冠脉造影是一个相对简单、安全的侵入性检查，总体并发症的发生率＜2%。通过对每个操作细节的注意可以尽量减少操作带来的并发症；另外与疾病相关并发症有时不可避免，但是提前预估相关并发症发生的风险，给予相应的预防措施或者避免手术，可以提高医疗的安全水平。以下主要讨论并发症的机理以及相应的预防措施。

局部麻醉药过敏非常少见，其中高铁血红蛋白血症、哮喘样反应、血管减压反应、及麻药毒性反应均有报道，大多数报道都是与老药有关，比如说利多卡因，针对酰胺类药物报道很少。这些反应经常表现在皮肤或者迷走神经反应，通常与药品的添加剂有关（如防腐剂），所以对于继往有局麻药物过敏史的患者应该选用无添加剂的局麻药，比如丁哌卡因，使用之前也应做过敏试验。

造影剂通常也会有一些不良反应，主要表现为过敏样反应和化学毒性。造影剂引起的过敏样反应并非抗原抗体引起的过敏，而是通过刺激组织胺的释放引起了类似过敏的反应。造影剂的理化特性导致了更多的不良反应，早期使用的是离子型高渗透压造影剂，其渗透压是血浆的5.8倍（1690 mOsm/kg），曾经有报道一半以上患者出现不良反应，主要表现为：发热感、疼痛、胸部紧缩感、恶心、呕吐。大部分可以自愈，约30%患者出现低血压、心动过缓、肺淤血，需要给予对症处理。低渗非离子型造影剂（如欧乃派克）使这些过敏现象和不良反应明显减少了。对于高龄、心功能不全、左心室舒张压力增高的患者使用高渗造影剂时不良反应发生率增加6倍。目前等渗非离子型造影剂（如威视派克，290mOsm/kg）使过敏样反应的发生率降低到了0.7%，非离子型造影剂仍然保留了与离子型造影剂一样的抗凝、抗血小板的作用。

有两类人容易发生造影剂过敏反应，一类是曾经有造影剂过敏史的患者，另外一类是有特应症、哮喘或者服用β受体阻滞剂的患者。事实证明对含碘食物过敏与造影剂不存在交叉过敏。针对过敏反应高风险的预防方法是术前13小时、7小时、1小时给予糖皮质激素及术前1小时给予苯海拉明口服；出现过敏反应的应急措施是静脉注射氢化可的松200mg及50mg苯海拉明。即使术前进行了充分的准备，仍然有可能出现严重过敏反应，比如喉头水肿、循环受阻，此时应立即给予0.1%肾上腺素0.3～0.5ml皮下或静脉注射，每15分钟可重复一次，同时给予糖皮质激素、苯海拉明，并给予大量补液维持生命体征平稳。美国放射学院对造影剂过敏的处理方法见表4-3。

HIT是由免疫系统介导的严重并发症，一般发生在曾经有肝素或低分子肝素接触史的患者，即使是肝素盐水冲管也可能会发生。HIT可以在术中或术后发生，典型患者在接触肝素后5～15天发生。临床表现为寒战、血压下降，严重时出现动脉或静脉血栓，化验检查可以发现血小板明显减少（下降50%以上），肝素-血小板因子4抗体阳性可以确诊。其发生机理是人体对肝素-血小板因子4复合物产生抗体，并与之结合，从而引发一系列反应，激活血小板，释放促凝血物质、炎症因子，消耗大量血小板，产生血栓或者弥漫性血管内凝血。伴有血栓形成的HIT是非常危险的，出现血栓的患者有9%～11%可能需要截肢，死亡率为17%～30%。治疗策略：立即停止使用肝素，对于可疑血栓形成的患者使用直接凝血酶抑制剂，如比伐卢定、阿加曲班、重组水蛭素；可进行血浆置换，但血小板输注无效，甚至可能加重血栓形成。对于曾经有过HIT或高风险的患者如果需要导管检查应该使用比伐卢定代替肝素。

