第四节　医疗服务连续性保障

医疗服务的连续性是指对患者从门诊到收住院诊疗、会诊、转科、转院、出院等各个环节都能够享受到持续不脱节的服务。这种服务可以通过明确负责该患者的医务人员、及时记录和追踪检查报告，建立完善的病历资料档案等来体现和完成。

一、JCI标准

ACC.3医院制定并实施相关流程来保证院内患者医疗服务连续性和医务人员之间的协调。

ACC.3.1在住院患者治疗的各个阶段，明确一名有资质的人员负责患者的医疗服务。

ACC.3.2当有转诊需求时，有关患者医疗服务的相关信息与患者一起同步转到相关诊疗科室。

二、测量要素

1.为使患者的治疗无缝隙化，医院不同部门应共同参与制定并实施相关程序，以保证医护及其他医务人员提供服务的连续性和协调性，至少包括急诊与入院、诊疗服务、手术与非手术治疗、门诊服务项目。

2.患者的医疗服务由有资质的医务人员承担，经授权的医务人员有权获取患者的病历信息。在患者的病历中应明确协调患者医疗服务的责任人，并保证患者的病历记录应及时更新。

3.使用诊疗计划、指南或其他此类工具来支持医疗服务连续性和协调性。

4.医疗服务的连贯性和协调性体现在患者服务的所有阶段。例如医院有从一个责任人到另一个责任人进行责任转交的流程，该流程需规定这些人员如何承担所转交的责任和如何记录他们的工作情况或负责内容。当患者需转科时，患者的病历或治疗信息小结应随患者转到院内的另一个科室或病房，该病历小结内容需包括入院原因、所发现的重要问题、所有作出的诊断、所有已实施的治疗及操作、所有用药和其他治疗以及患者转科时的病情等详细记录。

三、要素解读

患者医疗服务的连续性是JCI标准中涉及医疗行为范围最广、延续性最长的部分，因此它的特点就是多部门的协调和合作，包括医疗、护理、医技、后勤、信息、行政管理等部门。

对于患者医疗服务连续性和医务人员之间的协调，正常情况下，患者从入院到出院或转科期间，多个部门或科室以及不同的医务人员都可能会参与患者的治疗。在整个治疗过程中，医院应提供所需要的内部资源，甚至包括院外资源来满足患者的需求。当医务人员能够从患者当前及既往的医疗经历中获得所需要的信息来帮助作出医疗决策时，或当多人参与患者治疗决策且这些决策者对所提供的医疗服务达成一致时，服务的连续性才会增强。

为了使患者的治疗无缝化，医院要制定和实施相关流程，这些流程需要工具的支持，如指南、临床路径、诊疗计划、转诊单、检查表等。医院指定专门部门人员负责协调所有的患者服务（如科室之间）或可以负责协调个别患者的服务（如个案管理者）。这种协调工作需通过运用医院制定的转入/转出标准或制度来完成。

为保证患者在整个住院期间治疗的连续性，医院还应明确责任人负责患者的医疗服务，并在患者病历中反映。患者的病历不仅是体现患者医疗服务过程及病情演变的主要信息来源，也是沟通的重要工具。为了使这个信息有用且能保证患者医疗的连续性，所有为患者提供医疗服务的医务人员，当医疗需要时，都应能够获取该患者的医疗、护理及患者治疗的其他信息。患者在住院治疗过程中可能会从一个科室或病房转到另一个科室或病房。由于转科会导致医疗小组发生改变，为保证患者治疗的连续性，与患者有关的重要信息必须随患者而转移，并在转科时在病历中书写转科小结并转交给接收患者的治疗小组。此外，医院制度应规定当该责任人因休假、节假日及其他原因不在的时候，从该责任人到另一个责任人进行责任转交的流程。医院制度还需明确会诊医师、值班医师或其他负责的医师，并规定其承担的责任和记录的内容。

