第二章　抗体介导的排斥反应

抗体介导的排斥反应（antibody-mediated rejection，AMR），亦称之为体液性排斥反应，是由于受者体内产生针对供肾的特异性抗体引起的组织损伤[1]。AMR导致的移植肾损伤是晚期移植肾失功的最主要原因，占全部失功原因的63%[2]。另外，在急性排斥中约5%～10%是以体液性免疫反应为主[3]。

第一节　危险因素

一、免疫性危险因素

1.急性排斥；

2.组织相容性错配；

3.先前致敏史；

4.对药物治疗的依从性；

5.免疫抑制药物使用不合理。

二、非免疫性危险因素

1.缺血损伤和移植物功能延迟恢复；

2.老年和扩大标准的尸体供者；

3.供者和受者肾脏大小不匹配；

4.CNI肾毒性；

5.高血压；

6.高脂血症；

7.缺血再灌注损伤；

8.CMV感染；

9.蛋白尿。

第二节　发病机制

AMR的发生机制仍未完全阐明，目前观点主要集中于B细胞和浆细胞活化产生供者特异性抗体（DSA），后者与内皮细胞上的人类白细胞抗原（HLA）或非HLA分子结合造成内皮细胞的损伤的机制[4]。

一、急性体液性排斥反应

1.急性体液性排斥反应主要通过4条不同途径损伤移植物血管内皮细胞：

（1）通过激活补体经典途径，形成膜攻击复合物；

（2）通过可溶性补体片段募集炎症细胞产生炎症反应；

（3）通过补体裂解片段与移植物内皮细胞表面受体作用激活吞噬细胞的吞噬作用；

（4）通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用。

2.继发于血管内皮损伤的体液性排斥机制包括：血小板的活化和血栓形成；移植物血管内皮细胞和成纤维细胞增生；细胞性和（或）体液性应答引起的免疫细胞浸润。

二、慢性体液性排斥反应

发病机制尚不完全清楚，目前的观点主要集中于：

1.由抗原依赖性或非抗原依赖性因素所导致的损伤，启动受者产生免疫应答；

2.T细胞及随后的巨噬细胞、B细胞等免疫效应细胞活化、增殖和分化；

3.不断产生效应分子，并作用于移植肾；

4.在这一调节和反应过程中，器官实质和血管发生纤维化。

另外，研究发现抗内皮细胞抗体亦参与体液性排斥反应发生[5]。

第三节　诊断标准

一、急性体液性排斥反应

发生于肾移植术后早期的急性体液性排斥反应，其诊断主要从临床表现、影像学检查和组织病理学的角度进行判断。在临床表现方面表现往往同前述TCMR，包括发热、畏寒，移植肾区肿胀、少尿，肌酐升高等；而移植肾超声则提示移植肾增大、血流减少、皮髓质分界模糊、血管阻力增加（RI＞0.9）。而肾穿刺病理检查则表现为肾小管周围毛细血管炎、C4d沉积在管周毛细血管壁、循环中存在DSA等。值得注意的是，C4d不再作为ABMR诊断的必要条件[6]。研究发现，C4d染色结合Th1细胞转录因子T-bet与 Th2转录因子 GATA3的比值（T-bet/GATA3）可以将AMR诊断敏感性由68.8%提高到93.8%[7]。

二、慢性体液性排斥反应

慢性体液性排斥反应的诊断主要从以下方面进行考虑：

1.病史

移植肾有缺血-再灌注损伤、DGF及术后早期多次急性排斥，CMV感染或有关危险因子。

2.临床表现

蛋白尿、高血压、尿量减少、血肌酐升高及肾功能减退。

3.辅助检查

①血肌酐逐渐升高和血红蛋白降低，尿蛋白阳性；②彩超显示移植肾体积进行性缩小、皮质变薄、肾结构消失，实质回声增强，阻力指数可正常。

4.病理检查

经皮移植肾穿刺活检，是目前公认的肾移植术后排斥反应诊断的“金标准”。肾组织学改变包括间质纤维化、肾小管萎缩、肾小球和血管损伤以及伴淋巴细胞、浆细胞和肥大细胞浸润[6]。