出血是最常见的并发症，包括穿刺点、穿刺路径相关血管出血及其他器官出血。其中穿刺点出血是最常见的，特别是股动脉穿刺，通常通过压迫止血可以处理。轻微的淤青或者血肿一般不需要特殊处理。如果出现较大的血肿或者逐渐增大的肿块应该做局部超声检查以鉴别血肿还是假性动脉瘤。血肿发生在股动脉穿刺点时，容易扩散而不会导致局部压力过高，相反如果发生在上肢，严重的血肿会导致皮肤或者肌肉张力过高而缺血坏死。发现血肿扩大应尽早处理，早期压迫止血可以减轻血肿。如果是假性动脉瘤或者动静脉瘘，有些可以在超声指导下通过压迫进行治疗，如果压迫不成功可以采用超声指导下瘤体内缓慢注入凝血酶结合加压包扎的方法，也可以采取外科手术的方法。与股动脉相比，桡动脉穿刺点并发症要少得多。另外超滑导丝经过的血管可能会误入细小分支导致出血，所以一定要在透视下送导丝，如发现导丝路径相关的血肿应及时处理以免扩大。其他部位出血包括口腔、鼻腔、皮肤黏膜、消化道以及颅内等影响全身的出血会导致一系列并发症，从而增加死亡风险。

造影剂导致的急性肾损伤是一种潜在的严重并发症。大约每13个经皮冠状动脉介入（PCI）患者就有一例发生急性肾损伤。急性肾损伤（AKI）定义为肌酐绝对值增高＞0.3mg/dl或者26.5µmol/L，或者相对增加25%～50%。PCI后导致急性肾损伤需要紧急透析称之为AKI-D。肌酐增高一般在接触造影剂后2～4天出现，最迟7天。造影剂导致的急性肾损伤也叫做造影剂肾病（CIN）。影响CIN的因素有已有肾功能不全、糖尿病、年龄、造影剂渗透压与用量等等。一项纳入7856人的研究表明，基础肌酐＜2.0mg/dl时，CIN发生率为2.5%，当肌酐＞3.0mg/dl时，发生率为30.6%。发生CIN的患者在长期随防中发生透析、再住院及死亡的风险增加。与PCI相关的急性肾损伤风险可以用NCDR急性肾损伤与透析风险评估。这一风险模型建立在947 012例患者的注册研究基础之上，见表4-4。通过正确的危险分层，可以尽量减少CIN的发生。

CIN的预防：研究表明造影剂的渗透压及离子成分与之有明显关系，Aspelin等研究发现与低渗非离子造影剂（欧乃派克）相比，使用等渗非离子造影剂（威视派克）可以降低CIN风险23%。但是造影剂的渗透压能否成为CIN的独立危险因素仍然存在争论，在CARE研究中没有发现在渗透压低于800mOsm/kg的造影剂之间发生CIN的明显差别，其降低CIN的发生可能与其他因素共同作用有关。造影剂用量是CIN最明显的危险因素，当患者存在基础肾功能不全时，造影剂用量＞125～140ml其CIN发生率增加5～10倍，减少造影剂计量是降低CIN的发生的有力方法。因此，大多数专家推荐造影剂最大剂量为3ml/kg。

预防CIN的基础仍然是补液扩容。自1994年以来，大量试验证明水化治疗可以减少CIN并持续获益。水化方案：术前12小时开始，以1ml/（kg·min）速度滴注生理盐水，总共维持24小时，即使血液滤过的患者也可获益。对于中-重度肾功能不全患者（基础肌酐＞3.0mg/dl）血滤与常规治疗相比降低透析18%，住院期间临床事件减少10%，一年死亡率降低30%，预防性透析治疗没有效果。在既往研究中预防CIN的其他方法比如口服乙酰半胱氨酸、碱化尿液、小剂量多巴胺等均无明确获益。