四、实践分享

医疗服务的连贯性和协调性体现在患者服务的所有阶段。为保证在患者住院期间从入院、诊断、治疗和出院的需求得到有效满足，医院制订了适应各科室的诊疗计划、指南、临床路径等来支持医疗服务连续性和协调性，并在患者病程中及时记录，以便医务人员之间对重要内容进行规范的沟通，同时也能显著改善患者医疗服务交接的效果。

医院内部患者医疗服务交接可在医务人员之间，如在医师与医师之间或医师与其他医务人员之间；交班时从一名医务人员到另一名医务人员；在同一所医院不同治疗级别的医疗单元之间，如患者由重症监护室转至普通病房或从急诊科转至手术室等；从病房转至检查科室或其他治疗部门，如放射科或理疗科。

鉴于大型综合性教学医院的特点，我院学科体系完整，临床专科门类齐全，为患者交接也带来一些新的探索点，涉及医师与医师、护士与护士、医护之间、临床科室之间、临床与非临床之间等，加之内容涉及多个方面，我们的做法是：

（一）医院顶层设计，统筹计划领导

医院对照相关要求标准ACC.3和标准GLD.10的要求以书面的形式制订各部门的服务计划，并将本部门提供的服务与其他部门提供的服务进行整合和协调。同时结合标准MOI.1的要求医院计划并设计信息管理流程以满足内部及外部的信息需求，以支持医务人员之间的有效沟通。

（二）各临床科室明确职责与责任

1.确定资质管理

制定主诊医师负责制，规定主诊医师和主管医师的认定和资质要求及职责。同时制定了医院专业技术人员资质认证管理办法以保证人员资质的真实性和准确性。

2.规范医疗文书书写

在既往病历书写要求的基础上，我们规定住院患者入院时均须附门诊电子病历或急救中心留观病历，出院时随住院病历一起装订入病案管理科保存。在患者入院8小时内须完成四大评估，包括心理、营养、康复、疼痛评估，并在首次病程记录及首次上级医师查房记录中描述；现病史最后一行必须填写患者用药清单；住院期间病历书写要求对所有患者每天记录病程，并根据患者病情变化及时体现再评估结果；术后首次病程记录要求在出手术室之前完成，这样就使参与患者服务的人员能及时获得这些信息，保证医疗服务的连续性，当然这其中也包含了对器官移植患者更严格的文书规范要求。

3.做好科室内部交接班

主要指科室内医师值班交接、更换主诊医师交接。医院制度明确规定交接班时主管医师下班前应将危重、当日实施手术及侵袭性操作的患者病情和处理事项记入交班本。值班医师对值班当日出现病情变化的患者及新入院患者病情和处理事项记入交班本，值班医师必须参加科室交班会，并将本班情况及危重患者进行重点汇报，交清尚待处理的工作。病房调整更换主管医师时，原主管医师应在病历中详细记录交班内容，包括目前诊断、诊疗经过、目前病情及下一步诊疗方案。接班医师需在下班前完成接班记录并进一步落实诊疗计划，并采用SBAR模式完成交班记录。

4.临床各科室之间交接无缝隙

转科时医护人员的沟通主要体现在书面交接和口头交接两种形式。我们的具体做法是，转科前会诊医师与主管医师进行充分沟通后同意转科，转科前主管医师要完成转出记录，开具转科医嘱。危重患者转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并向转入科室病区值班医护人员交接，保证治疗的延续性。尤其在手术科室，患者的术后治疗取决于手术操作中的处理和发现。因此，最重要的问题是将所有与患者情况相关的重要操作和结果记录在患者病历中，保证了下一个医疗服务提供者能够获得患者的相关信息，如ICU。此外，在危急值沟通交接也是重要的环节之一，具体参见IPSG.2部分（图2-9）。

5.临床与非临床之间，实现信息共享。

医院围绕以患者为中心，从软件上实现医护一体化，建立了医护一体化电子病历系统，数据可以方便调阅，保证了医疗连续性过程的信息共享，详见MOI“患者病历的连续性和完整性保证”部分。

