病例12 左足深度烫伤肌腱外露
患者，男性，50岁。
主诉：左足烫伤后1月余。
病史：患者于2014年1月10日9时左右在家中不慎被开水致左足烫伤，当时局部发红，部分起水疱，伤后自行外用烫伤膏治疗，未引起重视，创面结黑痂未见愈合趋势，于2月7日来我院就诊，门诊以“左足烫伤3%Ⅳ度”收住院治疗。入院查体：创面位于左足，局部见皮革样黑色焦痂，部分痂下积脓恶臭，大部分焦痂与创底结合牢固，剪除足背部分痂皮后见静脉血管栓塞坏死、肌腱及部分肌肉无生机，左足活动功能受限。创周肿胀明显（图1-4-1）。入院辅助检查：WBC 30×109/L，RBC 3.0×1012/L，PLT 536×109/L，HGB 85g/L，肾功能基本正常，肝功能：TP 56.3g/L，ALB 17.3g/L，GLOB 30.9g/L，IB 1.9g/L，血糖：18.34mmol/L。
入院诊断：1.左足烫伤3%，Ⅳ度；2.2型糖尿病；3.贫血；4.低蛋白血症。
图1-4-1 入院时创面情况（2月7日）
治疗过程：
（1）综合治疗措施：①控制血糖：胰岛素泵持续泵入胰岛素，定时监测血糖，将血糖控制在良好范围；②抗感染治疗：首先根据临床经验应用头孢呋辛钠及甲硝唑，3天后创面培养结果：溶血葡萄球菌及表皮葡萄球菌，药敏结果：头孢呋辛钠、阿米卡星、庆大霉素等敏感，抗生素未调整；③改善微循环及营养神经：香丹及前列地尔改善微循环，甲钴胺营养神经；④营养支持治疗：间断输入白蛋白、血浆、悬浮红细胞，纠正贫血及低蛋白血症；⑤术前准备：病情告知及评估与患者及家属沟通，取得患者及家属的配合。
（2）创口处理：入院初步清创后以碘附纱布包扎处理，经换药逐步清除坏死焦痂及坏死组织，血糖控制后入院第5天（2月12日）行左足扩创术，用辊轴刀削除左足焦痂，足背见
长伸肌腱及趾长伸肌腱外露，间生态组织暂时予以保留，足
趾内侧缘趾背动脉坏死，趾骨外露，第二趾骨质暴露，骨质颜色灰暗，关节结构已破坏，暂予以保留待二期处理（图1-4-2）。足底达足底内侧筋膜及足底腱膜。术中见扩创后大部分创面基底新鲜，电凝及结扎止血后冲洗后，再次止血，抗生素纱布湿敷，在对侧大腿取薄中厚皮，将皮片植入足底创面后间断缝合，刃厚皮片覆盖足背。将负压引流护创材料修剪成适合创面形状后缝合固定，检查管道通畅性及密闭性完好，连接负压持续吸引。1周后换药，左足创面大部分皮片成活理想（图1-4-3），左足背及足跟处皮片成活不佳，清创后继续负压吸引治疗（图1-4-4）。1周后见肉芽生长良好，于2月27日再次行左足残余创面扩创植皮术，术中将第二趾截除。术后持续负压治疗，于术后第4天、7天换药，更换负压材料，术后第10天创面见皮片成活良好（图1-4-5），住院32天愈合出院。
图1-4-2 第1次术中创面（2月12日）
图1-4-3 第1次植皮术后残余创面，见肌腱外露
图1-4-4 负压吸引治疗
图1-4-5 第2次植皮术后10天
随访：术后半年随访，功能外观均良好（图1-4-6）。
图1-4-6 半年后随访
专家点评：
1.本病例患者有糖尿病不自知，烫伤后未经过正规治疗，是导致创面感染加深的主要原因。
2.肌腱外露通常需要皮瓣覆盖或筋膜组织瓣覆盖+植皮术，否则单纯植皮很难成活，合并糖尿病对创面修复更增加困难。
3.对于足背功能不很重要的肌腱，在做负压治疗前我们将其间断纵向剖开，让其基底部组织液通过肌腱间隙渗入，为植皮提供营养，配合负压吸引，能较快地形成肉芽组织，为植皮提供良好基础。
4.负压使用心得 ①对于较清洁的创面不置冲洗管，3天更换负压材料1次。②为防止个别患者对材料过敏及肉芽组织长入聚乙烯醇（PVA）海绵，在创面与负压海绵之间用一层凡士林纱布或抗生素纱布隔开，3天更换负压材料同时更换。③分泌物不多的创面均采取持续低负压（16～18kPa），更有利于肉芽生长。
（范声强 方华）