栓子的主要来源是气体、血栓、胆固醇结晶。最常见的是冠脉内气体栓塞，气体可以自行吸收，或者经导管注入肝素盐水，或者嘱患者用力咳嗽，促进气体进入远端，利于气栓缓解。气体栓塞主要与操作有关，通过严格的操作流程可以避免。血栓栓塞一般是冠脉内的血栓被器械带到导管内或者主动脉内造成其他部位的栓塞。胆固醇结晶往往来自于升主动脉的不稳定斑块，反复操作有可能导致斑块破裂，从而造成栓塞。栓塞可以表现为脑卒中、肾动脉栓塞、肢体末梢栓塞，如果栓塞接近体表可以看到皮肤淤青甚至缺血坏死。危险因素包括高龄、多次手术、多发的动脉硬化、术前C反应蛋白（CRP）增高。治疗主要是对症支持治疗。

穿刺部位相关的夹层多数发生在经股动脉的操作，当髂动脉严重迂曲或者本身存在狭窄时，容易在过J型头导丝或者鞘管时导致夹层。如果是局限的不影响血流的夹层一般可以自愈，如果夹层较大或者影响血流，应给予支架治疗，以免发生严重后果。

导管的操作也可能导致冠脉夹层或者主动脉窦部夹层，注意操作的技巧与力度可避免夹层的发生率。导管导致升主动脉夹层是非常罕见的，据报道其发生率为0.04%。一旦发生左主干夹层，如果能够用支架处理，尽早处理。有些患者左主干特别粗，无法用支架处理，或主动脉窦部夹层逐渐扩大的需积极外科治疗。

PCI患者发生冠脉穿孔的几率为0.3%～0.6%，使用超滑导丝、GPI、斑块旋切或旋磨会导致穿孔发生率增加。有些穿孔实际上局限于血管壁内，表现为造影剂滞留，可以先观察，有些也会转变为迟发的心包填塞，因此术后要监测几个小时，可以于几个小时后做床旁超声心动图检查。如果是明显的穿孔，可见造影剂从血管内不受限制的流出，此时瞬间可以造成心包填塞。急救措施包括：立即使用球囊在穿孔的近段充盈阻断血流10～15分钟，同时进行心包穿刺引流为进一步操作赢得时间。如果阻断血流无效或者引起严重的心肌缺血症状，应考虑置入覆膜支架。如果没有覆膜支架或者仍有造影剂漏出应急诊外科手术。据报道冠脉造影导致冠脉穿孔的几率为0.05%，PCI引起的穿孔为0.3%，而一旦发生穿孔，需要外科手术进行心包开窗、搭桥或者冠脉结扎的比例为24%～40%。

在使用高渗离子型造影剂时代经常发生，目前使用等渗非离子型造影剂这一并发症已经明显下降，有报道其发生率为3.5%，主要发生在穿刺及拔除鞘管时，由于疼痛、牵拉血管、紧张等因素诱发迷走神经张力增高所致。通过抗焦虑、充分的麻醉及补液可以减少或避免由此引起的心动过缓及低血压。出现迷走反射时，首先要做的处理是让患者用力咳嗽来增加心输出量升高血压，并快速补液，给予0.5～1.0mg阿托品静脉注射；还不缓解者给予0.3～0.5mg多巴胺静脉注射。如果出现持续的完全房室传导阻滞应该植入临时心脏起搏器。另外，心率慢、血压低也是冠脉穿孔、心包填塞的最初表现，这也是心包受到刺激以后引起迷走神经反射导致的。当患者存在完全右束支阻滞时，如果导管进入心室在室间隔刮擦到左束支可能会导致一过性的完全房室传导阻滞。术前一定要评估患者心电图，操作时尽量避免导管到达异常位置，可以减少由此引起的并发症。

主要是室性心动过速或室颤，一般是由于心肌受到导管刺激引起的，有一部分是导管堵塞了右心室的圆锥动脉而发生的。此时应立即后撤导管离开心室，使其恢复窦性心律。如果持续室速，应给予利多卡因或胺碘酮静脉注射，如果影响血流动力学或者出现室颤，应立即电复律。择期手术的患者出现快速心律失常的概率为0.1%，在PAMI研究中STEMI患者发生率为4.3%。