第四节　鉴别诊断

一、急性体液性排斥反应

早期发生AMR临床表现常不典型，需要与其他原因引起的移植肾肾功能损害的病因相鉴别。

1.TCMR

两者诊断主要靠肾穿刺活检来鉴别。急性AMR在形态学上主要表现为血小板聚集、血栓性微血管病（TMA）和中性粒细胞聚集，进而导致细胞坏死和急性移植肾功能不全[7]。而TCMR典型表现为肾间质内多形性单核细胞浸润和弥漫性水肿、出血。浸润细胞主要是T细胞。

2.移植肾急性肾小管坏死

本并发症的发生与供体器官摘取、灌注、保存等技术有关，一般在肾移植术后即可发生，可持续2周甚至更长时间。

3.CNI肾毒性

减量或停用药物后各项指标可下降，肾穿刺活检主要可见肾间质水肿，肾小管等大的空泡，细胞变性，肾小球及动脉无改变。

4.CM V感染

酷似急性排斥，进行胸片或CT、血液病毒方面检测和血培养等，有助于鉴别诊断。

5.外科因素

如淋巴囊肿、尿路梗阻、尿外渗、血管阻塞、肾动脉狭窄等。通过移植肾超声、CT等检查可以鉴别。

二、慢性体液性排斥反应

慢性排斥需与后期其他原因引起的肾脏丧失功能相鉴别。

1.尿路阻塞引起的肾功能减退、肾动脉狭窄，超声检查可以鉴别；

2.复发或新发生的肾小球肾病，肾穿刺活检可以明确。

第五节　治疗

我们的研究发现，体液性排斥发生的时间不同，其治疗效果不同，早期发生（术后6月内）的AMR治疗效果好，容易控制。为此我们提出了AMR分期治疗的观念。同时，对于抗内皮细胞抗体阳性的高危体液性排斥，应该使用利妥昔单抗、血浆置换等强力抗排斥治疗[8]。

一、急性体液性排斥反应

（一）基本原则

抑制和清除产生同种异型抗体的免疫细胞，在预防和治疗的过程中，抑制和清除B细胞以阻止和减少同种异型抗体的产生非常重要。

（二）药物治疗

1.免疫抑制剂的应用

几乎各种免疫抑制药物均有抑制或清除B细胞的作用，如CsA、Tac等。笔者前期研究指出，“他克莫司+吗替麦考酚酯”组合是早期发生的AMR简单、经济、有效的治疗方案[9]。

2.抗淋巴细胞抗体的应用

利妥昔单抗（rituximab）可以特异性靶向作用于B细胞表面CD20分子。近年来，越来越多证据表明，利妥昔单抗能明显延长发生了严重的、皮质类固醇抵抗的体液性排斥反应的移植肾功能[10]。标准剂量：375mg/m2，每周1次，共4次，静脉给药。

3.蛋白酶体抑制剂

硼替佐米（bonezomib），使用剂量 1.3mg/m2，第 1、4、8、11 日为 1 个循环；选用2个或2个以上的循环，清除抗体效果较为明显。

4.免疫球蛋白（IVIG）

治疗剂量为每日2g/kg，一般7日为一疗程。

（三）其他措施

1.血浆置换（plasm exchange，PE 或 plasmapheresis，PPH）

PE治疗体液性排斥反应成功率高的条件是：排斥反应以体液性因素为主；移植物活检病理以血管性损害为主；排斥反应早期免疫抗体尚未与受体结合沉积于血管产生损害时及早使用；配合适当的免疫抑制疗法。PE应每日或隔日1次，至少4次。配合静脉注射免疫球蛋白（IVIG）使用。PE结束时加服应服的免疫抑制剂。疗效以DSA将至控制水平以下和（或）血清肌酐与治疗前相比降低20%～30%为标准。

2.免疫吸附（immunoadsorption，IA）

适用于：高致敏受者（PRA＞30%）；肾移植术后的急性体液性排斥反应；肾移植术后的肺出血肾炎综合征；肾移植术后的溶血性尿毒综合征；肾移植术后局灶节段硬化性肾小球肾炎的早期复发。

