。

3.腹壁减张扩容同时加用补片材料的修补即组织结构分离技术（component separation technique）用补片加强腹壁方法，适用于中线或近中线的腹壁大切口疝和巨大切口疝患者。

围术期处理

1.术前准备

积极处理腹部手术切口疝患者伴有的全身性疾病。严密监测呼吸功能，包括常规胸部X 线检查、肺功能及血气分析。对伴有呼吸功能不全的患者要进行充分的术前准备：肺部有感染者，术前应用抗生素治疗，感染控制后1 周再行手术。通过深呼吸进行胸廓及膈肌锻炼。吸烟者术前2 周戒烟。对于巨大切口疝，特别是疝囊容积与腹腔容积的比值>0.15 的巨大疝，为防止疝内物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS），术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。可在术前2～3 周始将疝内容还纳腹腔，加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容。经过以上准备措施实施2～3 周后，患者的肺功能及血气分析结果应有明显改善，再行手术治疗。

2.术前预防性抗生素的使用

预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率，特别是对于高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次复切口疝、使用大块生物材料修补和切口可能遭受消化道细菌污染的患者。

手术后处理

1.根据经验和细菌学监测指标调整术后抗生素的应用，持续时间应根据患者情况而定。

2.保证闭式引流的密闭和引流的通畅，引流管的去除需根据引流量及引流时间而定。

3.术后用腹带包扎腹部时间在3个月以上，确保切口的完全愈合。术后早期患者可在床上活动，2～3 天后可下床活动。但术后3～6 个月内禁止剧烈活动和重体力劳动。

【切口疝的手术方法】

（一）腹壁切口疝的修补术（Cattell修补术）

麻醉

以腰椎麻醉最为普遍，但全身麻醉也有很多人应用。局部麻醉一般并不相宜，因切口疝的周围瘢痕太多，除非病变范围很小，否则麻醉不易安全。

手术步骤（图2-51）

（1）在切口疝的部位作梭形切口，切口需包括上次手术遗下的全部瘢痕，巨大的疝尚需包括部分过多的皮肤。

在作皮肤切口时，必须注意疝囊时常就粘贴在极薄的皮肤下面，因此切开皮肤时必须小心，勿伤及疝内容物，否则又将因创口的污染而使手术失败。通常最好从切口的上缘部分到腹直肌或腹外斜肌的筋膜，然后再沿着筋膜面将疝囊表面的脂肪分解清楚。

（2）切开疝囊，分离并回纳疝内容物，并将囊颈在疝口处完全切断，这就可以将过多的囊体连同切开的梭形皮肤一并切除。

（3）将疝囊口周围的瘢痕组织完全切除，至正常组织的层次能剖分清楚，然后将各层组织像剖腹术一样分层缝合。缝合必须是完全没有张力的，而腹壁的组织也必须是正常的。

如腹壁缺口周围的组织不可能分清层次，则整个腹壁的全层也可以相互一起缝合。这除了用间断缝合外，如感到缝合时较为紧张者，尚可以应用所谓“滑车缝合法”（图1-23）。外圈的缝线距创缘约2.5cm，内圈距边缘约1cm；缝合时应该用手指伸到腹腔内，绝对避免针线刺透腹膜。这种滑车缝合可以每隔2～3cm缝一针，然后创口的皮肤再用一般的间断缝合法予以缝合。应用滑车缝合可以使本来紧张的创口不再紧张，大大有利于创口的愈合。如用滑车缝合法尚不能使创缘松弛，则根本不应再用单纯缝合修补法，而应立即考虑用筋膜移植法或合金网修补法。

疝囊口边缘的组织层次剖分不清者，除上述的应用滑车缝法总缝合外，还可以用Cattle。

（二）补片修补切口疝方法

虽然应用补片修补腹壁切口疝已有60多年历史，但被临床外科医生普遍接受才20余年。在欧美国家，目前这一技术已成为中大切口疝外科治疗的主要方法。

1.肌筋膜前置补片修补法（premyofacial positioning of prosthesis， Onlay法）

肌筋膜前置补片修补方法简单，补片易于放置固定， 如发生切口感染易于处理。对伴有腹腔感染的患者，使用后无术后严重并发症。缺点为术后手术区有一定的不适感， 特别是皮肤覆盖不满意的病例， 补片易从皮下露出。另外补片易被腹压推起， 导致复发。也易发生伤口浆液肿。这种修补方法适合于中线的中大切口疝， 而巨大切口疝、侧腹壁切口疝和皮下脂肪组织少者不宜采用。

