第三节　女性乳房的美学

为了从审美角度重建出令人愉悦的乳房，外科医生必须掌握解剖标志以及正常、有魅力的乳房的解剖分布，并且知晓每次手术将如何影响愈合以及随着时间变化而发生的最终美学改变。每个患者的痊愈方式都独一无二，外科医生需要帮助患者了解乳房重建的局限性，从而舍弃不现实的期望。女性乳房不仅要看上去美好，而且要敏感自然，诸如柔软、温暖、平滑，在胸壁表面有一定的活动度，触碰后敏感性好的特征对于正常乳房，尤其是乳房中央及乳头乳晕区域非常重要。

一、乳房形态

理想的乳房形态特征是富有弹性的皮肤覆盖和支持，具有强有力的深筋膜附着，乳房体积位于正常范围。通过测量乳房几个关键的解剖标志，运用公式推算出乳房体积，我们对于600多位在复旦大学附属肿瘤医院接受手术治疗的乳腺癌和乳房良性疾病患者的乳房体积进行了测量，估算中国女性乳房体积中位数为578.71ml，四分位数间距为486.44～706.50ml。

我们的数据是用乳房外部测量计算出的乳房体积，包括了皮肤和皮下脂肪的厚度。乳房是柔和曲线和流动线条的美学复合体。乳房轻柔地自锁骨区向下垂于胸前，于乳头乳晕区向前凸起。在乳晕下方，乳房外形丰满凸度增加，然后乳房弧形下坠，在乳房下皱襞处形成轻微的凹陷后，与上腹部皮肤连接。乳房下皱褶起自胸骨中线附近，向下方轻度弯曲至乳房中线，再稍向上弯曲，在乳房外侧边缘和胸壁外侧接近腋前线处与乳房外侧线条连接。完美的胸部形态是“前凸后翘”型，乳房的凸度和臀部的凸度相平衡。锁骨至第2和第3肋区域的乳房相对平坦，略显丰满。在体型瘦的女性中，在腋前线附近有一道明显的乳房外侧缘线条，而在体型较胖时该线条消失，乳房外侧因为脂肪充填而变得丰满。

在第2和第3肋层面乳房开始凸起，然后向外下方自然下垂至第4、5肋处的乳头区。正面观乳房的外斜角度约45°。乳头位于乳房下皱襞水平的上方，而后者通常位于第6和第7肋间。随着女性年龄增大并经历正常生理变化，衰老、重力、乳房的体积和皮肤弹性下降，促使乳房的体表标记相对于下方的骨骼肌肉系统发生缓慢下移。下降的程度主要和乳房的体积和组织的弹性有关。

侧面来看，理想的乳房外形是乳腺实质位于乳房下皱襞的上方，乳晕上方略丰满，乳晕下方圆润隆起。这样的外形也反映了乳房具有良好的皮肤和筋膜支撑。

所有的乳房轮廓线都汇集于乳房的焦点处，即乳头乳晕区。决定乳头乳晕位置的参考点包括自胸骨切迹和至脐的正中线，锁骨中点和乳房中线，自乳房中线往锁骨中线点再指向髂前上棘。乳房正中线始于锁骨中点，越过乳头直至乳房下皱襞。乳头位于距离锁骨中点19～21cm的乳房中线上（图2-5）。乳头层面的水平线，即乳头经线（NM），进一步将乳房区分为上下两个象限。当人体直立时，大约2/3的乳腺体积在这条横行线的下方，1/3位于横行线的上方。

正常情况下，乳头10%～15%往内侧和上方轻度倾斜；乳头一般距离胸骨中线9～11cm，距离腋中线约13cm，根据我们对600多位患者的测量，乳头距胸骨中线的中位数是10.03cm。乳头和乳房下皱襞之间的距离约7～8cm，我们的测量结果，中位数是7.40cm（见图2-5），乳头位置一般和乳房形态、体积、成熟程度和下垂度有关。锁骨至乳房下皱褶垂直测量的长度为26～29cm，胸骨中线至外侧乳房边界线的宽度约18～22cm；乳房的底盘覆盖下方的肌肉筋膜层，宽度为11～14cm，我们600余位患者测量得到的乳房底盘宽度中位数是14.20cm；乳晕直径为31～44mm，乳头的直径为12～15mm，乳头的凸起高度范围7～11mm。许多患者有自己偏好的乳晕直径，这需要在术前规划时与患者沟通。

最近一项英国研究分析了100位在大众媒体上发表的模特的自然裸露的乳房，这些应该是公认的有魅力的乳房。文章明确了四项特征：乳房上极和下极的比例，乳头的角度，乳房上极的倾斜度和下极的凸度（图2-6）。可以用来分析的体表标志包括乳头经线（NM），区分乳房和胸壁的上方水平线（UPL），乳房下皱襞水平的下方平行线（LPL）。测量得到乳头经线和UPL的距离以及乳头经线与LPL的距离获得比值U∶L。通过测量乳头经线和水平线的角度得到乳头成角。乳房上极的弯曲斜度呈连续的凹凸形。对这些“富有吸引力”乳房的分析揭示乳房的下极总是比上极丰满。乳房经线的位置点平均将乳房区分为上极部分45%，下极部分55%，称为45∶55比例。在大多数乳房中，乳房的上极是直线型的（61%），或者是凹陷型的（33%）。乳头的角度自水平线向上呈20°角。在所有案例中，乳房下极呈现出紧致凸起形态。具有上述测量数据的乳房是吸引力的。偏离这些标准参数，乳房的吸引度下降，偏离越多，乳房的吸引力越差。在乳房重建和美容外科手术时，外科医师应该尽可能按照这些标准美学参数设计手术。

二、乳沟

乳沟是许多女性希望借助手术达到的美学目标，她们希望在低胸衣着或穿泳衣时可以显露出丰满的乳沟。然而这种类型的乳沟如果不借助人工装备一般不会自然的显现，即便是天生拥有丰满乳腺上极的女性也是如此，有丰满乳沟女性的大多数照片是通过胸罩或其他方式，人为地将乳房向上向内进行推挤后拍摄的。希望不借助外力而获得丰满乳沟的女性通常会对美容和重建外科手术的结果失望，除非她们已被告知这类乳沟是借助外力推挤内侧乳房腺体的结果。

三、对称性

对称是乳房审美的关键。理想情况下，乳房应该在大小、形态和下垂程度上具有可比性。尽管如此，在机体的成对器官出现一些不对称也是正常的，乳房大多也会表现为自然的不对称。事实上，很少有女性的乳房、乳头乳晕区或胸壁呈现绝对的对称性。例如，躯干的一侧通常会比另一侧宽大。在术前评估时或和患者讨论治疗计划时，需要记录、并向患者指明这些不对称。即使患者的乳房术后的某个时间点是对称的，随着术后愈合和年龄的变化，都将加剧任何存在的轻微不对称。

四、乳房下垂

对于成熟的乳房来说乳房有点下垂是正常而令人满意的。如果自侧面观察，乳头位置向下，乳房的实质都堆积在乳晕的下方，并下垂到乳房下皱襞的下方，这样的乳房下垂会让患者无法接受。乳房下垂的程度一般按Regnault分级。

Ⅰ度：轻度下垂—乳头下降至乳房下皱襞水平。

Ⅱ度：中度下垂—乳头下降至乳房下皱襞下方但仍高于乳房的最低轮廓线。

Ⅲ度：重度下垂—乳头位置低于乳房下皱襞到达乳房最低轮廓线水平。

假性下垂—乳头位置高于乳房下皱襞但乳房的下半部分松弛低于下皱襞。