二、慢性体液性排斥反应

（一）基本原则

1.目前尚未找到有效治疗措施；

2.以临床病因为依据，明确者针对原因治疗；

3.预防比治疗更有效。

（二）预防措施

1.术前HLA配型供肾，移植前常规肾活检；

2.减少缺血/再灌注损伤；

3.监测免疫抑制剂CsA/FK506药物浓度；

4.防治巨细胞病毒感染；

5.控制高血压、高血脂；

6.控制蛋白尿：

7.同种抗体监测。

（三）药物治疗

AMR治疗相关药物总结见表2-2-1。

1.以CD20为靶点的药物

利妥昔单抗（rituximab），除了作为抗排斥反应的治疗药物外，利妥昔单抗还被用于器官移植术后诱导治疗，预防AMR的发生。治疗同前[10]。

2.蛋白酶体抑制剂

硼替佐米是一种蛋白酶体抑制剂，能与26S蛋白酶体的催化部位结合，抑制其分解蛋白功能。部分研究认为，有早期诊断（术后6个月内）的AMR患者应用硼替佐米才能达到最佳效果，而对于晚期AMR患者应用硼替佐米效果不佳，可能是因为后者的骨髓中已有长期存活的浆细胞[11，12] 。

3.直接作用于补体蛋白C5药物

依库珠单抗（eculizumab），直接作用于补体蛋白C5的人源单克隆抗体，可以阻止补体终末复合物的活化，最终抑制膜攻击复合物C5b-9的形成，在难治性AMR治疗中已有短期成功的报道[13]。

4.重组人源化抗人白介素6（IL-6）受体单克隆抗体

IL-6为多能细胞因子，在刺激B细胞及浆细胞活化、抗体产生、Treg细胞诱导方面发挥重要的作用。托珠单抗（tocilizumab），作为重组人源化抗人白介素6（IL-6）受体单克隆抗体，可以阻止上述作用的发挥，起到治疗AMR的作用[14]。

（孙启全）

参考文献

1.Nankivell BJ，Alexander SI.Rejection of the kidney allograft.N Engl JMed，2010，363：1451-1462.

2.Einecke G，Sis B，Reeve J，Mengel M，et al.Antibody-mediated microcirculation injury is the major cause of late kidney transplant failure.Am J Transplant，2009，9：2520-2531.

3.朱有华，石炳毅.肾脏移植手册.北京：人民卫生出版社，2010.

4.Lamb KE，Lodhi S，Meier-Kriesche HU.Long-term renal allograft survival in the United States：a critical reappraisal.Am JTransplant.2011，11（3）：450-462.

5.Sun Q，Cheng Z，Cheng D，et al.De novo development of circulating anti-endothelial cell antibodies rather than pre-existing antibodies is associated with post-transplant allograft rejection.KidneyInt，2011，79：655-662.

6.Haas M，Sis B，Racusen LC，et al.Banff2013meeting report：inclusion of c4d-negative antibody-mediated rejection and antibody-associated arterial lesions.Am J Transplant，2014，14（2）：272-283.

7.Drachenberg CB，Papadimitriou JC.Endothelial injury in renal antibody-mediated allograft rejection：a schematic view based on pathogenesis.Transplantation，2013，95（9）：1073-1083.

8.Sun Q，Liu Z，Ji S，etal.Late and early C4d-positive acute rejection：different clinico-histopathological subentities in renal transplantation.Kidney Int，2006，70：377-383.

9.Sun Q，Liu Z，Yin G，et al.Tacrolimus combined with mycophenolate mofetil can effectively reverse C4d-positive steroidresistant acute rejection in Chinese renal allograft recipients.Nephrol Dial Transplant，2006，21：510-517.

10.黎磊石.中国肾移植手册（第二版）.香港：华夏科学出版社，2009.

11.Flechner SM，Fatica R，Askar M，et al.The role of proteasome inhibition with bortezomib in the treatment of antibodymediated rejection after kidney-only orkidney-combined organ transplantation.Transplantation，2010，90（12）：1486-1492.

12.Walsh RC，Brailey P，Girnita A，et al.Early and late acute antibody-mediated rejection differ immunologically and in response to proteasome inhibition.Transplantation，2011，91（11）：1218-1226.

13.Chehade H，Rotman S，Matter M，et al.Eculizumab to treat antibody-mediated rejection in a 7-year-old kidney transplant recipient.Pediatrics，2015，135：e551-e555.

14.Choi J，Aubert O，Vo A，et al.Assessment of Tocilizumab（Anti-Interleukin-6 Receptor Monoclonal）as a Potential Treatment for Chronic Antibody-Mediated Rejection and Transplant Glomerulopathy in HLA-Sensitized Renal Allograft Recipients.Am J Transplant，2017[Epubahead of print].