第一章　总论

第一节　概论

一、基本概念

近年的流行病学报告指出，综合医院约有20%～40%患者的抑郁症状未被及时发现或诊断，其中尤以神经科患者伴抑郁症状为多。神经系统疾病伴发的抑郁症状或抑郁状态不同于精神科诊断的抑郁症，一般仅仅在综合医院出现，其发生率与危害性被严重低估和忽视。本指南旨在澄清神经系统疾病伴抑郁的基本概念，并对其适用范畴、诊治目标、疗程的特殊性以及必要性进行论述。本指南希望神经内科医生关注：治疗神经系统疾病伴发抑郁，主要目标在于对神经系统疾病本身损伤的缓解和修复，改善神经系统疾病预后，预防严重后果的发生。

我们日常所说的“抑郁”，是一种负性情绪，以情绪低落为主要表现。“抑郁”作为一过性的情绪反应，一般是指正常的生理过程，通常持续时间短，多数不需要医学处理。“抑郁”也可以是伴随躯体疾病出现的一种症状，虽然持续时间短，但是对躯体疾病可能有不良的影响。

“抑郁状态”是一组以显著抑郁心境为主要特征的综合征，并且往往表现有病理性的情绪、行为和躯体症状，持续时间较生理性的抑郁情绪略长，需要医学治疗，但这种抑郁并不一定达到或符合精神障碍的具体诊断标准。

“抑郁障碍”即精神医学中所指的“抑郁症”，是指由各种原因引起、以显著且持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍，持续时间一般超过两周，且对患者的社会功能有着显著的影响，需要积极的医学治疗［1］。

另外，还有一种情况在神经系统疾病中很常见，即“抑郁反应”或“情绪低落症状”。虽然在严重程度或病程上均轻微或短暂，但因可能加重神经系统疾病的症状，影响神经系统疾病的预后，甚至致死致残，故本指南重视这种情况并强调需要对其进行一定的干预。这种神经系统疾病伴发的抑郁反应，可称为轻度情绪紊乱（mild emotional def i cit or disturbance，MED）。

因此，从生理性的一过性抑郁情绪，到病理性的抑郁障碍，是一个连续的疾病谱（图1-1），也反映了抑郁这种负性情绪致病的一个过程。本指南针对神经系统疾病伴发的抑郁，因此其中所用的“抑郁”一词，主要指代的是神经系统疾病伴随的“抑郁症状”以及“抑郁状态”。

神经系统疾病伴发抑郁有以下两种情况：

（1）神经系统疾病伴抑郁：

即在明确诊断的神经系统疾病基础上，患者发生的抑郁症状为神经系统疾病的伴发症状。一般指患神经系统疾病之后出现抑郁，或抑郁的病因与神经系统疾病相关。在发病机制上，情感反应与所损害的脑内部位有关，如Rao等报道重度抑郁与额颞叶和基底神经节的脑损伤有重要关系［2］，常见于卒中伴发抑郁、多发性硬化伴发抑郁等。但也有一些情况下，抑郁发生在神经系统疾病诊断之前，或为疾病的早期症状，或为疾病的危险因素，如阿尔茨海默病伴发抑郁、帕金森病伴发抑郁等。

（2）神经系统症状的抑郁状态：

指患者出现的神经系统的症状可能是抑郁状态的一个躯体表现。在发病机制上，情感反应可能被躯体的症状所掩盖或者代替，如头昏伴抑郁，睡眠障碍伴抑郁，或原有的躯体疾病因情感反应而不符合疾病规律地出现加重、迁延，如慢性头痛伴抑郁等。在神经科的医疗工作中，这种情况更为常见，且更容易漏诊。

另外，不能忽略神经系统药物应用导致抑郁出现的可能，包括治疗帕金森病的多巴制剂、治疗偏头痛的氟桂利嗪以及老年人高血压患者应用的利血平制剂等。

二、神经系统疾病伴发抑郁的流行病学

2017年初，世界卫生组织（WHO）调查显示全球抑郁症患者已达3.22亿人，其中，中国的抑郁症患病率达到4.2%［3］。因此，抑郁已经成为危害人类健康的重要疾病之一。

