三级精选用药模式应用

疾病经过辨证，明确诊断，便应为其治疗立法，然后以法统方。但“古方今病，不相能也”。如果在前人已创立的方剂中，找不到较为适合病情的处方可用，就常由医生自己选药组方，即所谓自组方。在日常临证中，“三级精选用药模式”主要为自组方所用，其应用的过程一般可分为三步：第一步是参考历代医家成功的用药经验，预先将一病所用各类药物中的首选药、次选药和普选药设定出来。第二步是确定该病各种证型的自组方应由哪几类药物组成，这在中医先贤的著述中早有先例。如《洄溪医案·怔忡》：“淮安巨商程某，母患怔忡，日服参术峻补，病益甚，闻声即晕，持厚聘邀余。余以老母有恙，坚持不往，不得已，来就医诊视，见二女仆从背后抱持，二女仆遍体敲摩，呼太太无恐，吾侪俱在也，犹惊惕不已。余以消痰之药去其涎，以安神之药养其血，以重坠补精之药纳其气，稍得寝。半月余，惊恐全失，开船放炮，亦不为动，船挤喧嚷，欢然不厌。盖心为火脏，肾为水脏，肾气挟痰以冲心，水能克火，则心振荡不能自主，使各安其位，则不但不相克，而且相济，自然之理也。”现代学者王永福等著《中医处方门径与技巧》一书按云：“本案据怔忡、惊惕等症，断为肾虚而肾气挟痰冲心（心为火脏，肾为水脏，亦即水能克火之理），故以补精重坠之药益肾平冲，消痰之药去其邪，养血安神之药宁其心，由此三路药组成方剂。”本书首创的临证组方框架即为了这一程序而设。第三步是在自组方的每一类药物中选择具体的用药，此乃“三级精选用药模式”应用的关键所在。仅以治疗先兆流产一病自组方所用的“三级精选用药模式”为例：

临床应用

【临证组方框架】

血热型：

清热药+凉血药±养血药±滋补肾阴药±凉血止血药

脾虚型：

健脾益气药（升举药）+养血药±补益肾阳药±收敛止血药

肾虚型：

补益肾阳药+滋补肾阴药±健脾益气药±养血药±收敛止血药

外伤型：

健脾益气药+养血药±补益肾阳药±滋补肾阴药±收敛止血药

以上各证型：

胃腹胀满+行气药

注：

自组方中各类药物应用的意义并非是均等的，而是存在着主次轻重的关系。正如《用药心得十讲》一书所谓：“在组织药方时，方中的药物不是简单地、平均地拼集起来的，而是根据治法的要求和具体情况的需要各有侧重与主次轻重等区别。”临证组方框架用+号和±号予以显示之，即+号前后之药皆为方中的主用药物，其应用的数量或剂量可以加大；±号后之药则为非主用药物，其应用的数量或剂量应该减少。这也是应用“三级精选用药模式”组织自组方时一个值得注意的问题。

【辨证应用范例】

妊娠数月，胎动下坠，阴道下血，血色鲜红，身热面赤，心烦不安，手心烦热，口干咽燥，时有潮热，小便短黄，大便秘结，舌质红，舌苔黄而干，脉滑数。此为火热内盛，迫血妄行所致先兆流产血热证型。组方应主用清热药、凉血药，佐以养血药、滋补肾阴药，轻遣凉血止血药。

组方：

黄芩 9g，知母 9g，黄连 6g，栀子 6g，生地黄 12g，地骨皮 9g，玄参 9g，阿胶9g（烊化），熟地黄12g，桑寄生9g，苎麻根12g，黄芩炭9g，甘草6g。水煎服。

注：

本例先兆流产是因为火热内盛，入于血分，迫血妄行所致。热宜清之，血宜凉之，故其自组方的组成以清热药（首选黄芩；次选知母；普选黄连、栀子）和凉血药（首选生地黄；次选地骨皮；普选玄参）为主用药物。血中热盛，每易灼耗阴血，阴血亏虚对胎元不利，故方中同时佐用了养血（首选阿胶；次选熟地黄）、滋补肾阴（首选熟地黄；次选桑寄生）两种非主用药物。又由于在其临床表现中已见有下血之症，故凉血止血药（首选苎麻根；次选黄芩炭）亦应予以轻遣之，也属于非主用之药。