在临床与非临床之间的沟通主要体现在一些医技部门，医院在电子病历中可以让医技部门查看患者相关资料，了解患者基本状况，以保持信息的畅通，从而保证患者安全。

五、实践讨论

作为大型综合性医院，各医疗部门亚专业分工精细化，如何在患者从门诊、急诊到住院整个治疗过程中保证连续性，我们有以下几点体会：

（一）梳理诊疗规范和要求

对照标准认真研读，将与“医疗服务连续性”相关的条目梳理整合，例如本内容交叉涉及到标准中的IPSG.2、ACC.2.3.1、AOP.1.1、AOP.2、COP.8.3、ASC.7.2、GLD.10、MOI.1；由医院管理部门统一部署进行规范的制定，例如医务部牵头，在全院范围内进一步规范临床路径的管理，科室依据国家卫生和计划生育委员会指南建立科室主干病种诊疗指南，并督导落实。

（二）落实监督负责制

医院制定了主诊医师负责制等，对于疑难复杂病历，建立多学科讨论制度，保证患者服务的连续性。同时主诊医师负责经管患者病历的完整性、可靠性和及时性，各项重要电子记录均需主诊医师签字认可。

（三）实现诊疗信息连续共享

为患者提供医疗服务的相关医务人员，当医疗需要时，能够获取该患者的病历信息。JCI准备前期，我们的急诊、门诊等部门的诊疗内容，住院主诊医师无法共享，通过医院统筹管理，后期我们将急诊、门诊病历作为入院住院病历的一部分并纳入病历质量控制，使得患者的诊治有了连续性的支持。

（四）多学科联合启动个案管理

为使疑难和复杂病例得到患者最佳诊断和治疗方案，最大限度地发挥多学科学术和专业优势，医院组织成立了各专业组首席专家组，采取多学科联合会诊的模式进行会诊达成共识形成会诊意见，制订最佳综合治疗方案；后由个案管理师建立完整的个案管理档案，进行患者的跟踪随访和健康指导（图2-10）。

六、案例分享

案例一

一住院患者因病情需要行高压氧治疗，我院采取了以下措施：

首先，主诊医师提出会诊，高压氧医师应诊后开具治疗单，根据治疗医嘱前往高压氧治疗。

其次，高压氧医师需进一步了解该患者病历资料，即可登录医院电子病历嘉禾系统查阅该患者病历资料，必要时直接与主诊医师再次沟通。

通过以上多渠道沟通方式，在临床患者去相关辅助科室作治疗时，双方均对该患者医疗信息的知晓掌握，减少了因沟通可能导致的疏漏，保证了患者安全。

案例二

一棘球蚴病患者因棘球蚴病复发至我院治疗，我院采取了以下措施：

首先，个案管理师在随访过程中了解患者存在住院需求，与肝胆包虫科医师联系并协调解决床位问题。

其次，住院完善相关检查，启动多学科联合会诊机制，多学科会诊平台可调取患者检验、影像、病理、病程等资料，来自不同学科的专家按照与包虫病专家达成的共识，结合其临床资料，确定患者进一步诊断和治疗计划，多学科会诊结果可由肝胆包虫科医师和护士调取电子病历获得，并指导医师的诊断及护士的护理工作，多学科会诊后个案管理师进行随访，了解多学科会诊是否解决患者问题。

再次，住院时、手术前后、出院前，医师、护士、社会工作者及个案管理小组共同讨论，评估患者需求，实施个性化的健康宣教，制订随访计划，于出院后每3个月对患者进行电话随访，为包虫病患者提供全程、连续、全面的医疗照护服务。

最后，患者可以定期参加我院每季度举办的形式多样的健康教育大课堂，强化包虫病健康教育内容，并可与其他病友互动。

其余个案管理疾病流程与此一致。（图2-11）。