修补方法有两种：

（1）加固法（reinforcement）：

1979年由Chevrel 首先报道的这一方法，亦称Chevrel手术。手术步骤：游离出疝环缘，疝囊尽可能不要打开，将疝环缘拉合到一起，缝合关闭缺损，如关闭缺损困难可在缺损周围的肌鞘前作广泛的游离，显露出两侧腹直肌前鞘，根据疝环大小，在疝环两侧腹直肌前鞘相应部位作一切口，然后游离切口的前鞘并将其向内侧反转，形成斗篷样覆盖物关闭缺损。也可采用腹壁组织结构分离技术（component separation technique，CST）关闭缺损，然后用合成补片或生物补片覆盖加固，补片应超过原缺损缘5cm以上。补片边缘用2-0 prolene线作连续缝合固定，再将补片中心与其下肌筋膜作两行缝合固定，针距间隔2cm。皮下放置1～2根乳胶引流管， 另戳孔引出。

（2）桥接法（bridging）：

对于腹壁缺损巨大的切口疝，无法使用Chevrel方法或CST关闭缺损行加固法修补时，可采用此种方法。手术步骤：解剖疝囊，游离出疝环缘，在疝囊的中点纵行打开，将其分为左右两叶，用2-0的可吸收线将疝囊的一叶固定到对侧疝环缘，而对侧的疝囊叶叠盖第一叶上，固定在对侧疝环缘。沿疝环缘向周边游离出肌筋膜面6～7cm，将合成补片（所用补片抗张力强度必须>32N/cm）覆盖在缺损上方，补片应超过缺损缘5cm以上。用1-0的prolene缝线将补片与疝环缘的肌筋膜以间断或连续缝合的方式固定，间断固定以针距2cm为佳，补片边缘固定同Chevrel方法。在两侧疝环缘外2cm处再作纵行间断缝合固定， 针距2cm。皮下放置1～2根乳胶引流管， 另戳孔引出。

2.肌后筋膜前置补片修补法（retromuscular prefascial placement，亦称Sublay修补法或Stoppa方法）

这种方法目前被认为是修补切口疝较为理想的方法。其优点为补片置于肌后，因肌肉组织血运丰富，利于组织长入补片中将其牢牢地固定，借助于腹内压作用使补片紧贴着肌肉的深面，从而产生一种“并置缝合” 效果，术后复发率低，适合各种大小切口疝和皮下脂肪组织少者。但该手术较费时，分离创面大，术后近期修补区疼痛稍重。

修补方法有两种：

（1）加固法（reinforcement）：

Rives在20世纪60年代首先报道此方法，后由Wantz和Stoppa作了改进， 现文献中多称为Stoppa修补法或Rives-Stoppa修补方法，此方法多用于中线切口疝。手术步骤：解剖疝囊，游离出疝环缘，如疝位于半环线上，应在疝环缘打开腹直肌鞘进入腹直肌后鞘前间隙， 在此间隙内进行游离达半月线处。如果疝位于半环线下，则在腹直肌后、腹膜前间隙进行游离达半月线处或更远处。关闭后鞘或腹膜，将聚丙烯或聚酯补片置于腹直肌后鞘或腹膜前间隙中，覆盖缺损处，补片与疝环缘重叠3cm以上，用3-0 prolene缝线或3-0可吸收缝线缝合固定补片边缘。固定线间距通常3～4cm为宜。 然后将腹直肌和前鞘在补片前缝合关闭，皮下放置1～2根乳胶引流管，另戳孔引出。

（2）桥接法（bridging）：

此方法多用于巨大的无法关闭腹直肌和前鞘的正中切口疝。手术步骤：游离疝囊和分离腹直肌后间隙同加固法，不关闭后鞘，但需关闭腹膜，如腹膜也无法关闭，如有大网膜， 则可用其作为脏器和补片间隔离层，如无大网膜可用，应放弃使用该方法。将合成补片（所用补片抗张力强度必须>32N/cm）置于腹直肌后鞘或腹膜前间隙中覆盖缺损，补片超出缺损缘5cm以上，补片边缘固定同加强法。不强行将前鞘拉合到一起缝合关闭，只将疝环缘肌腱膜与补片作间断缝合固定， 间距2～3cm。补片前放置1～2根乳胶引流管，另戳孔引出。