迄今，对神经系统疾病相关抑郁的流行病学研究还很不全面。文献显示大多数研究为对某一种神经系统疾病与抑郁的共病研究，研究方法也多是对住院或门诊患者的队列研究，且各研究因样本量、样本来源、诊断标准和诊断方法等的不同，结果不尽相同。

神经系统各类疾病中，研究最多的疾病包括脑血管病伴抑郁、多发性硬化伴抑郁、帕金森病伴抑郁等。据这些研究报道，卒中后抑郁在卒中急性期（＜1个月），中期（1～6个月）和长期（＞6个月）的发生率分别为33%、33%和34%。在卒中后5年内的综合发生率为31%［4］。北京、上海等10家综合医院神经内科卒中、帕金森病和癫痫就诊患者中，抑郁症状的患病率为20%［5］。

尽管目前对神经系统疾病伴抑郁的流行病学报道并不一致，但绝大多数研究结果均提示抑郁在多种神经系统疾病中高发，并且对神经系统疾病的诊断、治疗、康复、预后等都具有显著的不良影响。

三、神经系统疾病伴抑郁全程干预的必要性

神经系统疾病伴抑郁造成的危害一直被严重低估。其恶劣影响不仅仅限于情绪本身，更表现为造成原发疾病的不良预后，因此我们强调神经系统疾病伴抑郁的全程评估、全程治疗。其必要性在于：①抑郁可诱发或加重神经系统原发疾病，使诊治更为困难，恶化疾病预后，增加疾病死亡率。抑郁可影响患者对疾病防治及康复的依从性，显著增加功能残疾、疾病复发和病死率，严重地影响患者的生命质量，甚至危及患者生命。如卒中后抑郁患者10年病死率是无抑郁卒中患者的3～4倍，同时还能增加患者的自杀风险。②抑郁可能掩盖实际症状，增加诊断难度，显著增加社会经济负担，浪费医疗资源。如慢性疼痛伴发抑郁，是导致患者辗转就医、无法解决疼痛的根源。而通过对抑郁症状的治疗，可极大缓解其原发疾病的不良结果，增加治疗效果，节约医疗资源，改善患者预后。③对抑郁的全程评估与全程干预，可预防神经系统疾病的复发，例如抗抑郁治疗对脑卒中二级预防具有重要的意义，可提高患者的康复依从性，增加患者的预防主动性，最终降低疾病的复发率。

因此，针对神经系统疾病伴发抑郁的治疗非常重要，治疗目标旨在通过对抑郁症状的干预，提高神经系统疾病本身的预后。从图1-1可以看出，本指南范畴所指的神经系统疾病伴发抑郁可能并不能达到精神科抑郁障碍的诊断标准，特别是在病程方面。以卒中后抑郁为例，卒中伴抑郁的发病率高，且增加致死致残率，目前已有大量研究显示了对卒中患者早期抗抑郁干预的优势：卒中早期抗抑郁治疗可改善卒中患者的预后，且在抑郁症状未出现时给予卒中患者抗抑郁治疗同样具有改善预后、降低致死致残率的作用［6］。在强调“关口前移”“第一时间早期康复”“时间就是大脑”的神经系统疾病中，早期干预影响康复的情绪因素，早期干预抑郁发生的高危人群，对改善神经系统疾病的预后显得尤其重要。本指南中，针对神经系统疾病伴发的抑郁症状并不一定在抑郁持续两周以上才开始干预，而是强调早期、全程干预，以达到中断损害，防止神经系统疾病恶化的目的。

因此，我们建议：针对神经系统疾病伴发抑郁的干预，应遵循“全程评估、全程干预”原则——即神经系统疾病发生时即提前预防应激反应；并在神经系统疾病全程评估抑郁症状，抑郁症状一旦出现就开始干预，以防止神经系统疾病的恶化；如抑郁达到抑郁障碍的疾病诊断标准时应正规足疗程治疗，以期在神经系统疾病各个环节全程干预抑郁的发生发展，阻断神经系统疾病的恶化或复发，降低神经系统疾病的致死致残率。我们的治疗目标不仅仅是改善情绪本身，更重要的是积极改善神经系统疾病的预后。

（编写：毕晓莹　审核：何金彩）