病例17 小儿大面积烫伤后感染创面
患儿，女，1岁10个月。
主诉：全身多处热液烫伤后9天入院。
病史：患儿缘于2013年11月3日21时左右在家中玩耍时不慎被热药液烫伤全身多处，伤后家人脱去患儿衣物，未予其他处置，伤后2小时赶往当地医院住院行抗感染、补液、输血、创面清创换药包扎等治疗，病情未见明显缓解，患儿家长为求进一步治疗，来我科急诊并收住院。
入院查体：左上肢、躯干及右下肢大片皮革样创面坏死组织痂皮覆盖，其下可见脓性分泌物积聚，异味明显（图1-4-58～图1-4-60）。入院即有明显高热，最高体温39.5℃，急查化验回报：WBC 17.2×109/L，RBC 5.44×1012/L，Hb 152g/L，Hct45.0%，Cr 19.1μmol/L，BUN 3.3mmol/L。
入院诊断：烫伤25%，深Ⅱ度7%、Ⅲ度18%，全身多处。
治疗过程：积极予创面清创换药，入院后第10天予手术剥痂（图1-4-61～图1-4-63）后行持续负压治疗（图1-4-64～图1-4-66）。经负压治疗12天后，患儿创面肉芽组织新鲜（图1-4-67、图1-4-68），予植皮覆盖（图1-4-69、图1-4-70），移植皮片以负压固定。术后8天后拆除负压见皮片成活好，创面封闭（图1-4-71～图1-4-73）。负压治疗期间，患儿病情平稳，精神、睡眠、饮食好，无明显发热等不适主诉。
图1-4-58 入院时创面：左上肢外侧、前躯干
图1-4-59 入院时创面：后躯干
图1-4-60 入院时创面：左上肢内侧及腋窝
图1-4-61 手术剥痂后创面：前侧
图1-4-62 手术剥痂后创面：背侧
图1-4-63 手术剥痂后创面：腋窝
图1-4-64 创面剥痂后给予持续负压治疗：前侧
图1-4-65 创面剥痂后给予持续负压治疗：背侧
图1-4-66 创面剥痂后给予持续负压治疗：腋窝
图1-4-67 持续负压治疗12天后拆除负压见创面肉芽组织新鲜，受皮条件良好：前侧
图1-4-68 持续负压治疗12天后拆除负压见创面肉芽组织新鲜，受皮条件良好：背侧
图1-4-69 创面移植自体皮片，移植皮片以负压固定：背侧
图1-4-70 创面移植自体皮片，移植皮片以负压固定：腋窝
图1-4-71 术后8天拆除负压见移植皮片成活良好：前侧
图1-4-72 术后8天拆除负压见移植皮片成活良好：外侧
图1-4-73 术后8天拆除负压见移植皮片成活良好：腋窝
专家点评：
患儿全身烫伤面积大，创面坏死组织溶脱，发热症状明显。创面清创后，创面行持续负压吸引，肉芽生长快速，创面转新鲜。创面条件适合后植皮，移植皮片负压固定，相比包扎固定效果好，简便易行。
负压使用心得：①清除坏死组织后立即行持续负压封闭引流，有利于改善全身症状，应注意创面彻底止血；②创面植皮用负压固定，应注意保持负压吸引的连续性，避免失去压力而造成皮片搓动；③负压吸引确实后，负压材料外可用多层纱布适度加压包扎，一方面起到固定作用，另一方面对于儿童避免多动造成贴膜磨损漏气；④腋周负压材料安装困难，管式及吸盘式可综合灵活应用，目的是保证压力确实。
（申传安 李东杰）