3.腹腔内置补片修补法（intraperitoneal onlay mesh，亦IPOM）

近年来，随着新型防粘连补片的发展和腹腔镜修补技术开展，该方法的使用逐渐增多。该技术的优点为容易放置补片， 不易形成血肿及浆液肿， 感染率低，另外根据Pacasl定律，当补片受到腹腔压的冲击力越大， 补片就会与腹壁贴复得越紧，不会发生补片与周边组织离合，而有效地防止复发。由于补片放于腹腔内， 补片的一个面直接与腹腔脏器接触，故要防止因补片而引起的粘连以及由此导致的一系列并发症，故需采用防粘连合成补片或生物补片。

修补方法有两种：

（1）加固法（reinforcement）：

此方法多用于中线切口疝。手术步骤：解剖疝囊，游离出疝环缘，围绕疝环缘向腹腔内游离出6～7cm范围，将粘连于腹壁的网膜及肠管游离开，选择大小合适的防粘连合成补片或生物补片覆盖缺损处，防粘连面朝向腹腔，补片与疝环缘重叠3cm以上，将补片边缘与腹壁用2-0的prolene线行全腹壁穿刺缝合固定，间距2～3cm。在补片前将缺损的肌筋膜缝合。皮下放置乳胶管引流，另戳孔引出。缝合皮下组织和皮肤。

（2）桥接法（bridging）：

此方法多用于巨大的无法关闭腹直肌和前鞘的正中切口疝。手术步骤：解剖疝囊，腹腔内游离，补片选择、放置及边缘固定同加固法。但补片应超出疝环缘5cm以上和补片抗张力强度必须>32N/cm，不需将疝环缘拉对到一起缝合关闭补片前缺损，而是将疝环缘在无张力的情况下与补片行间断缝合固定，间距2～3cm。皮下放置乳胶管引流，另戳孔引出。缝合皮下组织和皮肤。

（三）腹腔镜腹壁切口疝修补术

随着腹腔镜技术的发展，从20世纪90年代早期人们就开始了腹腔镜切口疝修补术的相关研究，随着设备和补片材料的更新，运用腹腔镜技术进行切口疝修补术，已经成为一种可实施的新技术。

手术步骤

（1）患者取仰卧位，全身麻醉。选择切口疝对侧的腋前线处腹壁行1.2～1.5cm切口，开放置入第一个穿刺套管12mm trocar）。充入CO2建立气腹，气腹压力12～14mmHg 1mmHg=0.133kPa）。伸入30°腹腔镜探查腹腔，初步观察腹腔内粘连程度，尤其是肠管与腹壁的粘连程度，对粘连重者则中转开腹，行开放腹腔内置入补片切口疝修补术。

（2）在第一穿刺口下方同侧，再行两个5mm穿刺套管，各套管间相距在6cm以上，以减少伸入器械互相之间的干扰。用超声刀或剪刀完成腹腔内粘连松解，完全回纳疝内容物后测量疝环的大小及确切位置，以确定使用补片的大小和放置的具体位置。根据切口疝直径的大小，选择不同尺寸的防粘连补片，补片比疝环边缘最少宽5cm以上。在补片的非防粘连面边缘对称缝合6～10针1-0 不可吸收roline缝线并打结，并在腹壁皮肤作好相应的标记。从rocar口将卷成条状的补片送入腹腔。腹腔镜下将补片铺平，补片的防粘连面对腹腔组织。在腹壁先设计的与补片预先缝合处相应的位置以尖刀刺出2mm小口后，用穿刺针分次扎入引出预置的缝线（每个点的两线需间隔1cm以上），解除气腹后，拉紧缝线使补片悬吊到腹壁上，将线结打在皮下筋膜的浅面，再次建立气腹后用腔内缝合器固定补片。腔内缝合器的固定钉间隔1～1.5cm，在补片边缘和疝环边缘同腹壁固定两圈并同时将悬吊缝线打结于皮下组织内。观察腹腔无活动性出血、清点手术器械无误后缝合各切口。通常不放置腹腔引流管，有时因腹腔粘连较重、游离后出现肠道浆肌层损伤而行缝合修补，为观察其术后情况需放置引流管。

（唐健雄）